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Cáncer de Ovario: Tamizaje, Tratamiento y Seguimiento
El Tamizaje, Tratamiento y Seguimiento han reunido epidemiólogos; obstetras/ginecólogos; oncólogos ginecológicos, médicos y radioterapeutas; y el público para contestar las siguientes preguntas:
1. Cuál es el estado actual del tamizaje y prevención del cáncer de ovario?
2. Cuál es el manejo adecuado de un estadio temprano de cáncer de ovario?
3. Cuál es el programa de manejo del cáncer ovárico epitelial avanzado?
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4. Cuál es el seguimiento apropiado luego de una terapia primario?
5. Cuál es la dirección para futuras investigaciones?
El panel de consenso concluyo que no hay aún evidencia disponible de que las modalidades de tamizaje actual del CA 125 y la ecografía transvaginal pueden ser efectivamente usadas para reducir la mortalidad por cáncer de ovario ni que su uso llevará a una disminución más que en un incremento de la morbi mortalidad. Recomiendan que futuras investigaciones prospectivas se hagan para evaluar este tema tan importante. Mujeres con cáncer de ovario estadio IA grado 1 y muchos IB grado 1 no requiere terapia adjunta postoperativa. Muchos pacientes que quedan con un estadio I requieren quimioterapia. Sub grupos del estadio I deben ser totalmente definidos y determinar el tratamiento ideal. Mujeres con cáncer de ovario epitelial en estadios II, III y IV (aparte de los tumores de bajo potencial maligno) deben recibir quimioterapia postoperativa. Los médicos deben ser motivados para hacer un debate el tratamiento clínico con las mujeres, y las mujeres deben ser motivadas para participar. Todas las mujeres deben tener acceso a una información adecuada y completa en relación al cáncer de ovario. Además, no deben existir barreras para el acceso de las mujeres a especialistas calificados, a una terapia óptima y a protocolos.
Por qué el tamizaje efectivo es imposible?. No hay una manera fácil para evaluar un examen anormal. Todo lo que se puede hacer es decir que su examen de cáncer es positivo pero que puede estar equivocado por un factor de 99 a 1, y que quizás usted debe olvidarse de esto. O, usted puede repetírselo en varios meses y elegir los dos mejores de los tres resultados. O, si desea seguir, usted puede eventualmente tener que quitar los ovarios para probar que no hay cáncer. Es poco probable que un Pap anormal que puede ser evaluado fácilmente tantas veces como desee, no hay una manera fácil para evaluar un Ca - 125 o una ecografía anormales. No hay una organización profesional reconocida que haya evaluado este problema que recomiende un tamizaje. Puede ser posible que algún día pero no ahora. Aquellos con un síndrome de cáncer de ovario familiar donde el riesgo durante la vida de desarrollar un cáncer de ovario es alrededor del 50% se les aconseja hacerse exámenes físicos anuales y considerar una ecografía pélvica anual. Aquellos que han iniciado un programas de tamizaje para cáncer de ovario para mujeres con una historia familiar de cáncer de ovario no han reportado ningún beneficio sustancial. Aún si usted decide hacerse un Ca-125 y una ecografía pélvica regular, que tan frecuente debe hacerse?
Cada año no parece ser muy adecuado para el cáncer de ovario. Por cuanto tiempo se debe hacer? Por los siguientes 30 años?
Causa: desconocida
Riesgo:
- riesgo a lo largo de la vida de
desarrollar un cáncer de ovario es alrededor del 1.7%.
- si hay un familiar de primer grado
con cáncer de ovario hay un riesgo del 3-5%.
- Si hay 2 o más familiares con
cáncer de ovario hay un riesgo del 7%. Cánceres de ovario
familiar tienden a ocurrir a una temprana edad, antes de los
50 años, y tienden a ser cánceres epiteliales serosos
avanzados.
Factores de riesgo:
- Envejecimiento
- Nuliparidad
- Maternidad retrasada
- Opulencia
Quistes de Ovario
- hay agrandamiento del ovario que
parece estar lleno de líquido.
- Puede ser una burbuja llena de
fluido simple o que contienen estructuras internas
complejas.
- El término quístico se usa para
diferenciarlas de los agrandamientos sólidos.
- Quistes simples no tienen
estructuras internas y son menos preocupantes que aquellos
con estructuras complejas o componentes sólidos.
- Un sonograma o ecografía puede
determinar si el quiste es simple o complejo.
- Se encuentran frecuentemente. Cada
mujer que menstrua desarrolla un quiste de ovario con cada
ciclo. Algunas veces el ovario no ovula y el quiste
folicular persiste. Continuará creciendo y puede volverse
tan grande como una pelota. Eventualmente se romperá y la
mujer puede no darse cuenta de que ha ocurrido.
Puede un quiste ser un cáncer? Si:
- el sonograma muestra que parece ser
un quiste simple sin ninguna estructura interna.
- Es solo de un lado.
- Es de un diámetro menor de 4-5
pulgadas.
- Ocurre en una mujer que ovula o en
embarazos tempranos.
- No hay hallazgos asociados como
nódulos o fluidos en la pelvis.
- No hay síntomas mayores de
dolor.
Entonces espere.
Programe un reexamen a las 4 semanas. Si ha desaparecido o se está haciendo menor entonces fue un quiste funcional: ya sea un quiste folicular o un quiste del cuerpo lúteo. No hay que hacer nada más. Si persiste entonces el diagnóstico debe hacerse en cirugía.
Usted debe recordar que pacientes con píldoras anticonceptivas no deben desarrollar quistes funcionales. (La función de las pastillas es la de suprimir la ovulación, aunque algunas mujeres pueden ovular). Mujeres premenarquicas y postmenopáusicas no deben desarrollar quistes funcionales. Las mujeres de estos grupos con quistes así como aquellas con un quiste sólido o complejo deberán ser evaluadas quirúrgicamente. Está es la única manera de estar seguro si el quiste es o no cáncer.
Cáncer Uterino: Tamizaje, Tratamiento y seguimiento
Autor:
William M. Rich
Ultima Revisión: 21/02/2003
Tipos de cáncer uterino: Cada una de estás tres partes es de cáncer. Los cánceres del músculo liso se llaman leiomiosarcomas (o miosarcomas). Es también un tumor benigno del músculo liso llamado leiomioma. El nombre común de este tumor benigno es mioma o fibroide. El estroma endometrial da lugar a una variedad de cánceres clasificados como sarcomas. La capa glandular basal da lugar a los adenocarcinomas. 95%, de los cánceres uterinos son adenocarcinomas que surgen de la capa basal. El término cáncer uterino usualmente se refiere a estos adenocarcinomas.
Los adenocarcinomas están clasificados. Grado I significa bien diferenciado, que es, que son fácilmente identificados ya que se originan del tejido glandular y tienen estructuras glandulares fácilmente identificables. Grado III significa pobremente diferenciado con pérdida de las estructuras glandulares. Son cánceres sólidos. Grado II son intermedios en apariencia. Los cánceres grado I se espera que se comporten lo mejor y los cánceres grado III lo peor.
Hay cambios premalignos que ocurren en l capa basal del útero. Estos cambios son casi siempre debidos a una excesiva estimulación de las glándulas endometriales por n exceso de estrógeno o por una prolongada influencia de estrógenos. Pueden ocurrir en mujeres jóvenes que no ovulan regularmente así como en mujeres viejas que son obesas.
Estos cambios son llamados hiperplasias endometriales. Son diagnosticados por una biopsia de endometrio. No son cánceres pero frecuentemente son tratados con histerectomías. Pueden también ser tratados con una terapia de altas dosis de progesterona. Si ocurren en una mujer joven probablemente será también relativamente infértil debido a sus ovulaciones irregulares o infrecuentes. En estos casos, el tratamiento es con drogas que causan ovulación. Si usted ovula ya no va a tener una estimulación estrogénica sin oposición debido usted tiene ahora la fase de progesterona. Si usted queda en embarazo entonces esto reversará también la hiperplasia. Para la mayoría de las mujeres el mejor tratamiento será probablemente la histerectomía.
El adenocarcinoma seroso papilar y los adenocarcinomas de células claras son subtipos de adenocarcinomas de útero. Son una clase diferente debido a su incrementado potencial de diseminación a través del abdomen. En cuanto a esto se comportan como un cáncer de ovario. El diagnóstico y el estadio es el mismo que para el cáncer de endometrio. El mejor tratamiento está aún por ser demostrado. Hay una buena razón para considerar el tratar el abdomen entero, pero no hay una buena manera de hacerlo. La radiación abdominal total puede hacerse, pero puede tener muchos efectos secundarios. Está es una situación en la cual deben tenerse varias opiniones.
Factores de riesgo: Para el adenocarcinoma uterino la edad es el factor de riesgo más importante. Es un cáncer de mujeres post y peri menopausicas. Hay también una asociación bien reconocida con los estrógenos. El estrógeno es una hormona producida por el ovario. El ovario hace varias cosas bajo la función de la glándula pituitaria del cerebro. Primero, la pituitaria dirige al ovario para iniciar a madurar un huevo. Hace esto al enviarle al ovario una hormona pituitaria, la Hormona Folículo Estimulante (FSH). El ovario desarrolla un pequeño quiste o folículo de mas o menos media pulgada dentro del cual hay un huevo. Durante el proceso de maduración el ovario está produciendo estrógenos. Uno de los efectos de el estrógeno es el de estimular las glándulas endometriales para que crezcan y proliferen. Luego la pituitaria le dice al ovario que ovule lo cual significa que se rompa el folículo y se libere el huevo. La hormona pituitaria para esto es la Hormona Luteinizante (LH).
El huevo es liberado y flota hacia la trompa de Falopio. El remanente del folículo, bajo la influencia de la LH empieza a producir progesterona. La progesterona convierte la capa basal del útero para aceptar el embarazo. Si el embarazo no ocurre en ese ciclo entonces el ovario para de producir progesterona. Cuando los niveles de progesterona caen, el soporte de la capa basal del útero se pierde y se cae. Esto es el periodo menstrual. Luego, empieza todo de nuevo: estrógeno, ovulación, progesterona y menstruación.
Si una mujer tiene un problema que previene la ovulación entonces el ovario continuará produciendo estrógenos. Esto llevará a una estimulación prolongada de estrógenos sin oposición de las glándulas endometriales y esto incrementará el riesgo de cáncer de estas glándulas.
Mujeres post menopausicas que están tomando estrógenos tendrán también una estimulación de estrógenos sin oposición de las glándulas uterinas y tendrán con un incremento del riesgo de desarrollar un adenocarcinoma de útero. Esto es el por que una progestina como es la Provera se formula también. Mujeres post menopausicas que son obesas tienen un nivel de estrógenos incrementado debido a que el tejido adiposo convierte otros químicos corporales normales en estrógenos, por lo cual también tienen un riesgo incrementado. Mujeres que toman Tamoxifeno por un cáncer de mama están también con un riego incrementado debido a que el Tamoxifeno es un estrógeno. Este riesgo incrementado es alrededor de 5-12 veces el riesgo normal.
Condiciones que aumentan la influencia de la progesterona sobre el útero disminuyen el riesgo de un adenocarcinoma de endometrio. El embarazo es un periodo de niveles de progesterona incrementados, así que las mujeres que han estado en embarazo casi toda su vida tienen un riesgo disminuido. Píldoras de contracepción contienen tanto estrógenos como progestinas, pero el efecto neto es el de las progestinas. Una influencia prolongada a progestinas sobre el endometrio produce un adelgazamiento y atrofia de las glándulas el cuales el efecto opuesto de los estrógenos. Hay otros factores de riesgo menores pero la mayoría son mediados a través de una unión estrógeno progestina.
Síntomas de cáncer uterino: El síntoma más frecuente de cáncer de útero es el sangrado anormal. En una mujer post menopáusica cualquier sangrado se considera un cáncer de útero hasta que se demuestre lo contrario. La única manera de probar si hay o no n cáncer en el útero es removiendo algunas de las células basales de útero como con una biopsia. Esto puede ser generalmente realizado facilmente en el consultorio sin anestesia, o hacerse en un sitio de cirugía con anestesia. El procedimiento se llama D&C, dilatación del cerviz y curetaje de la capa basal de útero. Algunas veces un instrumento puede ser insertado a través del cerviz dentro del útero y la capa basal ser visualizada y biopsiada directamente. Esto se llama una histerscopia.
Cualquiera que sea el procedimiento, usted debe estar convencido que el sangrado no es debido a un cáncer dentro del útero. El examen del Pap no puede acceder al interior de el útero y por lo tanto no tiene valor. Un estudio de hormonas es inapropiado. Cualquier sangrado post menopáusico debe ser tomado seriamente y evaluado. Ocasionalmente un sonograma o ecografía que evalúe el grosor de la capa basal endometrial puede ser útil, especialmente en mujeres ancianas debilitadas en quienes no es fácil una biopsia y que tienen también un riesgo anestésico. Si la capa basal puede ser vista y mide menos de 5 mm, entonces es poco probable tener un cáncer. El problema con el reemplazo hormonal post menopáusico es el que frecuentemente causa algún sangrado irregular que puede requerir una biopsia. Si las hormonas se toman de una manera cíclica en la cual hay varios días al mes en que puede ocurrir un sangrado y si el sangrado es ligero y ocurre en aquellos días entonces no será necesario hacer la biopsia. Si ocurre en cualquier otro momento del ciclo entonces si habrá que hacer la biopsia. Si las hormonas se están tomando ambas o con un sistema continuo cada día y el sangrado ocurre entonces una biopsia debe ser realizada.
Tamizaje para cáncer uterino: No hay recomendaciones para el tamizaje de cáncer de útero. El único procedimiento de tamizaje es la biopsia de endometrio. Algunos han sugerido que mujeres que estén tomando únicamente reemplazo estrogénico, sin progesterona, debe hacérseles una biopsia anual. El examen del Pap es inadecuado para cánceres dentro del útero aunque ocasionalmente estos cánceres serán encontrados en un examen de Pap. Si el examen de Pap muestra células endometriales entonces esto es anormal y debe evaluarse con una biopsia endometrial.
Diagnóstico: Los cánceres de útero son diagnosticados por biopsia de endometrio, D&C, histeroscopia y algunas veces solo después de una histerectomía. El punto importante es que cualquier sangrado en la post menopausia debe ser considerado un cáncer de útero hasta que se demuestre lo contrario. Afortunadamente los cánceres de útero sangran temprano así que los síntomas son tempranos y si no se ignora el sangrado, el diagnóstico será temprano. Tres cuartos de todos los cánceres de útero son diagnosticados en un estadio temprano. De estos alrededor de tres cuartos son de grado favorable. Está es el porque el número de muertes por cáncer uterino son bajas aunque es el cáncer ginecológico más frecuentemente diagnosticado.
Clasificación del cáncer uterino: Los cánceres de útero se clasifican con una exploración quirúrgica con la extracción del útero, trompas y ovarios. Adicionalmente, se hace una revisión de la pelvis y de los ganglios linfáticos aórticos.
Estadios quirúrgicos del Cáncer de Utero
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Estadio I |
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Cáncer limitado a la capa basal de el útero |
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IA |
No hay invasión de la pared uterina |
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IB |
Invasión de menos de la mitad de la pared uterina |
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IC |
Invasión de más de la mitad de la pared uterina |
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Estadio II |
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Se extiende al cerviz |
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IIA |
Se extiende solo superficialmente sobre el endocervix |
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IIB |
Se extiende profundamente en el cerviz |
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Estadio III |
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El cáncer se ha diseminado por fuera de el útero |
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IIIA |
El cáncer involucra las trompas u ovarios |
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IIIB |
se disemina a la vagina |
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IIIC |
Se disemina a la pelvis o nódulos linfáticos aórticos |
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Estadio IV |
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Metástasis a distancia |
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IVA |
Está dentro de la vejiga o recto |
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IVB |
A través del abdomen o otros sitios distantes |
Adicionalmente, estos cánceres son también clasificados; Grado I, II, y III. Para determinar el estadio correcto el útero, trompas y ovarios deben ser removidos así como tomar muestras de los nódulos linfáticos aórticos y pélvicos. Un estadio temprano es asignado al excluir los estadios más avanzados. Algunos casos que están obviamente en un estadio avanzado por el examen físico no se beneficiarán de la cirugía y pueden ser tratados sin una clasificación operatoria.
Tratamiento: El tratamiento de los cánceres uterinos es usualmente una combinación de cirugía y radioterapia. Aquellos que están en un estadio temprano se operarán primero que todo para remover el útero, trompas y ovarios, para confirmar el estadio. Si solo hay una invasión limitada dentro de la pared del útero y el grado es favorable, ej. grado I o II, entonces la cirugía será suficiente y no será necesaria la radiación. Si es de un mayor estadio y grado entonces se recomendará la radiación pélvica. Algunos doctores prefieren dar radiación antes de la cirugía pero esta práctica se está haciendo menos prevalente. Estadios avanzados son tratados con radiación si es posible, o con quimioterapia. Afortunadamente, la progesterona, que tiene pocos efectos secundarios, es un buen quimioterapeútico. Otros tipos de quimioterapia tienen una efectividad limitada pero son generalmente usados y pueden dar una buena respuesta inicial.
La mayoría de las pacientes estarán en un estadio temprano cuando se haga el diagnóstico y habrá varias opciones de tratamiento. Generalmente serán mujeres mayores que tendrán otros problemas médicos. Sin embargo, se debe hacer un máximo esfuerzo para llevar estas pacientes a cirugía puesto que la tasa de curación cae un 20% si no se hace la histerectomía. Con ningún otro tipo de cáncer ginecológico el tratamiento es tan individualizado así como con el cáncer endometrial en estadio temprano.
Pronóstico: Puesto que la mayoría de las pacientes son diagnosticadas en estadios tempranos, la mayoría se curan. Sin embargo, estadio por estadio es un cáncer tan malo como cualquier otro. La mayoría de las recurrencias ocurrirán en los primeros 2 años. Si no ha ocurrido ninguna a los cinco años se considera curada la paciente.
Sobrevida a cinco años del Adenocarcinoma de Utero
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Stage I |
80% |
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Estadio II |
65% |
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Estadio III |
30% |
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Estadio IV |
10% |
El cáncer en estadio IA, grado I tiene 5 años de sobrevida en más del 95%. El pronóstico depende del subestadío y de el grado.
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