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Acerca de Osteoporosis
Autor:
J. S. Dexeus
gynaecologist
Ultima Revisión: 21/02/2003
La osteoporosis es una condición prevenible. Aunque es la responsable de mucha morbilidad e incluso de muerte, la osteoporosis primaria no es una enfermedad en el verdadero sentido de la palabra. Por esta razón, es realístico anticipar que en el siguiente siglo, miraremos la osteoporosis bajo un contexto histórico, así como son consideradas hoy en día el raquitismo y el déficit de vitamina D. El logro de está meta, sin embargo, dependerá de dos factores:
- Educando la comunidad acerca de la importancia de desarrollar el máximo de masa ósea antes de la menopausia,
- Introduciendo dentro del sistema de salud, maneras accesibles y reembolsables de identificar las mujeres de alto riesgo de osteoporosis.
Acompañando estas tareas se hará una prevención efectiva posible. La osteoporosis es una enfermedad esquelética caracterizada por una masa ósea baja y un deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, llevando a realzar la fragilidad ósea y un incremento consecuente en el riesgo de fracturas. Tres factores principales son los responsables de fragilidad ósea:
- Masa ósea reducida;
- Una reparación deteriorada del microdaño causado por el desgaste normal de el hueso, con disrupción en la continuidad de las placas de hueso reticular (trabecular);
- Caídas.
Debido a que una disrupción de la microanatomía ósea no puede ser detectada clínicamente, el diagnóstico y manejo de la osteoporosis está basado en primer lugar en el reconocimiento de la masa ósea reducida. En este contexto, es importante el hacer una distinción clara entre los siguientes:
- Osteopenia: Masa ósea reducida debido a una inadecuada síntesis osteoide; no tiene ninguna implicación de causalidad;
- Osteoporosis: Una enfermedad esquelética caracterizada por masa ósea baja y deterioro de la microarquitectura del hueso, llevando a un incremento en la fragilidad ósea y a un consecuente incremento en el riego de fracturas.
La osteopenia es un factor de riesgo; la osteoporosis es un desorden. La osteoporosis tiene una mayor incidencia en mujeres que en hombres, y ocurre primariamente luego de la menopausia. Es también más común en mujeres Caucásicas que en Negras.
La masa ósea se cree que es el 75 al 85% de la fuerza ósea. La meta primaria es el reconocer la masa ósea baja (osteopenia) temprana, con el objetivo de lograr un pico de masa ósea alto antes de la menopausia natural y la subsecuente pérdida ósea relacionada con los años. Actualmente, la tendencia es la de buscar y manejar la osteoporosis en la mujer mayor y en la post menopáusica. Sin embargo, el camino a la osteoporosis inicia con la primera menstruación, un punto que todas las mujeres - y sus médicos - deben estar enterados de los factores de riesgo.
Puesto que la osteopenia puede llevar a la osteoporosis en el periodo de la post menopausia, las siguientes maneras pueden ayudar a prevenir la osteoporosis post menopáusica:
- En la Pre menopausia: la mujer debe lograr el máximo de masa ósea (Prevención primaria);
- En la Peri menopausia: las mujeres deben hacerse una revisión de tamizaje para osteopenia;
- En la Post menopausia: las mujeres deben tener un seguimiento y contrarrestar la pérdida mineral ósea.
La osteoporosis es un fenómeno social ya que se da en alrededor de 15 a 20 millones de mujeres solo en los Estados Unidos. Adicionalmente, las fracturas relacionadas con osteoporosis por si solas agregan un coste muy alto al servicio de salud de las Estados Unidos. El coste de una fractura de columna y de otras zonas no se sabe. Los médicos tratan individuos; no hay un precio para las consecuencias a largo plazo psicológicas y físicas de una deformidad vertebral y de un dolor de espalda crónico experimentado por mujeres de otra manera sanas. Desde este punto de vista, la prevención puede volverse un instrumento útil de Política de Salud, también en términos de disminuir los costes.
Debido a los avances en la tecnología y en nuestros conocimientos de la patogénesis y el tratamiento de la osteoporosis, reconocemos que es nunca muy:
- Temprano para iniciar la prevención (la estructura de la microarquitectura del hueso no puede ser restaurada, a pesar de un incremento en la DMO);
- Tarde para tratar de establecer osteopenia y osteoporosis (artículos publicados recientemente parecen demostrar la efectividad de la TRH sobre la osteoporosis, también en la menopausia tardía y en establecer osteoporosis).
A pesar de argumentos de lo contrario, una revisión selectiva de mujeres peri menopáusicas asintomáticas para detectar una masa ósea baja es un recurso coste-efectividad para el cuidado de salud. De esta manera una nueva herramienta diagnóstica como es la densitometría ecográfica, es menos costosa y más fácil de usar que la densitometría de rayos x puede representar una nueva manera para el diagnóstico temprano de la pérdida ósea. Ciertamente, la prevención primaria de la osteoporosis en una edad temprana, se puede hacer más para incrementar la densidad ósea a través de:
- Un apropiado ejercicio físico;
- Buena nutrición (eligiendo alimentos con calcio);
- Un estilo de vida sano (evitando el tabaquismo, alcohol, vida sedentaria, etc...);
- El uso selectivo de terapia anti-resortiva (terapia hormonal, SERMs, fosfonatos, suplementos de calcio/Vit.D, etc ...).
Los ginecólogos y médicos de atención primaria, en particular, juegan un papel clave en la prevención de esta condición. Así, es de gran importancia el mejorar la prevención de esta patología en término de los costes del Servicio de Cuidado de Salud, y del cuidado de la salud de la mujer post menopáusica.
La actividad de remodelación ósea: el hueso es un tejido muy activo en el cual el recambio tiene lugar. La actividad de los ciclos de remodelación ósea varía de cada uno dependiendo de la edad y del estado reproductivo, como sigue:
Actividad Metabólica Ósea en Diferentes Edades
Niñez: La formación de hueso nuevo en el periostio excede la destrucción de hueso del endosito. Hay un incremento neto en el diámetro externo del hueso como resultado.
Adolescencia: La formación de hueso ocurre tanto en el periostio como en el endosito con un incremento en la masa ósea total.
Adulto Joven: Se incrementa la pérdida del hueso del endosito y empieza a exceder la aposición del hueso del periostio, indicando el inicio de una disminución de masa ósea relacionada con edad/menopausia, con un resultante estrechamiento de la cobertura intracortical. La cavidad medular se expande.
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osteoporosis treated with raloxifene: results from a 3-year
randomized clinical trial. Multiple Outcomes of Raloxifene
Evaluation (MORE) Investigators. JAMA 1999 Aug 18;282(7):637-45.
Osteoporosis
Autor:
J. S. Dexeus
gynaecologist
Ultima Revisión: 21/02/2003
Causas: la osteoporosis es probablemente el trastorno metabólico más comúnmente encontrado en los huesos. Se entiende como una reducción en la masa ósea (M.O.). Normalmente la M.O. cambia en relación a la edad, raza y sexo. La osteoporosis no debe confundirse con la osteopenia, que es una pérdida relacionada con la edad de cierta cantidad de hueso. Cualquiera que sea la edad, la densidad mineral ósea es el resultado de dos variables: la cantidad de hueso obtenido durante el crecimiento (masa ósea máxima) y el subsecuente ritmo de pérdida ósea.
La pérdida ósea en la mujer post menopáusica es debida a un disbalance entre la resorción, la cual está incrementada, y la formación ósea, la cual está reducida.
Consecuencias: Se caracteriza por el gran riesgo de sufrir fracturas cuando se realizan los movimientos diarios y los traumatismos mínimos.
Las fracturas más características son :
- Vertebral.
- Fémur proximal.
- Tercio distal del radio (Colles), costillas, húmero y pelvis.
Sin embargo, la osteoporosis post- menopáusica no es una enfermedad uniforme y es más prevalente en algunos países que en otros, y afecta unos grupos mas que a otros, dependiendo de los factores de riesgo y/o factores predeterminantes. El factor de riesgo más importante y decisivo en la patogenia de la osteoporosis post menopáusica concierne a los estrógenos.
Tratamiento: El tratamiento ideal previene o retarda la pérdida ósea progresiva relacionada con la edad y evita la aparición de fracturas.
El tratamiento esta basado en: 1. Medidas profilácticas y generales.
Estas medidas deben iniciarse lo más pronto posible, incluso en la adolescencia.
Una dieta correcta
- Calcio:
La ingesta de calcio en la niñez y en la adolescencia es uno de los factores más importantes, el cual determina tanto la cantidad de masa ósea como la susceptibilidad de fracturas en años posteriores. La porción diaria recomendada de calcio es alrededor de 1.000 mg/día para mujeres peri-menopáusicas y de 1.500 mg/día para mujeres post-menopáusicas.
Cuando el calcio se toma con alimentos su absorción es 20 a 25% mayor que cuando se toma con el estómago vacío. Es mejor dividir la dosis diaria elegida en cuatro dosis separadas. Es también recomendable el dar preferencia a la dosis de la noche antes de acostarse.
Una dieta normal sin productos lácteos contiene 300 mg de calcio, mientras que un vaso de leche contiene 240 mgs y 150 g de queso blando contiene 600 mg.
En adición a la leche y sus derivados, contienen calcio: brócoli, habas, sardinas, almendras, vegetales y nueces.
- Vitamina C:
Tiene una importancia similar para obtener suficiente cantidad de vitamina c y manganeso.
- Fluorados:
Las necesidades de agua con fluor es de 1 o 2 litros por semana. Esta agua normalmente contiene sodio, y es por lo tanto contraindicada en casos de presión arterial elevada.
- Carbohidratos, grasas y fosfatos:
Una alta ingesta de carbohidratos, grasas y fosfatos debe ser reducida.
- Café, bebidas gaseosas y proteínas:
Es también importante reducir la ingesta de café y bebidas .gaseosas, así como alimentos ricos en proteínas.
- Alcohol:
El alcohol debe ser prohibido si los triglicéridos están elevados.
Higiene: unas buenas practicas de higiene llevan a mejorar la calidad de vida, no solo por sus efectos sobre la osteoporosis sino también a través de sus beneficios sobre el mecanismo lipídico de carbohidratos y sus efectos sobre la obesidad y la presión arterial elevada.
- Tomar el sol:
Esto incrementa la síntesis de vitamina D, por lo tanto previniendo y tratando la osteoporosis. Sin embargo, debe tenerse en mente que una excesiva exposición al sol incrementa el riesgo de cáncer de piel.
- Dejar de fumar
El tabaquismo contribuye a la pérdida de masa ósea. Hay estudios que muestran que las fumadoras alcanzan la menopausia 1 o 2 años más temprano que las no fumadoras.
Ejercicio: la falta de actividad física incrementa la resorción y reduce la formación ósea. Muchos estudios han mostrado que los programas de ejercicios, que duran varios meses, incrementan la densidad mineral ósea en mujeres post menopáusicas.
El ejercicio debe ser siempre realizado de acuerdo a la edad de la paciente, y la la condición física en general.
La duración de actividades musculares como el pararse derecho puede ser más importante que la fuerza o el vigor con el cual tales actividades son llevadas a cabo.
Mujeres jóvenes así como mujeres peri y post menopáusicas sin riesgo de fracturas pueden realizar cualquier tipo de actividad física.
Para mujeres con un riesgo de fractura, se recomiendan las siguientes actividades:
- Caminar: a una alta velocidad más rápida que pasear (mínimo 30 min/día).
- Nadar: ejercita los músculos de la espalda y los miembros superiores e inferiores (cualquier estilo puede ser usado). El ejercicio en exceso debe ser evitado.
- Ciclismo: un fisioterapeuta debe dar algunas posturas preliminares. Estas incluyen la altura del sillín y la selección de la resistencia y la velocidad. El pulso debe ser también monitorizado para evitar el sobreesfuerzo. Ejercicios específicos para la espalda: estos músculos están directamente
Adheridos a las vértebras, lo cual significa que sus contracciones estimularán la formación ósea y reducen la resorción ósea. Estos ejercicios tienen que ser dinámicos y repetitivos.
- Ejercicios prohibidos. Ejercicio aeróbico, o cualquier ejercicio que involucre saltar, giros o flexiones de la espalda no serán permitidos para mujeres con un alto riesgo de fracturas. Algunas mujeres deben ser instruidas con una serie de reglas básicas, como son:
- Evitar cualquier movimiento brusco.
- No levantar grandes pesos
- Se les enseñará como:
- Agacharse correctamente
- Como levantarse de la cama.
- Sentarse.
- Evitar caídas.
Algunos estudios han demostrado que mujeres que hacen ejercicio reducen el número de sofocos, mejoran su estado mental, evitan el sobrepeso, reduce sus niveles de colesterol y por lo tanto mejora el funcionamiento de sus órganos (circulación, hígado, etc.). Es ahora bien conocido que el ejercicio induce un estado de bienestar y que puede producir una reducción en los síntomas de depresión, ansiedad e insomnio.
2. Tratamiento farmacológico
El tratamiento ideal para evitar cualquier pérdida de masa ósea y para recuperar cualquier pérdida, debe ser aquel que inhiba ....y que al mismo tiempo, estimule la formación ósea.
Tratamiento hormonal sustitutivo (ver capítulo separado)
Tratamiento hormonal no sustitutivo:
- Calcitonina: Está es una hormona secretada por la tiroides. La calcitonina es útil para disminuir la pérdida de masa ósea en el periodo de la post menopausia y por lo tanto previniendo fracturas.
- Disfosfonatos y bifosfonatos: Inhiben la resorción y la mineralización ósea.
- Paratohormona (PTH): La PTH estimula la proliferación de células óseas en cultivos de tejido. Puede incrementar la D.O. en pequeñas dosis.
- Fluorados: Los fluorados tienen un efecto estimulante directo sobre los osteoblastos y a través de la acción mitogénica, sobre las células precursoras. El calcio debe ser dado a una dosis de 1 g/día, aunque no debe ser tomado simultáneamente con el fluorado.
- Anabolizantes: Anabolizante esteroideos son los andrógenos, que han sido modificados para minimizar sus efectos androgénicos. Los anabolizantes actúan como formadores positivos de hueso en el tratamiento de la osteoporosis post menopáusica. Consideramos que, prácticamente hablando, no hay actualmente indicaciones para los anabolizantes, si tenemos en cuenta sus potenciales riesgos y el hecho de que no tienen ninguna ventaja sobre las otras drogas.
- Tiazidas: Estos diuréticos, que actúan al reducir el índice de excreción urinaria de calcio, pero el efecto es temporal y solo dura pocos meses. Puede ser posible el considerar las tiazidas como una buena alternativa para mujeres que necesitan diuréticos.
DESEARÍA SABER MÁS ACERCA DE LOS SIGUIENTES TEMAS?
3. Factores de riesgo
Factores de riesgo de osteoporosis
1. Sexo femenino.
2. Raza Caucásica o Asiática.
3. Historia familiar de osteoporosis.
4. Piel blanca.
5. Estructura ósea pequeña.
6. Ingesta reducida de calcio.
7. Menopausia temprana o castración quirúrgica.
8. Episodios de amenorrea prolongados (principalmente durante el crecimiento, anorexia nerviosa).
9. Vida sedentaria.
10. Nuliparidad.
11. Alta ingesta de sodio.
12. Tabaquismo.
13. Alta ingesta de cafeína.
14. Alta ingesta de proteínas.
15. Factores que causan pérdida ósea (esteroides, hipertiroidismo).
De: "Osteoporosis: una guía para prevención y tratamiento", páginas 27-28. John F. Aloia (Ed.), Leisure Press, Champaign, Illinois (1989).
4. Hueso y alcohol
El alcohol reduce la masa ósea al interferir con el metabolismo calcio-fósforo y produce una hipersecreción de corticoides, una mala absorción y acidosis metabólica, así como alteraciones del metabolismo hepático de la vitamina D3.
5. Sol y vitamina D
Esto incrementa la síntesis de vitamina D, así previniendo y tratando la osteoporosis.
15 minutos de exposición al sol se necesitan para que se sature la reacción para así que la luz ultravioleta trasforme la 7-dehidro colesterol en vitamina D.
Sin embargo, la radiación necesaria para producir una cantidad específica de vitamina D es de al menos 3 veces mayor en las personas mayores que en los adultos jóvenes. Esto es debido a que hay una reducción en la capacidad de la piel para sintetizar vitamina D.
Debe tenerse en mente que una exposición excesiva al sol incrementa el riesgo de cáncer de piel.
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