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BREAST CANCER - QUALITY OF LIFE & SEXUAL ISSUES
Sus preguntas sobre Cáncer de mama y:
- Identidad sexual femenina
- Función sexual femenina
- Libido
- Excitación sexual
- Orgasmo
- Satisfacción
- Relación sexual
- Retos en sobrevivientes de cáncer
Palabras claves:
Cáncer de mama; identidad sexual femenina; función sexual femenina; relaciones sexuales; factores biológicos; edad; linfedema; efectos secundarios de cirugía; radio o quimioterapia; problemas relacionados con el embarazo; infertilidad; menopausia iatrogénica
La siguiente información está enfocada sobre factores biológicos que pueden afectar la sexualidad femenina luego del diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama. Estos factores son desafortunadamente considerados menores con respecto a los psico-sociales.
Cuáles son las consecuencias del cáncer de mama sobre la feminidad?
La identidad sexual femenina, la función sexual y las relaciones sexuales
pueden ser dramáticamente afectadas, física y emocionalmente, por los muchos cambios y desafíos que la mujer tiene que enfrentar cuando el diagnóstico y tratamiento de un cáncer de mama (D&TCM) irrumpe su vida y la de sus familiares.
IDENTIDAD SEXUAL FEMENINA
Cuales factores contribuyen con la identidad sexual femenina?
- Feminidad
- Maternidad
- Erotismo
- Papel social
Todos estos factores pueden afectarse en grado variable con el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama
La feminidad puede sufrir un insulto mayor debido a varias razones biológicas:
- 1. La mama es un signo prominente tanto social como personal de feminidad.
Qué efecto tiene la cirugía sobre la imagen corporal?
La imagen corporal es el parámetro más afectado por el tipo de cirugía realizado. El impacto a corto plazo depende del tipo de la cirugía realizada: lumpectomía versus mastectomía, con una reconstrucción inmediata o retardada y su resultado cosmético y la necesidad o no de radio o quimioterapia adjunta. Sin embargo, los tratamientos más conservadores no parecen modificar significativamente la calidad de vida (CDV) ni la sexualidad femenina a largo plazo.
-
2.Lifedema del brazo
Qué es exactamente el linfedema del brazo?
Esta palabra indica una hinchazón gradual del brazo, en el lado de la mama afectada, debido a un drenaje linfático reducido. La alteración de este drenaje es generalmente causado por la disrupción de los vasos linfáticos y nódulos linfáticos, secundario a la remoción de los nódulos linfáticos axilares consecuentemente la cirugía mamaria.
Cuántas mujeres con cáncer de mama sufren también de linfedema del brazo?
Aunque todavía es un efecto colateral sub tratado y sub diagnosticado del tratamiento del cáncer de mama, hay una de incidencia reportada promedio de 30-40% de los sobrevivientes de cáncer de mama que pueden desarrollar un linfedema hasta 20 años luego de la cirugía mamaria.
Cómo pueden estos síntomas afectar la feminidad?
El linfedema puede causar una hinchazón masiva del brazo afectado. En paralelo, disminuye la competencia funcional del brazo, disminuyendo así la autonomía e independencia, más aún si el brazo afectado es el dominante, siendo el derecho para la mayoría de las mujeres. La imagen corporal desfigurada y la autopercepción pueden herir el sentido interno de la feminidad, llevando a una depresión y a estrategias de afrontamiento evitatativas .
Qué puede hacer una mujer para prevenir un linfedema?
El estar especialmente atenta en la vida cotidiana puede reducir el riesgo de incrementar el aumento del paso de líquido en el espacio
intersticial. Las series de "no" incluyen:
- No se corte usted mismo (ej. las cutículas alrededor de las uñas durante la manicura)
- No se queme usted mismo (tenga cuidado cuando trabaje en la cocina, use guantes protectores cuando retire ollas calientes del horno, no tomar el sol...)
- No se pinche usted mismo
- No se golpeé usted mismo
- No haga esfuerzos repentinos
- No cargue bolsas con el brazo/mano afectado
- No le pongan una inyección intravenosa en el lado afectado por el linfedema
- No se tome la presión arterial en el mismo lado
Cómo se puede curar el linfedema?
Hay tres tratamientos disponibles:
- Drenaje linfático, a través del masaje manual
- Vendajes compresivos
- Medicamentos para mejorar el drenaje linfático: el complejo diomina-hisperidona ha probado que reduce significativamente signos y síntomas del linfedema en el brazo afectado.
Paci E.Cariddi A. Barchielli A. Bianchi
S.Cardona G.Distante V.
Long term sequelae of breast cancer
surgery
Tumori, 82; 321-324,1996
Runowicz CD, Lymphedema:patients and provider
education-Current status and future trends
Cancer 83/12: 2874-2876, 1998
3. Menopausia iatrogénica
Cuál es la diferencia entre la menopausia iatrogénica y la menopausia "normal"?
La menopausia iatrogénica es una menopausia anticipada causada por un tratamiento médico, ej. la quimioterapia en el caso de pacientes con cáncer de mama.
Quiénes sienten principalmente el efecto de la menopausia iatrogénica?
Las pacientes jóvenes (25% de las pacientes con cáncer de mama son premenopausicas) son generalmente más vulnerables al impacto del cáncer de mama, y a los estados biológicos que su tratamiento puede llevar a, debido a la pérdida de los preciosos años fértiles.
Porqué?
Los estrógenos modulan la calidad del envejecimiento tanto del cerebro como de los órganos de los sentidos. La falta de estrógenos tienen entonces un efecto negativo sobre estos objetivos sexuales y determinantes de la libido.
4.Edad
Por qué la edad de las pacientes con cáncer de mama tanto como el impacto potencial de la menopausia, es tan significativo?
Schover LR, Yetman RJ, Tuason LJ et al
Partial mastectomy and breast
reconstruction. A comparison of their effects on psychosocial adjustement, body
image, and sexuality
Cancer 75(1):54-64; 1995
Graziottin A
Libido
John Studd
(ed), Yearbook of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG
Press-Parthenon Publishing Group, p.235-243; 1996
Graziottin A. Castoldi E.
Sexuality and breast cancer: a review
In Studd J.
The management of the Menopause.The Millennium Review, Parthenon Publishing, London, 201-20, 2000
Ganz PA, Coscarelli A, Fred C et al
Breast cancer survivors: psychosocial concerns and quality of life
Breast Cancer Res Treat 38(2):183-99;1996
Dorval M, Maunsell E, Deschenes L et al
Type of mastectomy and quality of life for long term breast carcinoma survivors
Cancer 83:2130-8; 1998
Schover LR
Sexuality and body image in younger women with breast cancer
J Natl Cancer Inst Monogr (16):177-82; 1994
La Maternidad
puede ser el origen de una crisis de identidad mayor para el 25% de a las que se les diagnostique durante la edad fértil.
Puntos importantes que deben considerarse en relación a la maternidad luego del cáncer de mama:
- - La concepción debe ser retrasada por lo menos por dos años luego del tratamiento del cáncer de mama, ya que el riesgo de recurrencia está en su punto máximo durante este periodo de tiempo.
- - La fertilidad está variablemente reducida por la quimioterapia.
- - Los riegos de anormalidades congénitas luego de la quimioterapia afortunadamente no parece exceder las incidencias normales.
- - La producción de leche está reducida en la mama irradiada.
Incrementa el embarazo el riesgo de recurrencia de cáncer de mama?
Un número de estudios niegan dicho riesgo. Sin embargo, algunos estudios han demostrado un efecto perjudicial del embarazo sobre cáncer de mama sub clínico. Los efectos del antiestrógeno tamoxifeno sobre los embarazos humanos no han sido reportados hasta ahora.
Guinee VF, Olsson H, Moller T et al
Effect of pregnancy on prognosis for young women with breast cancer
Lancet 343:1587-89; 1994
Collichio FA, Agnello R, Staltzer J
Pregnancy after breast cancer: from psychosocial issues through conception
Oncology (Huntingt) 12(5):759-65, 769; discussion 770, 773-5; 1998
El erotismo
El cáncer de mama puede afectar la sensualidad, la atracción sexual y la receptividad a través de:
- 1. El insulto mayor de la cirugía de mama sobre el erotismo mamario : 44% de las mujeres con mastectomía parcial y el 83% de aquellas con reconstrucción mamaria(p<0.001) reportaron que el placer ante las caricias mamarias había disminuido.
- 2. La menopausia. El sentido de erotismo de una mujer puede afectarse dramáticamente por los siguientes síntomas menopausicos:
- Sofocos
- Sudoración
- Cambios de humor
- Insomnio
- Depresión
- Pérdida de la libido
- Dificultades con la excitación
- Dificultades con el orgasmo
- Dispareunia
Y signos :
- Arrugas
- Ganancia de peso
- Imagen corporal modificada
- Sequedad oral
- Sequedad vaginal
- Un empeoramiento general de la
respuesta sexual
Qué
otros efectos puede tener la quimioterapia sobre el sentido de
erotismo femenino?
- Una tendencia a desear con menos
frecuencia.
- Más sequedad vaginal y dispareunia,
debido a mucositis sistémica.
- Teniendo menos frecuentemente
sexo.
- Una reducción en alcanzar el
orgasmo a través del coito, aunque su habilidad de alcanzar
el orgasmo a través de caricias no coitales no difiere de la
de las otras mujeres. La receptividad coital está por lo
tanto selectivamente dañada.
Depresión y
ansiedad.
El cáncer de mama
afecta la auto-percepción y la función sexual a través de vías
no hormonales, en un promedio informado del 17 a 25% de las
pacientes con cáncer de mama.
Papel social
Este puede representar un área
relativamente segura del cáncer de mama, particularmente en
mujeres con una buena educación, excepto en la fase aguda o en
los casos más severos y agresivos.
Sin
embargo 20% de las pacientes con cáncer de mama reportan los
siguientes síntomas que pueden afectarlas socialmente:
- A reduction of energy
- Psychological distress
- Difficulty in concentrating,
remembering and thinking clearly
Chemotherapy for breast cancer
can have a negative effect on the following cognitive
functions:
- Una reducción de energía
- Estrés psicológico
- Dificultades para concentrarse,
recordar y de pensar claramente
La
quimioterapia para el cáncer de mama puede tener efectos
negativos sobre las siguientes funciones cognitivas:
- Duración de la atención
- Flexibilidad mental
- Velocidad del procesamiento de
información
- Memoria visual
- Función motora
Ganz PA,
Coscarelli A, Fred C et al
Breast
cancer survivors: psychosocial concerns and quality of life
Breast Cancer Res Treat 38(2):183-99;
1996
Dorval
M, Maunsell E, Deschenes L et al
Type
of mastectomy and quality of life for long term breast
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1998
Schover
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Sexuality and body image in younger
women with breast cancer
J Natl Cancer
Inst Monogr (16):177-82; 1994
Runowicz CD
Lymphedema:patients and provider
education-Current status and future trends
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Graziottin A
The biological basis of female
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Int Clin Psychopharm
13(suppl 6): 15S-22S; 1998
Graziottin A
Sexuality and the menopause
in John Studd (ed) Management of the
menopause-Annual Review, RCOG Press-Parthenon Publishing Group
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Graziottin A. Castoldi E.
Sexuality and breast cancer : a review
In Studd J. The management of the
Menopause.The Millennium Review, RCOG Press- Parthenon
Publishing, London, 201-20, 2000
FUNCIÓN SEXUAL
FEMENINA Varios modelos se han usado en el pasado
para describir la función sexual humana. Más recientemente,
Dr. Graziottin sugirió que la función sexual puede ser
considerada como un circuito, con cuatro estaciones
principales: libido, excitación, orgasmo y satisfacción.
Este modelo,
contribuye para el entendimiento de:
1) La frecuente superposición
("co-morbilidad") de síntomas sexuales reportados en la
práctica clínica, ya que dimensiones diferentes de la
respuesta sexual están correlacionados desde el punto de
vista fisiopatológico;
2) Los potenciales mecanismos de
retroalimentación positivos o negativos que operan en la
función sexual.
LIBIDO La libido
tiene tres dimensiones mayores que tienen una interacción
compleja tanto con un papel inhibitorio o potenciador:
- Biológico / Instintivo
- Motivacional - Afectivo
- Cognitivo
Las raíces biológicas de la
libido dependen principalmente de las hormonas sexuales, que
son factores necesarios pero no suficientes para mantener una
libido humana satisfactoria. Parecen controlar la intensidad
de la libido y el comportamiento sexual, antes que su
dirección, ej. una pérdida de la libido hacia cualquier pareja
puede ser considerada un problema hormonal, sin embargo hacia
la pareja que concierne es obviamente un problema de pareja.
Qué efecto tiene el tratamiento del
cáncer de mama sobre la producción hormonal
femenina?
Luego del tratamiento
para el cáncer de mama, la pérdida de estrógenos, secundaria a
la ocurrencia iatrogénica o natural de la menopausia, puede
contribuir a la inhibición del deseo sexual y la receptividad
física; la pérdida de andrógenos, secundaria a la
quimioterapia, puede empeorar más adelante este cuadro.
Puede ser la pérdida de la libido un
problema multi factorial?
Si.
Puede ser secundario a varios factores diferentes, por
ejemplo:
- Trastornos de excitación, debido a
causas psicológicas y/o biológicas.
- Trastornos del orgasmo.
- Insatisfacción sexual - física,
emocional o ambas.
Aspectos cognitivos y
afectivo-motivacionales de la libido pueden ser deteriorados
por:
- El impacto negativo que la cirugía
de mama tiene sobre la auto imagen
- La autoestima
- La auto percepción de ser un objeto
de deseo sexual
- El cambio de la relación de pareja
hacia dinámicas más afectivas puede incrementar la intimidad
emocional pero reducir el deseo sexual
Graziottin A
Libido
John Studd
(ed),
Yearbook of the Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists, RCOG Press-Parthenon Publishing Group, London
p.235-243; 1996
Barni S, Mondin R
Sexual dysfunction in treated
breast cancer patients
Ann Oncol
8(2):149-53; 1997
Excitación sexual
Qué
es exactamente la excitación sexual?
La excitación sexual indica un estado con
sentimientos específicos, usualmente conectados a los
genitales. En las mujeres las dificultades excitatorias pueden
ser (a) central, (b) periféricas no-genital y (c) genital. Las
sobrevivientes de cáncer de mama pueden sufrir de trastornos
de la excitación complejos, secundarios a:
- Dificultades central biológicas.
Cuáles son estas
dificultades?
Las
dificultades sexuales biológicas son causadas por la pérdida
de las hormonas sexuales, secundaria a la menopausia
iatrogénica o natural, que puede empeorarse por depresión,
ansiedad, tensión crónica e insomnio, activado por el
diagnóstico de cáncer.
La frecuencia reducida de sueños
eróticos, de fantasias y de la excitación mental espontánea
son frecuentemente reportadas por pacientes con cáncer de
mama.
- Problemas en excitación
periférica no-genital pueden ser también llamadas desordenes
de "alteración del tacto" .
Qué causa estos trastornos?
La erección del pezón puede reducirse
tanto por una sensibilidad mamaria disminuida, secundaria a
cirugía, e inhibición, por la vergüenza que sienten algunas
mujeres al mostrar la mama operada. Un efecto negativo de la
pérdida de las hormonas sexuales sobre la función de nervios
periféricos llevando a sensaciones distorsionadas
(Parestesias) ha sido sugerido por algunos
investigadores.br>
- La
excitación genitalsurge por la acción del Péptido
Intestinal Vasoactivo, el neurotransmisor más importante que
"traslada" el deseo sexual en lubricación vaginal.
Qué efecto tiene la falta de
estrógenos sobre la excitación genital?
* Sin estrógenos, la sequedad vaginal y
la dispareunia son quejas del 35 al 45% de las mujeres post
menopausicas normales.
* Los
trastornos de la excitación pre-existentes pueden llegar a
empeorarse por la pérdida de estrógenos y la pérdida de la
libido la cual muchas mujeres refieren luego de una cirugía
de mama
* El espasmo defensivo del
músculo pubocoxigeo puede ser secundario a sequedad vaginal
y dispareunia reduciéndose así la excitación genital debida
al dolor
Qué puede hacerse para mejorar la
excitación sexual?
* Prestar
atención a la condición hipertónica del piso pélvico
secundaria a dispareunia es mandatoria en pacientes con
cáncer de mama
* Aprender a relajar
el músculo elevador del ano
*
Auto-masaje con aceite medicado puede curar la dispareunia y
los trastornos de la exitación secundarios a
hipoestrogenismo que no pueden ser tratados con estrógenos
debido al cáncer de mama
Qué otros efectos afectan la excitación
sexual femenina?
Los
problemas vasculares han sido recientemente confirmados como
factores críticos de los problemas de excitación
femenina.
Qué puede hacerse?
Pacientes con cáncer de mama, con una
persistente buena libido, y trastornos excitatorios
vasculares pueden tener una mejoría clínica significativa
con medicamentos vasoactivos como el sildenafilo, que no
estará contraindicado en pacientes con cáncer de mama.
Estudios actuales evaluarán como está posibilidad puede
efectivamente ser útil para las sobrevivientes de cáncer.
Cuántas pacientes de cáncer
de mama tienen dificultades para excitarse
sexualmente?
Los estudios
muestran que:
* La dificultad para
excitarse sexualmente fue reportada por el 61% de las
pacientes con cáncer de mama.
* Las
dificultad en la lubricación fue encontrada en el 57% de las
pacientes.
Interesantemente, los estudios también
encontraron que las sobrevivientes de cáncer de mama logran
una recuperación máxima del trauma físico y psicológico del
tratamiento del cáncer un año después de la cirugía. Un
empeoramiento gradual en la calidad de la respuesta sexual
persiste hasta tres años luego de la cirugía, reportando una
de dos mujeres un empeoramiento significativo de su vida
sexual.
Ganz PA,
Coscarelli A, Fred C et al
Breast
cancer survivors: psychosocial concerns and quality of life
Breast Cancer Res Treat 38(2):183-99;
1996
Graziottin A. Castoldi E.
Sexuality and breast cancer : a review
In Studd J. The management of the
Menopause.The Millennium Review, Parthenon Publishing, London,
201-20, 2000
ORGASMO
Cuántas pacientes con cáncer de mama
tienen dificultades para alcanzar un orgasmo?
En pacientes con cáncer de mama la
dificultad para alcanzar un orgasmo es reportada en el 55% de
las pacientes.
Los estudios han mostrado también, que la
habilidad para lograr un orgasmo a través del coito tiende a
reducirse significativamente en mujeres que reciben
quimioterapia aunque su habilidad para alcanzar el orgasmo a
través de caricias no coitales no difería de otras mujeres.
Por qué las pacientes con cáncer de mama
tienen dificultades para alcanzar un orgasmo?
The inhibitory and painful effect of
dyspareunia on vaginal orgasm might explain this
SATISFACCIÓN
Cómo puede definirse la
satisfacción?
Satisfacción es
una palabra comprensiva y a la vez evasiva. Incluye
satisfacción tanto física como emocional, que probablemente
deberían considerarse separadamente.
Qué explica una reducción en la
satisfacción en las pacientes con cáncer de mama?
El dolor y una experiencia sexual
desepcionante en general puede ser responsables de la
satisfacción reducida significativamente reportada por
sobrevivientes de cáncer de mama.
Schover LR,
Yetman RJ, Tuason LJ et al
Partial
mastectomy and breast reconstruction. A comparison of their
effects on psychosocial adjustement, body image, and
sexuality
Cancer 75(1):54-64; 1995
RELACIÓN SEXUAL
- La calidad de los vínculos
afectivos y específicamente de las relaciones sexuales,
tanto homo o heterosexuales, es una parte crítica de la
satisfacción adulta humana.
- Una buena calidad de intimidad
emocional puede explicar el porqué el 62% de las pacientes
con cáncer de mama encuentran más fácil el discutir sus
problemas sexuales con su pareja durante su enfermedad que
con sus doctores y psicólogos, a quienes solo el 15% de las
pacientes con cáncer de mama se atreven a expresar
abiertamente sus preocupaciones. Esto indica lo importante
que una buena preparación es para la paciente, para así
poder ser capaz de enfrentarse con confianza al tema de las
relaciones sexuales durante una consulta médica.
- El diagnóstico de cáncer es un
factor de tensión tremendo para la relación de pareja y
sobre la familia.
- Las mujeres y parejas jóvenes
pueden ser particularmente vulnerables: los estudios indican
que las mujeres jóvenes experimentan más tensión emocional
que las mujeres mayores.
- Los maridos jóvenes reportan más
problemas al llevar a cabo los papeles domésticos y son más
vulnerables a varios estresores vitales que estuvieran
experimentando en comparación con los maridos mayores.
- Cuando el cáncer de mama es
diagnosticado las demandas de la enfermedad son
sobreimpuestas sobre las demandas normales de la familia y
esto puede tener un impacto diferente sobre las relaciones
familiares dependiendo de la fase del ciclo vital familiar
cuando se diagnostique el cáncer.
Qué pasa con los aspectos
físicos del problema sobre las relaciones sexuales? Cómo puede
afectarse la pareja masculina?
La cirugía de mama puede afectar el
atractivo físico y reducir la facilidad con el juego mamario,
aunque esto es difícil de ser admitido abiertamente ya que
parece chocante y/o insensible.
- La pérdida de estrógenos puede
hacer también más difícil la penetración debido a la
sequedad vaginal.
- Una deficiencia eréctil puede
ocurrir cuando la sequedad por si misma es un desafió para
la calidad de la erección, o cuando la pareja percibe la
sequedad vaginal como un signo de rechazo o de alguna manera
como una indicación de la "insensibilidad" de sus
necesidades y acercamientos sexuales.
- La satisfacción física y emocional
masculina pueden ser alterada cuando el instinto está
frenado por dificultades físicas e inquietudes
emocionales.
- Una ayuda más balanceada debe ser
también dada a las parejas de pacientes con cáncer de mama.
Si estos temas no son formuladas espontáneamente por los
médicos durante la consulta, una preparación cuidadosa de
preguntas que se necesitan hacer sobre la parte de la pareja
masculina debe hacerse para vencer los problemas físicos y
emocionales.
Northouse LL
Breast cancer in younger women: effects
on interpersonal and family relations
Monogr Natl cancer Inst 16:183-190;
1994
Haddad
P, Pitceathly C, Maguire P
Psychological morbidity in the partnersof
cancer patients
Baider, L. &
Cooper, CL.(Eds) Cancer and the family. John Wiley & Sons,
England UK 1996, 257-268
RETOS EN LOS SOBREVIVIENTES DE
CÁNCER
Algunas pacientes
reportan un incremento en su sexualidad a pesar del dramático
impacto emocional y físico de los tratamientos de cáncer.
Quiénes son los pacientes que tienen el
mejor resultado en términos de supervivencia, calidad de vida
y vida sexual, entre aquellas que tienen el mismo cáncer y
estadio, programa de tratamiento y pronóstico general? Tienen
ellas:
- " Una mejor comprensión de las
fuerzas de adaptación?
- " Mejores mecanismos de
afrontamiento?
- " Una fuerte red de soporte?
- " Estratégias de rehabilitación
particulares?
- Y/o o
quizás,
algunas fuerzas invisibles e incontrolables como la
espiritualidad, esperanza, fé y la habilidad para reevaluar
los valores y prioridades, el significado de disfrutar de la
vida y de la intimidad sexual cuando uno se enfrenta a retos
futuros...?
Nota final
El hecho de que
el ajuste general y la calidad de vida de los sobrevivientes
de cáncer es positivo en un promedio el 70-80% de los casos no
debe enmascarar el hecho de que esto es verdad para muchas
áreas de CDV, excepto para satisfacción y función sexual.
El encontrar un
médico competente y que entienda, que puede ayudar no solo a
la mujer, sino también a la pareja a enfrentar mejor la
tremendo tensión del cáncer de mama, también desde el punto de
vista sexual es vital para no abandonar la intimidad sexual,
que es una parte crítica de la CDV, particularmente en mujeres
y parejas jóvenes.
Ganz PA,Shag AC,
Lee JJ et Al.
Breast
conservation versus mastectomy: is there a difference in
psychological adjustment or quality of life in the year after
surgery?
Cancer 69: 1729-1738,1992
Dorval M,
Maunsell E, Deschenes L et alType of mastectomy and quality of
life
for long term breast carcinoma
survivors
Cancer 83:2130-8; 1998
CÁNCER GINECOLÓGICO - CALIDAD DE VIDA
& TEMAS SEXUALES
SUS PREGUNTAS SOBRE CALIDAD DE
VIDA Y SEXUALIDAD DESPUÉS DE:
- Cáncer cervical
- Cáncer endometrial
- Cáncer ovárico
- Cáncer vulvar
- Cánceres raros, como tumores
tubáricos y cáncer vaginal
- Menopáusia iatrogénica
- Depresión y ansiedad
- Feminidad e identidad sexual
femenina
- Función sexual femenina: libido,
excitación sexual, orgasmo, satisfacción
- Relación sexual y de pareja
- Desafíos en sobrevivientes de
cáncer
Palabras claves:
cáncer ginecológico; identidad sexual femenina; función
sexual; relación sexual; desordenes sexuales femeninos (DSF);
efectos secundarios de cirugía, radio o quimioterapia;
infertilidad; menopáusia iatrogénica.
EL CÁNCER HA
LLEGADO A SER MÁS UNA ENFERMEDAD CRÓNICA QUE FATAL. ESTE
CAMBIO POSITIVO EN EL PRONÓSTICO DE LAS PACIENTES HA RESULTADO
EN UN ENFASIS INCREMENTADO SOBRE LOS TEMAS DE CALIDAD DE VIDA
(CDV), EN EL CUAL LA SEXUALIDAD ES UN ASPECTO PRIMORDIAL.
La siguiente
información se enfoca en los factores biológicos que pueden
deteriorar la sexualidad femenina después del diagnóstico y
tratamiento de un cáncer ginecológico. Estos factores son
desgraciadamente considerados menores con respecto a los
psico-sociales.
CUÁLES SON LOS CÁNCERES
GINECOLÓGICOS?
- Cervical, el cual implica la parte
del útero que está dentro de la vagina
- Endometrial, el cual se origina en
la capa interna del útero, llamada endometrio
- Ovárico, el cual surge de los
ovarios
- Vulvar, originándose de los tejidos
de los genitales externos, ej la vulva
- Vaginal, es muy raro y surge de la
vagina
- Tubárico, también es muy raro,
originándose en las trompas, llamadas "salpingo"
QUÉ
EFECTO TIENE EL CÁNCER GINECOLÓGICO SOBRE LA FEMINIDAD?
Los cánceres ginecológicos
pueden afectar los tres dominios críticos de la sexualidad
femenina: la identidad sexual femenina, la función sexual y la
relación sexual..
IDENTIDAD SEXUAL FEMENINA
La identidad sexual femenina puede
afectarse de maneras diferentes por el diagnóstico y
tratamiento del cáncer ginecológico, dependiendo de:
- La edad al diagnóstico ( y de
recurrencias potenciales).
- La edad es el primer factor
biológico que puede modificar el resultado del diagnóstico y
tratamiento del Cáncer Ginecológico, cuando la sexualidad se
considera como una variable independiente en la evaluación
de la CDV.
- El impacto del Diagnóstico y
tratamiento del Cáncer Ginecológico está empeorando en las
pacientes jóvenes, especialmente si la cirugía radical, las
consecuencias de una quimioterapia sistémica adjunta y/o una
radioterapia local reducen más las posibilidades biológicas
de una vida plena.
Andersen BL,
Anderson B, de Prosse C
Controlled
prospective longitudinal study of women with cancer: Sexual
functioning outcomes
J Consult Clin
Psychol 1989; 75(6):683-91
Graziottin A.
Sexual function in women with
gynecologic cancer. A review
Italian Journal
of Gynecology and Obstetrics, 2001; 2:
61-68
El
tipo de cáncer:
- Cáncer Cervical
Quién tiene más riesgo de cáncer
cervical?
El cáncer cervical
se da usualmente en mujeres de edad mediana (edad promedio
de 51.5 anos), que está incrementándose en pacientes
jóvenes: 15% de las sobrevivientes de cáncer cervical son
menores de 40 años.
Qué tipo de tratamiento es usualmente
realizado?
En los tumores in
situ aún se realizan tratamientos conservadores (ej. Extraer
solo el útero con una histerectomía "simple") y un
seguimiento muy de cerca en pacientes jóvenes. Sin embargo,
los tumores invasivos requieren una anexohisterectomía
radical, una cirugía más amplia con el objetivo de remover
todos los tejidos potencialmente interesados por la invasión
tumoral, incluyendo la remoción de los parametrios
regionales y de los nódulos linfáticos. Esta cirugía radical
causa una menopáusia prematura y un acortamiento
significativo de la vagina.
Ayuda la Terapia de Reemplazo Hormonal
(TRH) a reducir el impacto de las modificaciones biológicas
inducidas por el tratamiento?
SI.
El uso
inmediato de la terapia de reemplazo hormonal (TRH), al
menos localmente, mejor sistémica, pronto después de la
cirugía prevendrá los síntomas dramáticos agudos de la
menopausia prematura.
La TRH reduce
también la retracción vaginal, la sequedad vaginal y la
involución vascular.
Qué efectos biológicos tiene la
radioterapia?
La
radioterapia pélvica puede causar complicaciones vesicales y
rectales que pueden deteriorar aún más el auto esquema
sexual, la imagen corporal y la auto-confianza, ya que la
continenencia es uno de los aspectos críticos de la
autonomía social y personal.
Qué otros problemas personales pueden
surgir con el diagnóstico de un cáncer cervical y el
tratamiento que se requiere?
- Debido a la frecuente etiología
infección PVH (Papilomavirus), este cáncer pude agobiarse
con el temor de ser contagiosa para su pareja.
- Los sentimientos de culpa pueden
extenderse, teniendo sus raíces en la vida sexual personal
pasada.
- En otros casos, sentimientos
agresivos hacia la pareja considerada como responsable de
la infección ( de haberla "cogido") y el cáncer
subsecuente puede dominar el cuadro clínico.
- La consejería individual y de
pareja es crítica para afrontar estos sentimientos que
pueden afectar las raíces afectivo-emocionales de la
libido y el compromiso de pareja.
Di Benedetto P,
Graziottin A.
Piacere e dolore
Atti del Sesto Congresso SIMFER,
Trieste, Libreria Goliardica Editrice, Trieste, 1997
Andersen BL,
Anderson B, de Prosse C
Controlled
prospective longitudinal study of women with cancer: I.
Sexual functioning outcomes
J Consult Clin
Psychol 1989; 75(6):683-91
Graziottin A.
Sexual function in women with
gynecologic cancer. A review
Italian Journal of Gynecology and
Obstetrics, 2001; 2: 61-68
- 2. CÁNCER ENDOMETRIAL
Quién tiene más riesgo de un cáncer
endometrial?
El cáncer
endometrial es típico de los años post menopáusicos, con un
pico alrededor de los 60. Las mujeres obesas tienen un alto
riesgo de desarrollar un cáncer endometrial. Los tejidos
grasos producen un estrógeno, la "estrona", a partir de una
modificación de los andrógenos. A altas dosis estos
estrógenos pueden causar desde proliferación endometrial
hasta un cáncer.
Qué clase de tratamiento es el que se
realiza normalmente?
Cuando
se diagnostica en estadios tempranos, se requiere una
anexohisterectomía simple, ej. la extracción del útero.
Cómo se sienten las mujeres
luego de que se les diagnostique un cáncer de
endometrio?
Los sentimientos
subjetivos son dominados en general por el alivio de una
cirugía curativa, en una etapa de la vida cuando la mayoría
de las tareas y las metas de la mujer - particularmente la
de tener hijos - ya han sido cumplidas.
Sin embargo, a
diferencia de las creencias generales, un número
significativo de pacientes "mayores" aún tienen una vida
sexual activa. La timidez, reserva, privacidad, vergüenza y
las inhibiciones culturales no deberían hacerlo más difícil
para este grupo de edad, principalmente a las mayores de 65,
el hablar abiertamente de este tema, que merece ser
reconocido objetivamente y atendido apropiadamente.
Por lo tanto
tenga el coraje de confrontar estos temas sexuales con su
doctor para mantener una vida plena aún después de haberse
curado de un cáncer ginecológico!
- 3. CÁNCER DE OVARIO
Quién tiene mayor riesgo de cáncer de
ovario?
Hay principalmente
dos grupos de edad de riesgo. El grupo menor es durante la
segunda década de la vida. El grupo más grande es en los
años menopáusicos.
Qué impacto tiene está enfermedad sobre
la calidad de vida y la feminidad?
El impacto sobre la CDV y la feminidad
está dramáticamente determinado por la agresividad de la
enfermedad y de los tratamientos necesarios.
La pérdida de
peso, por la falta de apetito debido a la enfermedad en sí
y/o por la quimioterapia hasta una anorexia franca, el
incremento de la circunferencia abdominal, cambios en la
función intestinal, dolor abdominal vago persistente pueden
afectar todos el nivel de la energía vital, la calidad de
vida y alterar profundamente la expresión física del amor.
Alopecia,
anorexia, pérdida de peso, más el impacto de la menopáusia
pueden todos afectar la imagen corporal, la auto-percepción,
y la auto-confianza estética.
Qué clase de tratamiento se realiza
usualmente?
Los cánceres tipo
disgerminoma, típicos de mujeres jóvenes, admiten algunas
veces una cirugía conservadora monolateral, o ovariectomía
bilateral con conservación del útero. El dejar el útero,
cuando es posible oncológicamente, es importante para
experimentar períodos con la terapia de reemplazo hormonal
(TRH) y un embarazo potencial a través de la ovodonación de
un óvulo para ser fertilizado, de una donante mujer sana.
- 4. Tumores de las Trompas
Los tumores de las trompas son raros.
Son similares a los tumores ováricos y por lo tanto se
considerarán juntos.
- 5. Cáncer vulvar
Quién tiene mayor riesgo de cáncer
vulvar?
Las lesiones
precancerosas ( neoplasia intraepitelial vulvar, NIV,
usualmente relacionada con el PVH, infección Papilomavirus)
tienen un pico en las mujeres jóvenes. El cáncer invasivo
aparece usualmente en los años post menopáusicos.
Qué clase de tratamiento se
realiza usualmente?
Las
lesiones precancerosas son usualmente tratadas con
tratamientos más conservadores (con laser de CO2, 5-FU) que
no obstante pueden causar consecuencias tanto físicas como
sexuales en un número significativo de pacientes debido a
los efectos secundarios potenciales de la cirugía con láser.
Las pacientes con cáncer invasivo pueden experimentar una
vulvectomía radical.
- 6. CÁNCER VAGINAL
Es un tumor raro, más frecuentemente
derivado de un proceso carcinogenético inducido durante el
embarazo. Su forma más frecuente es el adenocarcinoma de
células claras, secundario al uso prolongado durante el
embarazo de dietiestilbestrol. Esta hormona se usaba como
antiabortivo en los cincuentas. Su uso ha sido completamente
abandonado.
Nota:
En pacientes con
cáncer Ginecológicos, el impacto a corto
plazo sobre la calidad de vida depende del tipo de
cirugía realizada
Histerectomía Vs Anexohisterectomía Vs
Cirugía Radical
Y de la necesidad o no de radio o
quimioterapia adjunta, o de tratamiento radical versus
conservador de la vulva
En pacientes con cáncer Ginecológico, el
impacto a largo plazo sobre la
calidad de vida depende de:
- Ausencia de recurrencias
- La salud psicológica general
femenina
- Satisfacción con sus relaciones y
su vida sexual previa
- La extensión de la cirugía
pélvica
Menopáusia iatrogénica:
Qué es menopausia iatrogénica?
La menopáusia iatrogénica es una
menopáusia anticipada causada por un tratamiento médico.
Cuáles tratamientos pueden llevar a una
menopáusia iatrogénica?
- La
ovariectomía bilateral depriva a la mujer de la posibilidad de
ser madre, a menos que se acepte una ovodonación, siendo un
factor angustiante en pacientes jóvenes. Causa también una
pérdida tanto de los estrógenos y andrógenos, llevando al tan
conocido llamado "síndrome de deficiencia de andrógenos
femenina"(SDAF).
- Quimioterapia Sistémica, ya que este
tratamiento puede destruir los folículos del ovario.
- Radioterapia
pélvica, ej. enfocada sobre el área genital, que puede dañar
los ovarios.
Qué
causa el Síndrome de Deficiencia de Andrógenos
Femenino?
Puede determinar:
- Pérdida de la libido
- Asertividad reducida
- Energía vital baja
- Pérdida del vello púbico
- Masa muscular reducida
Todos
estos cambios pueden herir simbólica y psicológicamente la
sensualidad y el atractivo sexual, llevando a una auto
percepción de ser defectuosa, o dañada, principalmente si la
radioterapia ha causado un estrechamiento y acortamiento
doloroso de la vagina, empeorando o previniendo la relación
sexual y el placer coital.
Qué
efecto posterior puede tener la quimioterapia sobre la
identidad sexual femenina?
La
sexualidad puede afectarse agudamente también luego de la
quimioterapia, usualmente combinada con cirugía para los
cánceres de ovario, por su impacto general sobre el bienestar
(fatiga, caída del pelo, cambios en el peso, náusea y diarrea,
depresión secundaria y ansiedad)
Qué
puede hacerse para disminuir el impacto de la menopáusia?
Excepto para el cáncer
endometrial, la TRH, con andrógenos en casos seleccionados,
puede reducir tanto el impacto de la menopáusia y el de la
cicatrización luego de la radioterapia.
Depresión y ansiedad
Hay una reacción
hacia el tratamiento del cáncer ginecológico por si mismo y a
las complicaciones secundarias (ej. luego de la diarrea
inducida-radiación o los desordenes intestinales, cuando
persisten luego de la radioterapia) puede afectar aún más la
percepción erótica, la auto estima y el auto-esquema
sexual.
FUNCIÓN SEXUAL FEMENINA
LIBIDO
Las dimensiones biológicas,
afectivo-emocionales y cognitivas de la libido, ej. el deseo
sexual puede afectarse diferentemente por el tratamiento del
cáncer ginecológico.
- Las raíces biológicas de la
libido dependen principalmente de las hormonas sexuales, las
cuales son necesarias pero no suficientes para mantener el
deseo sexual satisfactorio.
Qué le pasa a la libido
cuando hay una pérdida de las hormonas sexuales?
La pérdida de los estrógenos,
secundaria a una ovariectomía o a menopausia espontánea,
puede reducir la libido, principalmente a través de un
efecto secundario mediado por la sequedad vaginal y la
dispareunia, que se empeoran luego de una radioterapia.
Los andrógenos
tienen un papel claramente excitatorio, tanto en las mujeres
como en los hombres. La pérdida de los andrógenos ováricos
luego de la ovariectomía puede llevar al SDAF.
Qué puede hacerse para
mejorar la falta de libido?
-
La suplementación de andrógenos mejora la libido, la
excitación, la asertibidad y el bienestar en las pacientes
ovariectomizadas. Con excepción del grupo de adenocarcinoma,
que requiere una decisión individual, la TRH con estrógenos
y andrógenos está indicada en estas pacientes.
- La TRH puede
mejorar la libido tanto directa como indirectamente, al
aliviar las complicaciones rectales, vesicales y
vaginales.
- Aspectos afectivo-emocional y
cognitivo de la libido puede modular aún más el cuadro
clínico al afectar:
- El impacto negativo que la
cirugía ginecológica tiene sobre la auto-imagen
- Auto-estima
- La auto percepción de ser un
objeto de deseo sexual
- El cambio de la relación de
pareja hacia una dinámica más afectiva puede incrementar
la intimidad emocional pero reducir el deseo sexual
Sands R. Studd
J
Exogenous androgens in
postmenopausal years
AmJ Med 1995;
98:76-79
Graziottin A.
Sexual function in women with
gynecologic cancer. A review
Italian Journal
of Gynecology and Obstetrics, 2001; 2:
61-68
Excitación sexual
Qué es la excitación sexual?
La excitación sexual indica un estado de
sentimientos específicos, generalmente unido a los genitales.
La excitación puede ser:
- (a) central, ej. mental
- (b) periférica no-genital, causando
vasodilatación de la piel, erección de los pezones,
secreción de saliva...
- (c) genital, llevando a congestión
genital y a lubricación vaginal.
En
pacientes con cáncer ginecológico, la excitación puede
afectarse por varias razones biológicas:
- 1. La pérdida de estrógenos y
andrógenos, secundaria a una menopausia iatrogénica;
- 2. Deterioro neurológico y
vascular
Quién es más vulnerable a un deterioro
neurológico y vascular?
as
mujeres tratadas por un cáncer cervical, con cirugía más
radioterapia
Por
qué?
La radioterapia determina
un insulto mayor a las bases vasculares y neurológicas del
proceso de lubricación y sobre la elasticidad de los tejidos
mucosos y submucosos llevando a un "tubo" seco, retraído,
estrecho y rígido, causando una "vaginitis por radiación".
Qué puede hacerse para mejorar un
deterioro vascular y neurológico?
- La TRH tópica y sistémica puede
mejorar el proceso de recuperación y es uno de los pasos
terapéuticos cruciales para realizar durante la
radioterapia, para minimizar la retracción y la pérdida
irreversible de la elasticidad vaginal.
- Los factores vasculares pueden
tener una mejoría clínica significativa con medicamentos
vasoactivos tales como el sildenafilo, el cual es conocido
por todo el mundo como Viagra. Este medicamento es útil para
mejorar las dificultades de excitación en hombres, que de
otra manera llevaría a una deficiencia eréctil.
- El sinergismo entre la TRH
apropiada y el sildenafilo pueden teóricamente reducir
significativamente la dispareunia en pacientes con cáncer
ginecológico ( los estudios muestran una alta prevalencia de
dispareunia en pacientes con cáncer ginecológico - variando
desde un 50% a un 80% cuando el acortamiento vaginal debido
a la combinación de cirugía más radioterapia fue la queja
principal), hasta el 82% de las mujeres menores de 50 años
que recibieron radioterapia). Nuevos estudios se están
realizando para evaluar está posibilidad.
Porqué están las pacientes con
cáncer ginecológico en riesgo de un deterioro neurológico?
- La respuesta clitoriana en la fase
de excitación puede alterarse luego de la menopausia
- La excitación del clítoris puede
comprometerse especifica y directamente en el cáncer vulvar,
cuando se realiza una vulvectomía.
Dispareunia
Ya sea primaria
o, más frecuentemente, secundaria a la sequedad vaginal con un
espasmo defensivo secundario del músculo pubocoxigeo.
Incontinencia urinaria
La incontinencia
urinaria puede causar dificultades de la excitación genital
durante y luego de la menopausia.
Porqué?
Los desordenes intestinales son más
frecuentes luego de una histerectomía radical por cáncer
cervical.
La
disfunción vesical puede ser una consecuencia directa de la
disrupción del suplemento nervioso motor y sensorial del
detrusor, con daño del detrusor y de la competencia del
esfínter uretral, llevando a disuria con volumen residual de
orina, incontinencia de esfuerzo y/o de urgencia.
La incontinencia
urinaria puede ser también una complicación luego de una
vulvectomía radical. Los estudios muestran que el 28% de las
pacientes con vulvectomía desarrollan un cambio en la
continencia; el porcentaje se eleva hasta 40% luego de una
vulvectomía radical.
Cómo
puede reducirse la incontinencia urinaria en pacientes con
cáncer ginecológico?
Al usar
técnicas que evitan los nervios, con el objetivo de reducir el
riesgo de un daño nervioso durante la cirugía
- TRH
- Rehabilitación del piso pélvico
Baker PK
Musculoskeletal origins of chronic pelvic
pain. Diagnosis and treatment
Obstet.Gynecol.Clin. North.Am. 1993; 20
(4): 719-742
Carenza L, Nobili F, Giacobini S
Voiding disorders after radical
hysterectomy
Gynecol Oncol. 1982; 13: 213-19
Graziottin A
Sexuality and the menopause in John Studd
(ed) Management of the menopause-Annual Review, RCOG, London,
Press-Parthenon Publishing Group, 1998 (a) : 49-58;
ORGASMO
Las
dificultades del orgasmo pueden ser el punto final de varios
factores biológicos, así como factores afectivo-motivacionales
y cognitivos principalmente en pacientes con cáncer
ginecológico.
Porqué?
Luego de una cirugía radical y/o
radioterapia, las modificaciones anatómicas y funcionales de
los puntos gatillo del orgasmo y otras áreas pueden afectar
profundamente el orgasmo de las pacientes con cáncer
ginecológico.
Condiciones hipertónicas, retracción
muscular, fibrosis incrementada, daños neurológicos y
vasculares luego de la radioterapia, pueden causar
dispareunia, vaginismo y cistitis post-coital, deteriorándose
así la formación de la "plataforma orgásmica".
Cuántas pacientes con cáncer ginecológico
tiene dificultades con el orgasmo?
En las pacientes con cáncer ginecológico
la dificultad en alcanzar un orgasmo coital se reportó en
16.5% (10/61) de las pacientes al diagnóstico inicial de
cáncer de cervix y del 60% (24/40) de las pacientes
reevaluadas un año después.
Masters WH,
Johnson VE, Kolodny RC
Heterosexuality
Glascow, Harper Collins, 1994
SATISFACCIÓN
La satisfacción incluye tanto la
satisfacción física como emocional.
Por qué particularmente las pacientes con
cáncer ginecológico tienen un nivel reducido de satisfacción
sexual?
La memoria negativa de
dispareunia, y la experiencia persistente de ella, puede
causar pérdida de la libido, incremento de las dificultades de
excitación con una lubricación reducida, contribuyendo a la
tendencia de un empeoramiento significativo de la función
sexual de pacientes con cáncer ginecológico.
Pain and an
overall disappointing sexual experience might also be
responsible for the significant reduced frequency of sex,
reduced type of sex activities, reduced willingness of women
to initiate sex
El dolor y la experiencia sexual
decepcionante en general pueden ser también responsables por
la significativa disminución de la frecuencia del sexo, tipos
reducidos de actividades sexuales y de menor interés de las
mujeres para iniciar sexo.
Sin embargo, en un sentido positivo, los
estudios muestran que la "satisfacción" emocional se reporta
intacta a través del tiempo. La aceptabilidad de la "precio
sexual por sobrevivir" es responsable probablemente de está
evaluación positiva, a pesar del referido deterioro sexual
objetivo. Una segunda explicación puede ser que una mejoría en
la calidad de la intimidad emocional con la pareja ( reportada
en promedio en el 60-70% de las parejas casadas) es tan
gratificante para la mayoría de las mujeres, que su valor
suaviza el impacto de los límites sexuales específicos. Otros
estudios muestran que mientras la frecuencia del coito
disminuyen de 10/mes a 5/mes un año después del tratamiento,
otros comportamientos sexuales o afectivos, tales como el
besarse, permanecen constantes en el tiempo.
Cuál tratamiento puede realizarse para
mejorar la satisfacción sexual?
La mujer debe motivarse para continuar
TRH - al menos, estrógenos tópicos en la vagina o andrógenos
tópicos, cuando estén indicados - en el área vulvar.
Entrenamiento de
rehabilitación del piso pélvico (particularmente en
condiciones hipertónicas que llevan a dispareunia y/o en caso
de mialgia del elevador de ano) al menos por seis meses luego
de la mejoría clínica.
El uso de lubricante para facilitar la
penetración y evitar el dolor y para obtener una recuperación
óptima.
Graziottin A
Organic and psychological factors in
vulval pain: implications for management
Sexual & Marital Therapy, 1998 (d);
13,3: 329-338
RELACIÓN SEXUAL
La calidad de vínculos afectivos, y
específicamente de relaciones sexuales, tanto homo o
heterosexuales, es una parte crítica de la Calidad de vida.
Hay cinco variables importantes que pueden influir el impacto
del cáncer sobre la relación sexual:
- el estado de la relación antes de
que se desarrollará el cáncer
- la longevidad del
matrimonio/relación
- el estado del cáncer y la elección
del tratamiento
- el punto en el curso de la
enfermedad cuando se hace la evaluación
- las habilidades interpersonales de
la pareja
El diagnóstico del cáncer es un
tremendo factor de tensión sobre la relación de pareja y sobre
la familia.
Las mujeres jóvenes y sus parejas pueden
ser particularmente vulnerables también desde este punto de
vista. Los estudios indican que las mujeres jóvenes
experimentan más tensión emocional que las mujeres mayores.
Los expertos
de familia sostienen que cuando las familias enfrentan un
número excesivo de demandas, una "acumulación" de tensión
ocurre y el bienestar de los miembros de la familia y la vida
familiar es amenazada.
Cómo
se afecta la pareja masculina con el diagnóstico y tratamiento
del cáncer?
- El impacto del diagnóstico de
cáncer ginecológico puede afectar el bienestar general del
marido, más aún en parejas amorosas, llevando potencialmente
a problemas psicosomáticos.
- El impacto del diagnóstico y
tratamiento del cáncer ginecológico sobre el deseo sexual
masculino puede depender también sobre el tipo y la
extensión del tratamiento. Es mínimo usualmente en
histeroanexectomias y máxima en la histerectomía radical,
más aún cuando la elasticidad vaginal y la respuesta están
alteradas marcadamente luego de la radioterapia, o cuando la
vulvectomía radical afecta dramáticamente la apariencia
estética de los genitales femeninos.
- La pérdida de los estrógenos puede
también hacer más difícil la penetración debido a sequedad
vaginal y complicar más adelante la estenosis, la retracción
y la sensación de acortamiento vaginal.
- Puede haber también una deficiencia
eréctil, cuando la misma sequedad desafía la calidad de la
erección o cuando la pareja percibe la sequedad vaginal como
un signo de rechazo o de alguna manera una indicación de la
"insensibilidad" de sus acercamientos y necesidades
sexuales.
Qué se puede hacer para ayudar a las
parejas para hacer frente con el trauma del cáncer juntos?
Los estudios muestran que el
50% de las pacientes jóvenes sintieron que más información
acerca de los cambios sexuales debió de habérseles dado a sus
esposos, para prepararlos por adelantado por los cambios que
iban a venir.
Consejería informativa y psicosexual es
una medida preventiva crítica, más aún ya que los esposos y
parejas expresan su mejoría y gratitud cuando estos temas y
dificultades potenciales y/o malentendidos son formulados
abierta y espontáneamente por el médico durante la consulta y
cuando las sugerencias prácticas se dan para vencer los
problemas físicos y emocionales.
Graziottin A
Sexuality and the menopause
in John Studd (ed) Management of the
menopause-Annual Review, RCOG, London, Press-Parthenon
Publishing Group, 1998 (a) : 49-58;
Graziottin A.
Sexual function in women with
gynecologic cancer. A review
Italian Journal of Gynecology and
Obstetrics, 2001; 2: 61-68
Helstrom L, Sorbom D, Backstrom T
Influence of partner relationship on
sexuality after subtotal hysterectomy Acta Obstet Gynecol
Scand 1995; 74: 142-146
McCubbin HI,Patterson JM
Family adaptation to crises
In McCubbin H, Cauble A, Patterson J Eds:
Family stress, Coping and Social Support,
Springfield, Charles Thomas Ed,
1982
DESAFIOS EN LAS SOBREVIVIENTES DE
CÁNCER
Algunas pacientes refieren
un incremento en su calidad de vida y sexualidad a pesar del
dramático impacto físico y emocional de los tratamientos de
cáncer.
Quienes son las pacientes que tienen el
mejor resultado en términos de sobrevida, calidad de vida y
vida sexual, entre aquellas con el mismo cáncer y estadio,
programa de tratamiento y pronóstico general? Tienen ellas:
- Un mejor entendimiento de las
fuerzas de adaptación?
- Mejores mecanismos de
afrontamiento?
- Una fuerte red de soporte?
- Estrategias de rehabilitación
particulares?
- Y/o, quizás, alguna fuerza
invisible e incontable como es la espiritualidad, esperanza,
fe y la habilidad para readaptar los valores y las
prioridades, el significado de disfrutar la vida y de la
intimidad sexual enfrentando los desafíos posteriores ...?
Parte final...
- Los cánceres ginecológicos pueden
afectar la función sexual femenina, la respuesta sexual
femenina y la relación de pareja de una manera compleja,
involucrando tanto los factores biológicos y
psicosociales.
- Todos los siguientes deben
considerarse cuando se este prestando atención a la calidad
de vida individual de la paciente con cáncer:
Edad, efectos
secundarios de la cirugía, quimio y radioterapia, problemas
relacionados con el embarazo durante el cáncer cervical,
infertilidad, menopausia iatrogénica con sus grupos de daños
secundarios a la pérdida crónica de estrógenos en el
cerebro, órganos de los sentidos, en la psicopatología de la
respuesta sexual y sobre la función del piso pélvico.
- El hecho de que los ajustes
generales y la CDV de las sobrevivientes de un cáncer
ginecológico es positivo en promedio 70-80% de los casos no
deben enmascarar la verdad completa: que esto es verdad para
muchas áreas de la CDV, excepto para la función sexual.
- " Atención a la anatomía y función
del piso pélvico debe volverse una parte mandatoria a través
del examen clínico ginecológico y sexual, para dar a las
sobrevivientes de cáncer ginecológico el derecho a un
diagnóstico completo y a una ayuda competente, para disfrutar el
amor y la alegría sexual de nuevo.
LEUCEMIA & ENFERMEDAD DE HODGKIN -
CALIDAD DE VIDA & SEXUALIDAD
SEXUALIDAD, EDAD Y ENFERMEDADES
CRÓNICAS:
JÓVENES SOBREVIVIENTES DE CÁNCER Y
MENOPAUSIA IATROGÉNICA
Mensajes claves: Supervivientes de Cáncer
Jóvenes, Leucemia Aguda, Enfermedad de Hodgkin, Transplante de
Médula Ósea, Retos en Sobrevivientes de Cáncer, Transición
desde la Adolescencia hasta la Edad Adulta en Sobrevivientes
de Cáncer, Menopausia, Salud y Hormonas Sexuales Femeninas,
Función Sexual Femenina en Jóvenes Sobrevivientes de Cáncer
Afectados Con Menopausia Iatrogénica, Deseo Sexual, Excitación
Sexual, Trastornos Relacionados con Dolor Sexual, Orgasmo y
Placer, Satisfacción Sexual, Terapia de Reemplazo Hormonal,
Temas de Infertilidad En Jóvenes Sobrevivientes de Cáncer,
Guías para Preservar la Función Sexual en Jóvenes
Sobrevivientes de Cáncer Afectados con una Menopausia
Iatrogénica. br>
Key words: cancer
survivors; hematologic malignances; iatrogenic menopause;
psychosexual problems; female sexual disorders;
Palabras Claves:
sobrevivientes de cáncer; malignidades hematológicas;
menopausia iatrogénica, problemas psicosexuales; desordenes
sexuales femeninos;
La sexualidad femenina es extremadamente
compleja, resultando de una interrelación de factores
biológicos, psicosexuales y dependientes de contexto, ya sean
relacionales o socioculturales. La sexualidad humana es muy
compleja, y aún más cuando un evento adverso serio como es el
cáncer afecta a la persona en su bienestar, - sexual y no
sexual- en todas sus dimensiones.
El Cáncer, hoy, es más una enfermedad
crónica que fatal. Las tasas de sobrevida, a cinco años,
pueden ser tan altas como del 72%, y hasta del 90% en algunos
cánceres. El precio de la supervivencia, sin embargo, puede
ser extremadamente alto, por varios factores directa e
indirectamente relacionados con el cáncer y con el tratamiento
del cáncer, con la edad a la cual se diagnóstico y se trató y
la calidad del apoyo familiar, médico y psicológico. Las
siguientes informaciones se enfocan en sobrevivientes de
cáncer, con especial atención a las mujeres jóvenes tratadas
por neoplasias hematológicas (Enfermedad de Hodgkin, leucemia
linfoblástica aguda), en cuanto a la esperanza de vida.
JÓVENES SOBREVIVIENTES DE CÁNCER
Un fuerte evento
biológico como la menopausia iatrogénica puede entenderse
mejor si se pone en perspectiva con las muchas causas y los
desafíos a los cuales tienen que enfrentar los jóvenes
sobreviviente de cáncer - y poder con - en los diferentes
dominios emocional, afectivo, relacional, cultural y
existencial.
Why
Por que los pacientes de cáncer jóvenes tienen una dificultad
particular para conseguir una identidad sexual satisfactoria?
Necesidades accesorias pueden
frustrarse profundamente en niños y adolescentes, debido a las
largas hospitalizaciones, separación de los padres, amigos,
colegio y tiempo para jugar, tratamientos y pruebas invasivas
y dolorosas, ansiedad y angustia, temores acerca del futuro,
muchas horas de soledad sin
ternura.
El promedio
de tiempo del tratamiento y seguimiento de cánceres
hematológicos es de tres años: está crítica suspensión de la
vida normal y el cambio a una supervivencia de emergencia
puede romper el proceso de madurez psicosexual básico.
La frustración
de las necesidades accesorias retasan el crecimiento de la
autonomía y de la independencia y complica el conseguir una
identidad sexual satisfactoria.
El impacto del cáncer en cuanto a la auto
percepción y la necesidad de tratamientos invasivos puede
llegar a afectar la imagen corporal y la auto-confidencia, la
intimidad, física y emocionalmente ("que puede o no decirse")
- con el peso de los silencios, mentiras o la angustia de
decirlo -, estrategias de afrontamiento ("locus de control"
y/o "ilusión de control"), expectativas sobre las relaciones
interpersonales y esperanza en el futuro.
- Excesiva dependencia de los
padres
- Un comportamiento extremo acerca de
las relaciones: algunos pacientes demuestran un bajo interés
en las relaciones interpersonales, mientras que otros
estresan el conflicto entre las altas expectativas de las
relaciones y a una dificultad de sentirse satisfechos en la
"vida real", con consecuentes descontentos con las
relaciones importantes
- Incremento de los trastornos
emocionales y de comportamiento
- Funcionamiento subóptimo en el
colegio y trabajo, principalmente debido al daño neurológico
por la irradiación craneal y/o quimioterapia intensiva
- La negación como mecanismo de
defensa dominante
LEUCEMIA AGUDA
Cuáles son las tasas de sobrevida de la
Leucemia Aguda?
Actualmente hay
un promedio de sobrevida a cinco años del 70% para la leucemia
linfoblástica aguda.
Cuáles son las principales
consecuencia a largo plazo de la enfermedad y del
tratamiento?
Tumores
secundarios, disfunción gonadal e infertilidad, y disfunción
cardiaca.
Sobrevivientes de cáncer que recibieron
radiación craneana pueden sufrir de deficiencias en la
inteligencia no verbal y habilidades preceptúales en la
memoria a corto plazo, estrés psicológico y una imagen
corporal pobre.
Resultados psicosexuales de
sobrevivientes de una leucemia lifoblástica aguda no
incrementan las tasas de desordenes psiquiátricos, pero un
funcionamiento pobremente significativo en: relaciones de amor/sexo, amistad,
relaciones sociales no específicas, y el afrontamiento diario.
La noticia
de la existencia de la enfermedad incrementa las deficiencias
en el amor & amistad.
Asuntos en cuanto a la intimidad y a la
vulnerabilidad emocional pueden llevar a relaciones cortas y a
la falta de confidencia.
El área
relacional parece por lo tanto ser muy sensible a los
efectos a largo plazo del cáncer y del tratamiento relacionado
con el cáncer, afectando el escenario interior de las
emociones y del amor que antecede una relación de pareja y de
expresión sexual satisfactoria.
Los estudios muestran que las mujeres
jóvenes sobrevivientes de cáncer tienen diferencias
significativas en ciertas áreas específicas con respecto a
mujeres saludables, tales como:
- Menos significativa en identidad
sexual & más infantil
- Imágenes de sexualidad sumisas,
pasivas y más restrictivas.
- Baja confianza con la masturbación
- Menos experiencia de relaciones
sexuales
- Menos iniciativas en la relación
sexual
- Menor habilidad para expresar los
deseos sexuales personales a la pareja
- Menos placer con la actividad
sexual
Confirmando que la
experiencia del cáncer puede afectar la identidad sexual,
función sexual y relaciones sexuales.
El diagnóstico
clínico y el soporte psicosexual bien dosificado parece ser
crítico para los subgrupos de sobrevivientes con una imagen
corporal pobre y vulnerabilidad sexual incrementada.
ENFERMEDAD DE HODGKIN
La enfermedad de Hodgkin es un cáncer
maligno que se da en las células linfonodales.
Cuáles son las tasas de sobrevida de la
enfermedad de Hodgkin?
Mejorías
en la quimioterapia y en las estrategias de tratamiento han
llevado a una dramática mejoría en la sobrevida: desde el 5% -
cinco años de sobrevida en 1960 en los estadios avanzados,
hasta actualmente un 80% - cinco años de sobrevida, con un 61%
de sobrevida luego de 15 años. El 30 al 50% de los adultos
jóvenes están en remisión completa de 3 a 8 años.
Cuál es el lado negativo de estos
resultados positivos?
Hay un
17.6-20% promedio de riesgo real de cualquier cáncer
secundario (ambos por la presencia de una vulnerabilidad
genética y por el efecto del tratamiento por si mismo). Todos
los hombres quedan estériles, mientras que el 80% de las
mujeres mayores de 25 tienen una menopausia prematura.
Estudios diferentes muestran evidencias sobre la dificultad de
ajuste que aqueja a los pacientes de Hodgkin en comparación
con otros tipos de cánceres hematológicos.
En comparación
con los sobrevivientes de leucemia aguda, los sobrevivientes
de la enfermedad de Hodgkin tienen una adaptación mucho más
pobre en:
- El impacto de los cánceres sobre su
vida familiar
- Relaciones sexuales con el esposo o
pareja
- Nivel bajo de energía y fatiga
- Mayor hostilidad y de somatización
en mujeres
- Mayores náuseas condicionadas
Qué
se puede hacer para mejorar la calidad de vida de estos
pacientes?
Una percepción
comprensiva, con soporte psicosexual y médico, dosificado
según las necesidades individuales emergentes, parece ofrecer
la mejor posibilidad de mejoría.
Kornblith AB
Herndon JE Zuckerman E Cella DF Cherin E Wolcok S et
Al
Comparison of psychosocial
adaptation of advanced stage Hodgkin diseaes and acute
leukemia survivors
Ann Oncol 9:
297-306, 1998
Cella DF Tross S
Psychosocial adjustment to survival
from Hodgkin’s disease
J. Consul Clin.
Psychol 54: 616-22,1986
TRANSPLANTE DE MÉDULA ÓSEA
TMO es un
procedimiento médico de alta tecnología, agresivo, asociado
con estresantes físicos y psicológicos usualmente incluyendo
la irradiación de cuerpo entero, aislamiento en un medio
estéril, fluctuaciones inciertas y rápidas del estado médico,
hospitalizaciones prolongadas, procedimientos médicos
invasivos frecuentes, efectos físicos relacionados con el
tratamiento incluyendo la esterilidad, complicaciones
neurológicas y pulmonares, dependencia extrema del equipo
médico, infecciones repetidas, enfermedades del huésped versus
injerto (EHVI) relacionadas con la morbilidad y posibilidad de
muerte.
- El transplante de médula ósea
alogénico (TMO Alo), el transplante de médula ósea autólogo
(TOMA) o la terapia de consolidación intensiva (TCI) son
actualmente propuestas para pacientes con leucemia mieloide
aguda (LMA) y otros cánceres hematológicos una vez que
entran en remisión completa (RC).
- Los resultados del tratamiento
muestran un riesgo menor de recaida y una mayor sobrevida
libre de enfermedad (SLE) luego de un TMO Alo y TOMA, que
luego de una TCI.
- Sin embargo, la sobrevida total
luego de una RC es similar en los tres grupos de
tratamiento, los pacientes que recaen luego de una TCI son
más fácilmente recuperados y frecuentemente reciben un TOMA
durante una segunda RC.
- Los resultados finales son
obstaculizados por la toxicidad a largo plazo y otras
consecuencias, incluyendo las psicosociales y sexuales,
haciendo mandatario el evaluar las opciones terapéuticas
también desde el punto de vista de la calidad de vida (CDV),
en el cual la sexualidad es definitiva.
- El TMO, es propuesto de manera
creciente en cánceres de progresión rápida o avanzados
excepto en los hematológicos, está siendo un tema más
familiar entre los pacientes con cáncer. Su impacto sobre la
CDV, aparte de la sobrevida, está siendo actualmente
investigado de una manera intensiva.
Andrykowski MA
Psychosocial factors in bone marrow
transplantation: a review and recommendations for research
Bone Marrow Transplantation 13:357-375,
1994
RESULTADOS DESAFIANTES EN SOBREVIVIENTES
DE CÁNCER
Algunos pacientes
refieren un incremento en su sexualidad a pesar del impacto
dramático, físico y emocional de los tratamientos para el
cáncer.
Quiénes son los pacientes que tienen un
mejor resultado en términos de sobrevida, calidad de vida y
vida sexual, entre aquellos que tienen el mismo tipo de cáncer
y el mismo estadio, plan de tratamiento y el pronóstico total?
Tienen ellos:
- Una mejor comprensión de las
fuerzas de adaptación?
- Mejores mecanismos de
afrontamiento?
- Una red de soporte muy fuerte?
- Estrategias de rehabilitación
particulares?
- O quizás, algunas fuerzas invisibles
e incontables como la espiritualidad, esperanza, fé y la
habilidad para readaptar los valores y prioridades, el
significado de disfrutar la vida y de la intimidad sexual en
frente a los logros posteriores...?
Transición desde la adolescencia a la
edad adulta en sobrevivientes de cáncer
Una transición exitosa requiere de la
habilidad de:
- Separarse de los padres
- Establecer una identidad sexual
satisfactoria y una independencia funcional
- Formar relaciones íntimas
Entre
los sobrevivientes de cáncer jóvenes, el matrimonio o el
cohabitar depende del lograr tanto una curación biológica como
una adaptación psicológica positiva. El matrimonio o el vivir
como casado puede ser considerado (con limitaciones esperadas)
como un indicador comprensivo de la función Psicosexual y de
la competencia social.
Actualmente la sobrevida a 5 años de
todas las malignidades en la infancia y la adolescencia es del
72% (hasta del 90% para algunos cánceres), y este resultado
total positivo incrementa el interés en el funcionamiento
psicosocial global. Estudios realizados en EU y Canadá aportan
datos sobre matrimonio, cohabitación y divorcios en
sobrevivientes de cáncer comparados con la población americana
de acuerdo a grupos cohorte de edades específicas. Total
- 32% de los sobrevivientes eran
casados o vivían con su pareja (mucho menos que la población
EU)
- 6% divorciados o separados (menos
mujeres y más hombres que la población EU)
- 0.07% viudos (menos que la pobl.
EU)
- 62% nunca se casaron (
significativamente más que la población EU en cada grupo de
cohorte).
En general,
comparado con la población EU, los sobrevivientes era menos
probable que se hubieran casado alguna vez, particularmente en
mujeres & blancas, pero una vez casadas, las mujeres &
blancas era menos probable que se divorciarán/separarán. Los
sobrevivientes negros era más probable que fueran casados,
siendo los hombres y negros más probablemente que se
divorsiaran/separaran una vez casados. Los hispánicos tienen
una tasa similar con la población EU. Con cifras suficientes,
se prueba que la etnicidad es una importante variable para
modular la adaptación a la enfermedad del cáncer y a la
percepción social de este, contribuyendo con los factores
dependientes de contexto que pueden ser relevantes en el
resultado individual.
Rauck A Green DM
Yasui Y Mertens A Robinson LL
Marriage in the survivors of
childhood cancer: a preliminary study description from the
Childhood Cancer Survivor Study
Medical and Pediatric Oncology 33: 60-63,
1999
Qué es la menopausia?
La menopausia define la desaparición de
los ciclos menstruales como consecuencia de la involución
ovárica fisiológica (menopausia espontánea), con el
agotamiento de folículos y el desvanecimiento gradual de la
producción de las hormonas sexuales. La edad promedio de la
menopausia espontánea es a los 50 años y cuatro meses.
Los estrógenos y
la progesterona desparecen en los primeros dos años luego de
una menopausia espontánea mientras que los andrógenos ováricos
tienen declive mucho más lento de reducción.
Qué es la Menopausia Iatrogénica?
La menopausia iatrogénica se
define como la aparición de la menopausia como consecuencia de
un tratamiento médico, por condiciones malignas o benignas. En
pacientes con cáncer, puede ser la consecuencia de una cirugía
(ovariectomía bilateral), quimioterapia y/o radioterapia.
SALUD Y HORMONAS SEXUALES
FEMENINAS
Por
qué la pérdida de las hormonas sexuales femeninas tienen un
efecto negativo sobre la feminidad?
- La pérdida de los estrógenos
depriva a la mujer de una linfa que nutre todo el cuerpo
femenino.
- Datos recientes sobre la amplia
distribución tisular de receptores estrogénicos alfa y beta
explica el porque la pérdida de estrógenos afecta a todos
los órganos y funciones.
Cuáles tratamientos para el cáncer
reducen la producción hormonal femenina?
- La ovariectomía bilateral reduce la
producción de andrógenos en promedio en 50%, llevando al tan
mencionado "Síndrome de Deficiencia de Andrógenos Femenina",
caracterizado por la pérdida de la libido, pérdida de la
energía vital, pérdida de la asertividad, pérdida del vello
púbico, cambios en la forma corporal, posiblemente
contribuyendo con la "fatiga" tan frecuentemente referida
por sobrevivientes de cáncer, un síntoma que puede tener
origen tanto en los factores biológicos como psicodinámicos.
- La quimioterapia y la radioterapia
pueden no solo destruir los folículos ováricos, causando así
la pérdida de los estrógenos, sino que también puede afectar
las células de Leyding, presentes en la parte interior del
ovario y son las responsables de la producción de
andrógenos.
Sands R Studd
J
Exogenous androgens in
postmenopausal women
Am J Med
98:76-9,1995
FUNCIÓN SEXUAL FEMENINA EN SUPERVIVIENTES
JÓVENES CON MENOPAUSIA IATROGÉNICA
Qué efecto tiene la Menopausia
Iatrogénica sobre la feminidad??
- La menopausia iatrogénica, debido a
un súbito inicio a una edad temprana, y a su asociación con
problemas de salud mayores, puede afectar profundamente la
sexualidad femenina en todas sus dimensiones: identidad
sexual, función y relación.
- La comorbilidad es frecuentemente
reportada en sobrevivientes de cáncer. Aspectos
relacionales, motivacionales y biológicos de la sexualidad
pueden estar todos afectados, entre mas joven la paciente,
peor es la adaptación debido al número de ajustes a los que
ella debe enfrentarse, cuando la menopausia iatrogénica es
un asunto, independientemente del tipo de cáncer cuyo
tratamiento la produjo.
Graziottin A.
Castoldi E.
Sexuality and breast
cancer: a review
In Studd J. (Ed)The
management of the menopause. The millennium review
2000, London, Parthenon Publishing, 211-220,
2000
DESEO
SEXUAL puede estar afectado por:
- crisis de identidad sexual, debido
a deterioro de la imagen corporal, la amenorrea iatrogénica
que requiere TRH a largo plazo (cuando es oncológicamente
adecuado), esterilidad, falta de cumplimiento en las metas
del ciclo vital siendo más relevantes en pacientes jóvenes
nulíparas.
- a pérdida de las hormonas sexuales
& TESF contribuyendo a una Disfunción Sexual Femenina
(DSF), que puede empeorar consistentemente con el tiempo.
- La fatiga severa y un empeoramiento
en la calidad de vida que puede correlacionarse con más
síntomas menopáusicos en general y más síntomas
psicosomáticos y psicológicos. Una pobre calidad del sueño y
depresión, usualmente empeorados por la pérdida de las
hormonas sexuales, puede contribuir más adelante con una
pérdida global de la energía vital y las pérdidas
específicas que estimulan el impulso sexual.
- Los efectos secundarios a largo
plazo del tratamiento de cáncer: fatiga, deterioro
cognitivo, náuseas condicionadas, úlceras orales, caída del
pelo, cefaleas, especialmente en pacientes luego de un
Trasplante de Médula Ósea.
- Trastornos por estrés
post-traumático (considerando el cáncer una experiencia
traumática mayor);
- Pérdida secundaria debido a
trastornos de la excitación sexual, dificultades orgásmicas
y/o desordenes por dolor sexual, principalmente cuando la
TRH no se formula por razones oncológicas y/o no es adecuada
para las necesidades de la paciente, cuando las estrategias
de sobrevivencia se opacan con el tiempo y/o cuando las
altas expectativas acerca de una relación amorosa se
frustran, las pacientes jóvenes son más vulnerables a este
resultado, por factores relacionados de pareja y
personales;
Graziottin
A.
Sexual function in women with
gynecologic cancer: a review
Italian
Journal of Gynecology and obstetrics, 2:61-68, 2001 (a)
Ganz PA
Coscarelli A. Fred C, Kahn B, Polinsky ML Petersen L
Beast cancer survivors: psychosocial
concerns and quality of life
Breast
Cancer Res Treat, 38, 183-199, 1996
LA EXITACIÓN SEXUAL puede afectarse
por el deterioro de:
- exitación genital
Por qué la pérdida de las hormonas
sexuales femeninas afecta la excitación sexual?
- Los estrógenos son factores
permisivos para el Péptido Intestinal Vasoactivo (PIV), el
cual "traslada" la conducta sexual a lubricación.
- Los andrógenos son factores
permisivos del óxido nítrico (ON), involucrados en la
congestión cavernosa y del clítoris.
Qué otros cambios biológicos pueden
afectar la excitación sexual?
- En pacientes tratadas por cáncer
ginecológico, y/o tratamientos para el cáncer pélvico, en
los que cambios biológicos y morfológicos pueden complicar
el trastorno de la excitación (acortamiento vaginal y
retracción, reducción de la elasticidad y vascularización,
atrofia de mucosas...) que pueden causar dispareunia,
otros trastornos de dolor sexual o sangrado.
- Estos síntomas pueden convertirse
en el reflejo más fuerte factor de inhibición refleja que
previene la penetración, contribuyendo así para empeorar
los trastornos de la exitación sobre unas bases
multifactoriales.
- excitación periférica- no-
genital
El repertorio sexual
reducido y la pérdida de las hormonas sexuales tienen un
complejo efecto sobre la piel y mucosas
- excitación central
Problemas de pareja, mayores en parejas
jóvenes, pueden empeorar la respuesta excitatoria sexual,
afectando la motivación, auto confianza, intimidad y
cercanía, aún más si la infertilidad es un .......en el
proyecto de familia.
Levin RJ
The impact of the menopause on the
physiology of genital function
In
Graziottin A. (ed) Menopause and sexuality, Menopause Review,
Eska Ed, Saint Etienne (France) 4,4, 23-32, December 1999
TRASTORNOS RELACIONADOS CON DOLOR
SEXUAL pueden determinarse por:
- Sequedad vaginal, secundaria a
desordenes excitatorios de origen mixto
- Deterioro anatómico vaginal, como
consecuencia de una cirugía pélvica o radioterapia
- Contracción defensiva de los
músculos del piso pélvico, llevando a mialgia con
sensibilidad y puntos gatillo que causan dolor con la
penetración
ORGASMO y PLACER
pueden afectarse por:
- Trastornos de excitación y conducta
sexual, de origen mixto;
- Efectos específicos de los TESF
sobre la respuesta del clítoris;
- Una "plataforma orgásmica" reducida
por la pérdida de los estrógenos, daños anatómicos vaginales
8 más frecuentes en sobrevivientes de cáncer cervical)
Graziottin A.
Psychosexual role of the skin at the
climacteric
In Brincat M.P. (ed).
Hormonal Replacement Therapy and the Skin, Parthenon
Publishing, London , 57-64, 2001 (b)
LA SATISFACCIÓN SEXUAL puede
afectarse física y emocionalmente.
- La satisfacción emocional es más
vulnerable en mujeres jóvenes.
- La satisfacción emocional puede ser
una zona de seguridad cuando la cercanía y la calidad de la
intimidad y el soporte se incrementan luego de un cáncer en
todas las edades de cohorte la vulnerabilidad mayor descrita
en jóvenes, solteras, y de bajo nivel socio-económico o en
mujeres que viven en relación de pareja con conflictos y una
disrupción familiar.
TERAPIA
DE REEMPLAZO HORMONAL: CÓMO ELEGIR?
- La TRH es necesaria para prevenir
consecuencias a corto y largo plazo por la pérdida de
estrógenos, particularmente en sobrevivientes jóvenes de
cáncer afectadas por una menopausia iatrogénica.
- Los estrógenos (estradiol) y
progestinas si el útero está conservado, deben ser
prescritos cuando sea oncológicamente adecuado (ej. con
excepción de los cánceres hormono dependientes) a dosis
adecuadas a la edad, para inducir periodos regulares con un
buen control del ciclo y para mantener una estimulación
óptima de los diferentes tejidos receptores de estrógenos,
siendo la finalidad el bienestar de la mujer, lo cual
garantiza el mejor cumplimiento.
- Los andrógenos deben ser
considerados cuando los síntomas y los niveles plasmáticos
sean sugestivos de TESF, aunque existen limitaciones
nacionales en relación a la disponibilidad limitada de
preparados aprobados.
- El tipo y la forma farmacéutica
deben ser discutidas con las pacientes para ayudarles a
sentirse "naturales" y para incrementar el cumplimiento.
- En la experiencia del autor, el
formular pastillas contraceptivas (aunque metabolicamente un
poco más fuertes y no indicadas "per se" ya que la paciente
está ya en menopausia) puede ser considerada para satisfacer
la necesidad de una mujer joven de sentirse normal ("la
misma pastilla que mi hermana y mi mejor amiga") en vez de
insistir en elecciones de la TRH clásica, siendo está más
médicamente adecuada pero quizás menos apropiada a las
necesidades del individuo de sentirse "un poco más normal" y
no " continuamente les recuerdan el estar ya en la
menopausia, como una mujer mayor".
Robertson D van
Amelsvoort T Murphy D
Hormone
Replacement Therapy and the brain
In
Studd J. (Ed)The management of the menopause. The millennium
review 2000, London, Parthenon Publishing,
103-114, 2000
TEMAS
DE INFERTILIDAD EN SOBREVIVIENTES JÓVENES
Qué
puede hacerse para mejorar las probabilidades de la fertilidad
en pacientes con cáncer?
- La posibilidad de
ova-criopreservación, con éxito en el futuro en
fertilización in vitro y transfer-embriones, está aún en su
infancia. Debe ser discutido, o al menos discutido en cuanto
a sus implicaciones y límites objetivos, antes del
tratamiento del cáncer, en mujeres fértiles, jóvenes,
especialmente nulípara.
- En mujeres con una menopausia
iatrogénica establecida, la TRH y la ovodonación pueden ser
la elección (en Países que lo admitan).
Cuáles son la consecuencias de
la ovodonación?
- Si la ovodonación es exitosa, no
hay diferencias significativas reportadas en cuanto al
embarazo y el parto.
- La posibilidad de la lactancia
materna está dentro del rango normal (excepto por las
pacientes que tuvieron una irradiación de la mama).
- El embarazo por si mismo no
disminuye el riesgo de recurrencias en los cánceres no
hormono-dependientes.
- El riesgo mayor de los tumores
secundarios en sobrevivientes de cáncer parece permanecer no
afectado (no se incrementa no se reduce).
- En pacientes jóvenes con cáncer de
mama, hay siete estudios que niegan y un estudio que sugiere
una relación entre el embarazo y el cáncer de mama. El deseo
de un embarazo debe ser discutido abiertamente en el
escenario médico.
Collichio FA
Agnello R Staltzer MD
Pregnancy after
breast cancer: from psychosocial issues through conception
Oncology, 12; 5:759-775, 1998
GUÍAS PARA PRESERVAR LA FUNCIÓN SEXUAL EN
SOBREVIVIENTES DE CÁNCER JÓVENES CON MENOPAUSIA
IATROGÉNICA
Medico :
- TRH apropiada y en el momento
correcto, local y sistémica, excepto para los cánceres
hormono-dependientes, en todos los sobrevivientes de cáncer
jóvenes afectados por una menopausia iatrogénica.
- En pacientes tratadas por cáncer
ginecológico y/u otros pélvicos: rehabilitación
post-operativa del piso pélvico, con tratamiento de
desordenes distróficos y/o inflamatorios; moldes o
dilatadores & lubricantes para mejorar el acortamiento
vaginal y su reducida elasticidad; auto-masaje vaginal local
con aceite medicado, para mejorar la elasticidad y restaurar
la atención positiva sobre está parte del cuerpo.
- Tratamientos específicos con bases
médicas de los TSF.
Psicosexual:
- Soporte psicosexual e individual
abierto a la imagen corporal y a temas de la intimidad.
- Mejoría de las técnicas de
supervivencia.
- Una buena relación médico-paciente,
abierta para escuchar (hasta el 80% de los médicos nunca
formulan preguntas sexuales en las consultas
oncológicas).
PARA
TERMINAR:
- Mejorando los tratamientos
excitosos del cáncer con tasas de sobrevida altas hace que
la CdV, calidad de la vida sexual y fertilidad sean asuntos
cada vez más importantes, principalmente en sobrevivientes
de cáncer jóvenes.
- La experiencia de un cáncer puede
afectar la identidad sexual, la función sexual y la relación
sexual.
- El diagnóstico clínico y el soporte
psicosexual bien dosificado parece ser crítico para los
subgrupos de sobrevivientes con una imagen corporal pobre y
una vulnerabilidad sexual incrementada.
- Las sobrevivientes de cáncer
necesitan que se les entiendan sus necesidades individuales,
reconocer las deficiencias cognitivas y de fatiga existen, y
son temas serios como otras deficiencias post tratamiento
más evidentes.
- Necesitan ser ayudadas en el
mejoramiento de las dificultades interpersonales y temores
relacionados con la intimidad y ofrecerles ayuda médica y
psicosexual cuando a problemas sexuales específicos se
refiere. En caso de un daño gonadal irreversible, y una
menopausia iatrogénica, debe prescribírseles una TRH bien
dosificada (TRE y/o TRA) cuando sea oncológicamente
adecuada, para mejorar la calidad de vida a largo plazo. Los
temas de infertilidad relacionados con el tratamiento deben
ser discutidos esperanzadoramente antes de iniciar el
tratamiento.
- Las pacientes con mejores
resultados, a pesar del pronóstico promedio, conocer de sus
experiencias personales lo que está lucha significa y que
puede ser preciosa - tanto en lo contable y visible así como
en los dominios invisibles e incontables - para que valga la
pena vivir.
- En conjunto, los pacientes
necesitan el mejor entendimiento humano y la mayor compasión
posible para dar un significado mayor a sus esfuerzos de
afrontamiento del día a día no solo para sobrevivir, sino
para sentirse nuevamente plenamente vivo.
Copyright ©
Alessandra Graziottin 2002
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