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TRASTORNOS SEXUALES FEMENINOS: TIENE USTED UN PROBLEMA?
ADVERTENCIA: Para que un diagnóstico adecuado lleve a una terapia efectiva, una relación de confianza y abierta con su ginecólogo es vital! Solo al mirar una historia clínica completa y realizando los exámenes necesarios, puede el o ella prescribirle una terapia adecuada. La siguiente información esta escrita para ampliar sus propios conocimientos personales y hacer más fácil la comunicación con su propio médico. No es un sustituto para una relación médico-paciente directa y honesta. Dicho esto, disfrute la lectura!
PÉRDIDA DE LA LIBIDO DESDE LA PERI-MENOPAUSIA HACIA DELANTE
PÉRDIDA DE LIBIDO: SUS PALABRAS
" Yo nunca me imagine que el deseo sexual pudiera desaparecer tan pronto. Siempre me gusto hacer el amor. Ahora es como si se me hubiera congelado, como si súbitamente me hubiera vuelto frígida. Todo esto empezó luego de que me extrajeran el útero y ovarios debido a un fibroma y quistes de ovario. Ya no tengo ningún sentimientos de deseo, ni entusiasmo, ni por mi esposo ni por nadie más. Parecen cientos de años desde que excitaba con un beso, una caricia, o un nuevo juego. Tengo otros síntomas menopáusicos pero la falta del comportamiento sexual es el problema que más me molesta. También por mi esposo, que no se merece mi indiferencia ... Nuestra intimidad sexual ha sido siempre el alma de nuestra satisfacción y compromiso matrimonial!"
Lidia
" Usted debe hacer algo, doctor. Esta menopausia ha roto nuestra vida sexual. Siempre hemos sido una pareja feliz, incluso con nuestra sexualidad. No tenemos hijos y quizás por esta razón siempre hemos dedicado más tiempo a nosotros mismos. Estoy de verdad triste de ver a mi esposa sentirse tan mal, ella ya no experimenta placer, se ha vuelto indiferente a cualquier señal sexual que yo le haga. No estoy feliz así. No es posible hacer algo para que pudiéramos volver a como éramos antes?"
Tomas
SABIA USTED ESTO?
- Libido =
apetito sexual, deseo e instinto sexual, impulso sexual e interés;para comportarse sexualmente
incluye la conducta física y la motivación ( que no están necesariamente presentes al mismo tiempo!)
Libido es una palabra latina que significa
“deseo”
Libido fue primero referida por Sigmund Freud para indicar la energía correspondiente al lado psíquico de la conducta sexual
QUE ES EXACTAMENTE LIBIDO?
- La libido es considerada como lo que motiva a una persona a obtener sexo, y que enfoca su atención en esa meta.
Esta experiencia subjetiva esta acompañada por, y parcialmente consiste de, varios cambios psicológicos, muchos de los cuales son en la preparación del comportamiento sexual. Estos son mejor descritos como " exitación"
" El deseo sexual es normalmente un estado mental activado e insatisfecho de intensidad variable creado por estímulos externos - vía de modalidades sensoriales - o estímulos internos - fantasía, memoria, proceso mental - que inducen un sentimiento de necesidad o de deseo de participar en una actividad sexual ( usualmente con el objeto del deseo) para satisfacer la necesidad"
Lecturas recomendadas:
Bancroft, J. Sexual desire and the brain. Sex. Marital Ther. 1988,3,1,11-27
Levine, S.B. An essay on the nature of sexual desire. J. Sex. Mar. Ther. 1984, 10, 2,
83-96
Levin, R.J. Human Male Sexuality: appetite and arousal, desire and drive. In Legg, C.
and Boott, D. Human appetite: neural and behavioural bases. New York and
London, Oxford University Press, 1994, pag. 127-16
Graziottin A. Libido, Maturitas 34, Suppl. 1-S9-S16, 2000
Basson, The female sexual response: a different model: J Sex Mar. Ther 26:51-65, 2000
IMPORTANTE:
- Libido o deseo sexual - es considerado diferente a la exitación sexual.
Deseo sexual es una actitud hacia un objeto mientras que la exitación sexual es un estado con sentimientos específicos:
- a) mental "exitación subjetiva", ej. Cuando usted se siente "caliente"
- b) periférica no genital, cuando usted se siente tibia debido a que su piel esta tibia, cuando su boca esta húmeda, cuando sus pezones están eréctiles, etc.
- c) genital, cuando usted siente un incremento en la congestión l lubricación vaginal, un hormigueo en el clítoris, etc.
Puede haber exitación sexual sin deseo sexual, y deseo sexual sin exitación.
QUE DICEN LOS PSICÓLOGOS ACERCA DE LA LIBIDO?
- Los procesos psicológicos juegan un importante papel en la libido humana.
- Aprendemos a sentir un comportamiento sexual en ciertos momentos y con ciertas situaciones
Puede mi humor afectar mi libido?
Si. En un estado depresivo es menos probable que interpretemos experiencias en términos sexuales placenteros. A pesar de condiciones externas favorables, ej. la habilidad de un compañero cariñoso y complaciente
, la depresión reduce la probabilidad de una acción sexual y de placer
QUE DICEN LOS BIÓLOGOS ACERCA DE LA LIBIDO?
- En los últimos años, el reino de la libido ha crecido para incluir conocimientos más profundos de sus
raíces biológicas y de su vulnerabilidad a factores personales y a agentes externos
- Desde el punto de vista de los biólogos, este apetito sexual se
puede dividir en dos, "propioceptividad" y "receptividad"
- La propioceptividad se refiere a la complacencia para iniciar un contacto sexual o una estimulación sexual.
- Receptividad describe las preparación de un individuo para aceptar los avances sexuales de otro.
Levine, S.B. An essay on the nature of sexual desire. J. Sex. Mar. Ther. 1984, 10, 2,
83-96
QUE LE PASA A LA LIBIDO CUANDO INICIA LA MENOPAUSIA?
- En nuestra especie, la libido tiene muchas raíces, con un complejo juego entre factores biológicos, motivacionales y relacionales, que pueden tener todos un papel de iniciadores o de inhibidores.
- La menopausia puede
representar un punto crítico para la libido, ya que los factores mencionados anteriormente pueden sufrir todos cambios profundos
Cuales son las motivaciones para tener sexo?
- Reproducción - esta es la meta biológica primaria.
- Sexo "recreacional" - el propósito del placer.
- Sexo "instrumental" - como un medio para obtener ventajas. Las motivaciones son diferentes del placer y/o procreación.
PORQUE EL DESEO SEXUAL (EJ. LIBIDO) DISMINUYE O INCLUSO DESAPARECE COMPLETAMENTE EN MUCHAS MUJERES LUEGO DE LA MENOPAUSIA?
- Los ovarios producen menos hormonas que " alimentan" el deseo sexual
(cambios en las funciones sexuales corporales).
- No solo produce cambios en el cuerpo, sino que también la habilidad a responder a experiencias placenteras estimulantes y "juegos amorosos" (cambios en la identidad sexual de la mujer y la receptividad a las señales sexuales).
- La pareja va a una fase significativa de cambios que no son siempre fáciles de aceptar (cambios en la relación de pareja).
PORQUE SON TAN IMPORTANTES LAS HORMONAS PARA LA FUNCIÓN Y EL DESEO SEXUAL FEMENINO?
-
Las hormonas femeninas, sobre todo el estrógeno, provee el deseo físico en
la mujer y le da el sentimiento interno de feminidad. Los estrógenos por lo
tanto modulan la apariencia y mantenimiento de bienestar y la belleza de las
mamas, la suavidad de la piel, así como nutren todos los componentes de la
salud de la piel, de la apariencia de los genitales y aún de las
menstruaciones.
- Los estrógenos son el factor que permite la acción del Péptido
Intestinal Vaso, un neurotransmisor que "traslada" la conducta
sexual a lubricación vaginal. La ausencia de estrógenos puede por
lo tanto llevar a sequedad vaginal y dolor (dispareunia) que puede
inhibir la libido.
- Los estrógenos contribuyen con los órganos de los sentidos -
incluyendo la piel- que son los receptores claves para los estímulos
sexuales externos. Los órganos de los sentidos transmiten información
básica que, junto con los mensajes afectivos y emocionales, contribuyen a
la estructura de la identidad sexual y de la auto-imagen, tan importante
para la percepción personal de ser un "objeto de deseo"
- El pico de la producción de andrógenos en la ovulación, es vital, junto con los estrógenos, para determinar el apetito de la conducta sexual.
- Los andrógenos le dan a la mujer energía vital y positividad.
Una falta
de andrógenos puede llevar a, no solo una pérdida del pelo púbico, a una
reducción de la masa muscular y de su fuerza, sino también a un cambio
desagradable de la forma del cuerpo ( potencialmente deteriorando la
identidad sexual femenina), con una acumulación de grasa en la cintura y
el estómago.
- Los andrógenos también tienen un efecto positivo tanto en el cerebro -
incrementando las fantasias sexuales y los sueños eróticos- y sobre el
bienestar general de los genitales femeninos externos. Junto con los estrógenos
ayuda con la lubricación - haciendo que la penetración sea más placentera -
secundariamente manteniendo la libido debido a la memoria de experiencias placenteras
previas.
Graziottin A.
Libido, Maturitas 34, Suppl. 1-S9-S16, 2000
ASÍ COMO LA PIEL, QUE OTROS ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS SE AFECTAN POR LAS HORMONAS?
- Olor La quimiorecepción es la habilidad para recibir mensajes químicos del medio ambiente
- Olfato
( ej. oler) es el sentido más refinado basado en la quimiorecepción; otro es el gusto
Es hormono dependiente, así cambios sobre el ciclo ovárico, con un
incremento de la sensibilidad olfatoria durante la ovulación.
- Una reducción en el sentido del olfato altera la respuesta a las feromonas,
ej. mensajes químicos emitidos por animales de la misma especie.
- La atracción sexual es una de las funciones claves moduladas por las feromonas incluso en los humanos
- Así, a través de una reducción en la producción de feromonas
(sustancias de atracción química) que contribuyen a la
" esencia de mujer" típica de la edad fértil, puede ser responsable tanto
de la reducción de auto- percepción como un objeto del deseo sexual como
en la reducción del atractivo del compañero.
- Gusto.Receptores gustativos, localizados en la lengua,
están también modulados por hormonas sexuales. Pueden percibir también
las feromonas.
- Esto explica porque si a usted le gusta oler la piel de su pareja, usualmente usted desea también probar sus besos ( obviamente si la higiene personal es buena!). y contrariamente, si a usted no lo gusta más el olor de el/ella, ocurre que usted detesta también probar sus besos.
El amor, así como la atracción sexual o la aversión, tiene sus raíces en cada señal corporal "arcaica" primitiva, todas nutridas por hormonas sexuales!
- El amor, así como la atracción sexual o
la aversión, tiene sus raíces en cada señal corporal "arcaica" primitiva,
todas nutridas por hormonas sexuales!
Porque?
Debido a que los receptores de las hormonas sexuales están distribuidos
en todos los tejidos femeninos, incluyendo los órganos de los sentidos,
además del cerebro.
- Las hormonas sexuales verdaderamente son una
linfa que nutre todo el cuerpo femenino.
Para simplificarlo, si comparamos una hormona con una llave,
los receptores son candados. Cuando interactúan, toda la maquinaria
celular se pone en marcha, así activando todos los procesos y funciones
celulares reparativos y proliferativos.
- El gusto es otro factor emocional
y biológico clave en la parte emocional de la conducta
sexual, especialmente en mujeres.
- El incremento de la secreción salivar durante el deseo sexual y la excitación es un factor predictivo fuerte de la calidad de la conexión sexual.
- La sequedad oral, frecuente en la
menopausia, puede ser un factor en la modulación biológica
de la libido. Se ha reportado en un 45% de mujeres post
menopausicas sanas, más de un 65% de ellas con otras
medicaciones , diferentes a la terapia de reemplazo
hormonal
- Tacto.Una piel altamente comunicativa sexualmente depende de una mezcla de buenos genes, impregnación endocrina óptima, una buena producción y recepción de feromonas, así como de una excelente actividad cerebral en el procesamiento de la información periférica desde los órganos de los sentidos que se intensifican con estímulos emocionales y sexuales internos.
- El amor, así como la libido, es el factor de unión más grande de una pareja para unirse a través del tacto.
- La pérdida de las hormonas sexuales depriva la piel de un 2% del colágeno total por año, hasta 15 años después de la menopausia: esto es el porque las arrugas se incrementan dramáticamente luego de la menopausia!
- Esta pérdida también disminuye la producción de las glándulas sebáceas en un 38%: esto es el porque la piel se vuelve seca. Y es también el porque su piel continua reseca, a pesar de estar hidratadas con cremas, a menos que usted tome una bien dosificada dosis baja de TRH!
- Lo mejor que puede hacer para mantener una piel joven, sedosa y sexualmente más atractiva es: 1) tener un estilo apropiado de vida (no fumar, alta ingesta de frutas/vegetales, ejercicio físico regular, baja exposición solar); 2) tener un apropiado cuidado dermatológico de la piel;
- Visión.35% de las mujeres post menopausicas se quejan de alteraciones oftalmológicas debido a la falta de estrógenos. La mayoría de ellos mejoran con la TRH.
Graziottin, A., Sexuality and the Menopause, in Studd J(ed) The Management of the
Menopause-Annual Review, London, Parthenon Publishing, 1998, 49-57
Graziottin,A., Estrogeni, Funzioni psichiche e organi di senso, Società italiana del
pavimento pelvico ed, Milano 1999
Brincat M. The skin at the menopause Parthenon Publishing, London, 2001
HAY OTROS FACTORES QUE PUEDAN LLEVAR A UNA PÉRDIDA SECUNDARIA DE LA LIBIDO?
SI:
a) Físicos:
- Enfermedades en curso
- Medicinas
- Drogas
- Tabaquismo
- Alcohol
b)Psicosomáticas:
- Depresión
- Ansiedad
- Stress crónico, ya sea por problemas familiares o de trabajo
b) Psicosexuales:
- Desordenes de la exitación
- Dificultades con el orgasmo
- Insatisfacción sexual ( tanto física como emocional)
d) Relacionadas con el compañero:
- Problemas físicos y/o sexuales de la pareja
- Conflictos de pareja, frustraciones, decepciones
EN RESUMEN, como se dijo previamente,se debe hacer una adecuada evaluación de todos los factores contribuyentes para tener un diagnóstico y poder hacer un tratamiento apropiado!
Por lo tanto, la sexualidad femenina es MULTIFACTORIAL. Dependiendo de:
- biológico
- psicosexual
- factores dependientes de contexto
Es también MULTISISTEMICA: ej. requiere de una función apropiada e integrada de:
- hormonas
- vasos
- nervios
- músculos
- sistema inmune etc.
Por último, muestra una gran variabilidad de acuerdo con los cambios de contexto y experiencias de vida; solo piense en lo psicológico, ej. normal, cambios de la conducta sexual y experiencias a través del embarazo, puerperio, problemas familiares, menopausia...
QUE PODEMOS HACER PARA MEJORAR LOS TRASTORNOS DE LA LIBIDO LUEGO DEL INICIO DE LA MENOPAUSIA?
- Empezar una apropiada y bien dosificada Terapia de Reemplazo Hormonal (TRH) que actúa sobre las bases biológicas de la conducta sexual luego de la menopausia. Requiere de:
- solo estrógenos si la mujer no tiene útero pero si tiene los ovarios;
- estrógenos y progestinas, si aun tiene el útero y ovarios;
- Los andrógenos se deben considerar si se tiene el llamado " Síndrome de Deficiencia de Andrógenos Femenino". Verdaderamente los andrógenos parecen ser la hormona más significativa para la sexualidad femenina. La terapia de reemplazo androgénico tendría tres acciones:
- Incrementar la susceptibilidad a la estimulación psicosexual, contribuyendo al " estado mental activado sexualmente" típico de una buena libido.
- Incrementar la sensibilidad de los genitales externos.
- Incrementar la intensidad de la gratificación sexual.
Un tratamiento apropiado debe ser siempre controlado por su médico luego de una evaluación clínica adecuada de los factores biológicos, psicosexuales y contextuales!
TRANSTORNOS DE LA EXITACION
Los trastornos de la exitación indican una inhabilidad recurrente o persistente para alcanzar o mantener una exitación sexual suficiente, que causa estrés personal, que se puede expresar como una pérdida de la exitación subjetiva, o respuesta genital (lubricación/hinchazón) u otras respuestas somáticas.
La definición indica que la perspectiva subjetiva de la mujer de una exitación inadecuada puede ser la queja principal, si le causa estrés personal. Al mismo tiempo, y diferentemente a los hombres que están más enfocados a la reacción genital que lleva a la erección, las mujeres pueden sufrir de una inadecuada:
- exitación central, cuando no se sienten exitadas mental o subjetivamente
- no exitación genital-periférica, cuando dicen que la piel permanece fría, los pezones sin erección y sin respuesta, la boca se mantiene poco lubricada o seca
- excitación genital, cuando la vagina esta seca, no se congestiona, y los genitales externos no tienen ninguna congestión o hinchazón
Cuantas mujeres tienen trastornos de la exitación?
- Los trastornos de la exitación están reportados en un 19-20% de mujeres según estudios epidemiológicos. Se pueden aumentar hasta un 39-50% en mujeres post menopausicas sexualmente activas.
- La sequedad vaginal se reporta como una queja específica al aumentarse los años de menopausia, principalmente en mujeres delgadas que no tienen la contribución endocrina de la conversión de andrógenos a estrógenos del tejido adiposo, y en aquellas con una muy baja frecuencia de relaciones. No hay datos reportados de la prevalencia de subtipos específicos de desordenes de la exitación.
- La disminución en la secreción de saliva durante la exitación y la intimidad oral puede ser solo supuesta por estudios que reportan que hasta un 45% de las mujeres luego de la menopausia refieren de algún grado de sequedad en la boca, pudiendo elevarse hasta un 65% si se toman algunas medicaciones, diferentes de la TRH
Que activa la exitación en una mujer?
La exitación mental puede ser activada a través de diferentes vías:
- Biológicamente por andrógenos, que activan la cascada de eventos fisiológicos que llevan a las respuestas físicas de sentirse "caliente", lubricado y congestionado;
Psicológicamente por fuerzas motivacionales como " necesidades de intimidad"
en las que la manera de expresarse indica todas las necesidades afectivas de amor, ternura, atención y compromisos que la mujer tenga.
Que pasa en el cuerpo femenino cuando se inicia la exitación?
- La exitación mental puede activar tanto la exitación periférica no-genital como la genital.
- Es también posible que la estimulación física, con o sin juego genital, y la respuesta a señales sexuales, pueda más adelante incrementar tanto la exitación mental como la genital.
- En una exitación sexual exitosa la mayoría de las mujeres producen un incremento en la cantidad de transudado vaginal, el cual contribuye a la lubricación vaginal.
- Esta producción de transudado se da
debido a que los vasos sanguíneos que suplen el lecho
capilar se vasodilatan debido a la liberación del
neurotransmisor PIV (Péptido Intestinal Vasoactivo), el más
potente neurotransmisor que traslada una conducta sexual en
lubricación vaginal.
- Los estrógenos están acreditados
para ser poderosos "factores permisivos" para el PIV.
Como
cambia la exitación luego de la menopausia?
- La reducción de la lubricación
vaginal es una de las quejas más comunes de mujer post
menopáusica.
- Sarrel notó que cuando la concentración de
estradiol plasmático estaba por debajo de 50 pg/ml
(el rango normal en la edad fértil es 100-200
pg/ml) se presentaba
sequedad vaginal.
- Laan y Lunsen sin embargo,
interpretaron su estudio en mujeres post menopausicas
excitadas sexualmente en términos de estimulación erótica inadecuada (y
desordenes de la exitación preexistentes) más bien que una
disfunción vasculogénica post menopausica
Que
pasa en la vagina luego de la menopausia?
- Luego de la
menopausia, estudios fisiológicos muestran que: hay un
incremento en el ph vaginal de 3,5-4,5 a 5,0-5,4, debido a
una disminución en la producción de glicógeno y del
metabolismo del ácido láctico;
- Una reducción promedio del 50% de las
secreciones vaginales
Cuando nota una mujer que hay problemas
de la exitación?
- Cambios en la cantidad de
secreciones que producen la sensación de "sequedad", se percibe
subjetivamente cuatro o cinco años luego de la
menopausia.
- Luego de un mes de estrógenos
conjugados ( ya sea 0,625 o 1,25 / día oral) hay un rápido
incremento en el flujo sanguíneo, con reducción del ph y un
incremento de la secreción vaginal.
- El tratamiento tópico con pequeñas
tabletas vaginales de solo 25 microgramos de 17-beta
estradiol han mostrado ser tan efectivas y bien toleradas
como la crema vaginal con 1,25 mg de estrógenos equinos
conjugados para mejorar los síntomas de vaginitis atrófica,
incluyendo sequedad y dificultades de exitación.
CUALES PREGUNTAS LE HARÁ EL GINECÓLOGO
PARA PODER HACER EL DIAGNÓSTICO?
Debido a una frecuente comorbilidad y a
las muchas etiologías comunes en los Trastornos Sexuales
Femeninos, muchas preguntas pueden traslaparsen con las hechas
previamente para el Deseo Sexual Hipoactivo. Las siguientes
preguntas están enfocadas especialmente para los trastornos de
la exitación alrededor de la menopausia.
1) Cuando notó
usted que tenía más dificultad en excitarse? Ha tenido usted
esta dificultad anteriormente, desde que inicio su vida sexual
("de toda la vida")? O es una nueva experiencia, que se
empeoro en la post menopausia ("adquirida")?
Un problema de toda la vida
es generalmente dependiente de asuntos psicosexuales,
mientras que un problema que apareció o que empeoro con la
menopausia puede tener una etiología biológica en la pérdida
de hormonas secundaria a la menopausia.
2) Es generalizado o tiene usted este
problema solo con su pareja habitual o en situaciones
especiales (situacional)?
Como se mencionó, los temas generalizados
apuntan más a factores personales - biológicos y/o
psicodinámicos -, mientras que los situacionales indican una
etiología interpersonal más probable. En el último caso,
problemas en la dinámica de pareja y/o problemas de la pareja
deben buscarse.
3) Siente usted exitación mental
fácilmente, o se siente "neutral" y necesita que su pareja
tome la iniciativa para iniciar a estar "caliente"? Cuando
empieza a sentirse excitada, siente usted que todo su cuerpo
responde, o que de alguna manera algo está "bloqueado" en sus
genitales?.
Una respuesta
pobre a nivel genital selectiva puede sugerir factores
vasculares ( fumadoras pesadas, hipercolesterolemia,
arterioesclerosis) y/o involución atrófica genital severa
debido a un largo periodo sin hormonas sexuales. Puede presentarse más claramente en mujeres que reasumen su actividad
sexual luego de años de abstinencia ( así como puede pasar con
nuevas relaciones en mujeres solteras, viudas, separadas o
divorciadas).
4) Sufre usted de sequedad oral? Si
ocurre, ha notado que no cambia cuando besa a su pareja?
Esto puede indicar un desorden de la exitación no
periférico-genital, sobreimpuesto a una involución de las
glándulas salivares, secundaria a un hipoestrogenismo de larga
duración.
Esta usted normalmente lubricada durante
el preámbulo y la lubricación súbitamente desaparece cuando el
coito empieza?
5) Esta usted normalmente lubricada
durante el preámbulo y la lubricación súbitamente desaparece
cuando el coito empieza?
Esto puede
sugerir no solo una reacción fóbica al coito ( en común con el
vaginismo) pero también la apariencia de dolor de diferente
etiología (ver dispareunia). El dolor es el inhibidor reflejo
más fuerte de la exitación en mujeres no masoquistas.
QUE
DEBE BUSCAR EL GINECÓLOGO?
En caso de
quejas de trastornos de la exitación, el médico debe buscar:
a)perfil hormonal
b)salud pélvica y general, enfocándose en
el BIENESTAR del piso pélvico: vagina, clítoris, vulva, tejido
conectivo y muscular, buscando condiciones hipotónicas o
hipertónicas del piso pélvico;
c)factores biológicos que causen dolor
pélvico y/o del introito ( ver dispareunia);
d)factores vasculares que pueden
dificultar la respuesta genital a la exitación ( fumar, hipercolesterolemia,
arterioesclerosis);
e)estado marital
problemas relacionados con la pareja ( salud general y sexual)
f)factores psicodinámicos, ya sea
personales o interpersonales
g)la
calidad del preámbulo sexual, motivación para la intimidad y
receptividad física y mental a una señal sexual
- Si los problemas de exitación parecen
ser adquiridos y generalizados y que empeoraron luego de la
menopausia, la TRH puede ser el tratamiento de
elección.
- Los estrógenos, para la
lubricación y congestión vaginal, y andrógenos, para la
respuesta vestibular y clitoriana, puede ofrecer una mejoría
mayor, ya que actúan en diferentes dimensiones del circuito
sexual, mejorando la conducta sexual y de excitación
(central, periférica no genital y genital) favoreciendo así
también la respuesta orgásmica.
- Algunas veces el tratamiento
sistémico requiere la adición de una dosis tópica, para
optimizar la respuesta genital.
- El
tratamiento estrogénico tópico solo pude ser suficiente
para restaurar una lubricación vaginal, previendo que otros
factores inhibitorios interpersonales no están en juego
- Tratamiento
androgénico tópico puede mejorar la exitación del
clítoris (congestión e ingurgitación) aunque no hay estudios
prospectivos reportados, hasta lo que el autor sabe.
- La
rehabilitación del piso pélvico es necesaria para
facilitar la contracción refleja en respuesta a la sequedad
que causa dolor posterior e inhibición de la lubricación
cuando se ha iniciado el coito.
- Puede ser también útil para mejorar
el tono del elevador del ano, así se incrementa la
sensibilidad vaginal y el placer, si la lubricación y el
bienestar vaginal han sido hormonalmente restaurados.
- Medicamentos no hormonales, tales
como el Sildenafil, están siendo considerados en mujeres que
se quejan de desordenes de la excitación y que no pueden
usar hormonas ( por ej., debido a un cáncer hormono
dependiente) o debido a que no desean. Los resultados
preliminares son alentadores cuando el diagnóstico es un
desorden de la excitación femenino puro (o dominante).
References
Bancroft J. Graham C. McCord C
Conceptualizing Women’s Sexual problems JSMT 27:95-103, 2001
Barlow DH,
Cardozo L, Francis RM et al Urogenital ageing and its
effect on sexual health in older British women Br J
Obstet Gynaecol 104: 87-91; 1997
Basson R. Are pur definitions of women’s
desire, Arousal and sexual pain disorders too broad, and our
definition or orgasmic disorder too narrow? JSMT
28:289-300, 2002
Basson R A model of women’s sexual
arousal JSMT 28, 1-10, 2002
Caillouette JC Sharp CE. Zimmermann GJ
Roy S Vaginal pH as a marker for bacterial pathogens and
menopausal status Am.J.Obstet.Gynecol. 176:1270-1277,1997
Graziottin A.
Sexual function in women with gynecologic cancer: a review
It.J.Gynec.Obstet.2:61-68, 2001
Levin RJ The mechanism of human
female sexual arousal Ann Rev Sex Res 3: 1-48;1992
Levin RJ
Measuring the menopausal genital changes- a critical account
of laboratory procedures past and for the future in Graziottin
A (ed) Menopause and Sexuality ,Menopause Review, IV
(4):49-57,1999
Goldstein I, Berman JR Vasculogenic
female sexual dysfunction: vaginal engorgement and clitoral
erectile insufficiency syndromes Int J Impotence Res 10:
S84-S90; 1998
Hagedorn M. Buxmeyer B. Schmitt Y
Bauknecht T. Survey of lichen sclerosus in women and men Arch.
Gynecol. Obstet.266:86-91,2002
Notelovitz M. A practical approach to
postmenopausal hormone therapy Ob/Gyn, Special ed.
MacMahon>, New York, April 2002
Tarcan T. Park.K
Goldstein I Maio G Fassina A. Krane RJ histomorphometric
analysis of age related structural changes in human clitoral
cavernosal tissue J.Urol 161:940-4,1999
TRASTORNOS DEL ORGASMO
Los trastornos del orgasmo se definen como una dificultad
persistente o recurrente, un retraso o una ausencia en tener
un orgasmo luego de una suficiente estimulación sexual y
exitación, el cual causa estrés personal.
Que
tan frecuentes son los trastornos orgásmicos?
- el trastorno del orgasmo ha sido
reportado en un porcentaje del 25% de mujeres en edad fértil
en un estudio epidemiológico.
- Luego de la menopausia, un 20% de
las mujeres que consultan a clínicas de menopausia dicen que
"su clítoris está muerto", de acuerdo con Sarrel y Whitehead
y aun más - si se escucha realmente bien a estas pacientes,
lo que informan es que tienen una dificultad que se va
incrementado y un retraso en lograr un orgasmo y una
intensidad progresiva en su apagamiento del orgasmo.
- En la publicación más reciente
basada en mujeres post menopausicas, la dificultad en
alcanzar un orgasmo fue reportada como "siempre en un 15.0%,
"algunas veces" 22.2%, "raramente" un 37.8%. solo un 25%
dijo que nunca haber tenido dificultades con el orgasmo.
Que
es lo que normalmente activa un orgasmo?
- El orgasmo es un reflejo
motor-sensorial que puede ser activado por diferentes
estímulos, tanto físicos como mentales.
- No requiere estimulación genital
directa. Orgasmo mental, que se ha demostrado en condiciones
de laboratorio (por un incremento del umbral del dolor
cuando el orgasmo era referido como que era mentalmente
percibido), requiere una conducta sexual óptima y una
exitación mental intensa, ambas biológicas y
motivacionales.
- El orgasmo
genital requiere la integridad de las estructuras
cavernosas que al engrosarse y estar estimuladas
adecuadamente, transmiten un estímulo placentero sensorial
al cetro medular y al cerebro.
- Un reflejo
medular corto puede activar una respuesta muscular, que
se caracteriza por una contracción involuntaria (entre 3 a 8
veces, una sola vez o en secuencias repetitivas) del
elevador del ano, ej. músculos perivaginales. Esto está
usualmente acompañado por una sensación variable de
placer
- El reflejo orgásmico puede ser
facilitado o bloqueado, respectivamente, por fibras
corticomedulares que pueden transmitir tanto estímulos
excitatorios (cuando la excitación central es máxima) o
inhibirlos cuando la exitación es pobre, o cuando la
ansiedad de no dejarse llevar por el placer y activa un
flujo adrenérgico que interrumpe la respuesta excitatoria.
Las fibras inhibitorias son las más serotoninérgicas: lo
cual explica los efectos inhibitorios del SSRI en el
orgasmo, tanto en hombres como en mujeres.
- Una correlación biológica ha sido
sugerida recientemente para la queja del empeoramiento en la
respuesta clitoriana por la edad, principalmente luego de la
menopausia. El tejido eréctil cavernoso del clítoris está
formado por tejido conectivo y músculo liso. Tarcan et al
utilizaron el análisis de las imágenes histomorfométricas
asistido por ordenador para determinar cambios asociados con
la edad en el contenido cavernoso del clítoris de tejido
conectivo y músculo liso.
- Este estudio revela un fuerte
vínculo entre el incremento en la edad y la disminución de
las fibras de músculo liso cavernoso del clítoris, que puede
ser hasta ahora una fisiopatología indeterminada en una
disfunción sexual clitoriana asociada a la edad.
- También indica que el
envejecimiento vulvar es un proceso "completo", que
involucra todas las estructuras genitales, cutáneas y
mucosas, submucosas, cavernosas, vascular, muscular y
neurológicas, así perjudicando el complejo trasfondo de la
respuesta sexual.
CUALES PREGUNTAS LE HARA SU MEDICO PARA
ACLARAR EL DIAGNOSTICO?
Cuando empezó a notar dificultades con el
orgasmo? Ha tenido siempre dificultades orgásmicas recurrentes
o persistentes (toda la vida), o si ha notado que aparecieron
o empeoraron luego de la menopausia (adquiridas)?
- El
envejecimiento vulvar post menopáusico puede empeorar la
fase congestiva de la respuesta orgásmica, más aun si la
mujer tiene un liquen escleroso, que es un envejecimiento
acelerado y distrofia de la vulva.
- El tratamiento androgénico tópico,
aprobado para el liquen escleroso, está anecdóticamente
reportado para mejorar la sensación física y el placer
clitoriano con 3 a 6 meses de tratamiento. Estudios no
controlados enfocándose en el efecto del tratamiento
androgénico tópico sobre la sexualidad están reportados
hasta donde el autor tiene conocimiento.
Es
generalizado (en todas las
situaciones e independiente de la pareja) o es situacional?situational?
- Si es
generalizado, sugiere más un componente biológico,
principalmente si la conducta sexual se mantiene.
- El uso de
antidepresivos (SSRI y clomipramina principalmente)
deben ser investigados, ya que su uso es uno de los más
frecuentes y se pasa por alto como causa de dificultades
orgásmicas adquiridas, generalizadas y biológicamente
basadas ( y reversibles) en mujeres (así como en hombres)
Que,
en su opinión, es la causa de su dificultad con el orgasmo?
Esta es una pregunta útil
para diagnosticar otros factores que interfieren. Por ejemplo:
- Empeoramiento de la incontinencia,
principalmente la de urgencia, puede bloquear el orgasmo por
temor a una salida de orina al alcanzar el orgasmo;
- Dolor;
depresión
- Preámbulo
muy rápido; pérdida de comportamientos sexuales y la
exitación; insatisfacción con la relación; dificultades
sexuales y/o de salud de la pareja
- abuso del alcohol
Siente usted una pérdida
selectiva en su sensibilidad clitoriana y en la habilidad de
placer y/o una reducción en su placer coital?
- Si la queja
está enfocada en el clítoris, y hay involución o
distrofia, el tratamiento con andrógenos tópicos puede ser
útil.
- Si es
coital, se deben tener en cuenta dos puntos:
a)tiene usted una sensación coital
disminuida?
- Esto último puede sugerir un empeoramiento de una hipotonía de
los músculos perivaginales. La pérdida de los estrógenos por
la menopausia puede causar no solo una pérdida gradual del
tejido conectivo pélvico luego de 10 años de menopausia,
sino también una pérdida del componente muscular, así como
que se afecte la tonicidad muscular.
- Así como el placer vaginal y la sensibilidad
son físicamente también dependientes del tono de los
músculos perivaginales, está disminución puede dañar
selectivamente el componente coital de la experiencia
orgásmica.
- La TRH,
contribuyendo a mantener un mejor trofismo conectivo,
muscular y vascular, puede indirectamente ayudar al
mantenimiento de una respuesta orgásmica buena.
- La
bioretroalimentación vaginal electromiográfica y/o la
rehabilitación fisioterapeútica de los músculos del piso
pélvico, puede mejorar el tono, fuerza y la actividad
motora de los músculos perivaginales, así mejorando tanto la
sensibilidad como la incontinencia de esfuerzo,
frecuentemente asociadas a condiciones del piso pélvico
hipotónico.
b)Siente usted dolor durante la
relación?
El dolor de
cualquier origen puede causar un bloqueo reflejo de la
exitación y de la respuesta orgásmica
COMO
PUEDE EL MEDICO CONFIRMAR EL DIAGNOSTICO?
El médico,
experto en medicina sexual, cuando trabaja con mujeres peri
menopausicas, debe buscar los siguientes aspectos, de acuerdo
al cuadro que surja de la historia clínica:
1)el balance hormonal;
2)signos y
síntomas de distrofia vulvar , y, específicamente; elenvejecimiento del clítoris y la
vulva;las negativas consecuencias de los rituales de
mutilaciones genitales se deben también evaluar;
3)signos y
síntomas de incontinencias,piso pélvico hiper o
hipotónico;
4)trastornos orgásmicos iatrogénicos,
cuando se prescriben drogas potencialmente inhibidoras del
orgasmo, como los antidepresivos;;
5)problemas
maritales;
6)problemas sexuales o de salud de la
pareja, como deficiencias eréctiles o eyaculación prematura;
;
7)problemas psicológicos, depresión,
ansiedad;;
8)enfermedades neurológicas.
HAY
ALGÚN TRATAMIENTO PARA LOS TRASTORNOS DEL ORGASMO DE LA PERI Y
POST MENOPAUSIA?
Si, cuando
el diagnóstico es seguro y los problemas biológicos,
psicosexuales y/o de pareja son bien reconocidos y vistos en
una perspectiva de un cuadro comprensivo.
Referencias
Barlow, D.H., Cardozo, L., Francis, R.M.
et Al. Urogenital ageing and its effect on sexual health in
older British women Br.J.Obstet.Gynecol. 1997; 104:87-91
Barnes, T. The
female partner in the treatment of erectile dysfunction: what
is her position? Sex. Marital Ther. 1998;13 (3): 233-8
Brincat M.(ed),
Hormone Replacement Therapy and the Skin, New York, Parthenon
Publishing, 2002
Cardozo L, Bachmann G, McClish D, Fonda
D, Birgerson L. Meta-analysis of estrogen therapy in the
management of urogenital atrophy in postmenopausal women:
second report of the hormones and urogenital therapy
committe Obstet Gynecol 1998; 92: 722-734
Dennerstein, L.,
Lehert P. Burger, H. Garamszegi C. Dudley, E.C ., in Studd J.
(ed) The management of the menopause. The millennium review
Menopause and Sexual functioning Parthenon Publishing, London,
203-210,2000
Kegel, A. Sexual function of the
pubococcygeus muscle West J.Surg.1952;60:521-4
Levin, R.J. The
impact of the menopause on the physiology of genital function.
in Graziottin A. (Ed) Menopause and Sexuality, Menopause
Review, dec 1999; IV(4): 23-32
Madelska K. Cummings S. Tibolone for
post-menopausal women: systematic review of randomized trials
J. Clin. Endocrinol. Metabolism 87 (1):16-23,2002
Meeuwsen IB,
Samson MM, DuursmaVerhaar HJ. Muscle strenght and tibolone: a
randomized, double blind, placebo-controlled trial:
Brit.J.Obstet. Gynecol.109 (1) 77-84,2002
O'Connell, H.E.,
Hutson, J.M., Anderson, C.R., Plenter, R.J. Anatomical
relationship betweeen urethra and clitoris
J.Urol.1998;159:1892-7
Renshaw, D.C. Coping with an impotent
husband, Illinois Medical Journal, 1981;159: 29-33
Rioux, J.E.,
Devlin, M.C., Gelfand, M.M. et Al. 17 beta estradiol vaginal
tablet versus conjiugated equine estrogen vaginal cream to
relieve menopausal atrophic vaginitis, Menopause, 2000; 7 (3),
156-61
Rosen,
R.C., Lane, R., Menza M., Effects of SSRIs on sexual function:
a critical review J Clin Pharmacol. 1999; 19 (1): 67-85
Shifren,
J.L., Glenn, D., Brauntsein, M.D., et Al Transdermal
testosterone treatment in women with impaired sexual function
after oophorectomy NEJM 2000;343(10): 682-8
Tarcan,T., Park,
K., Goldstein. I., Maio, G., Fassina. A., Krane. R.J.
Histomorphometric analysis of age related structural changes
in human clitoral cavernosal tissue J.Urol.1999; 161:940-4
RELACIÓN SEXUAL DOLOROSA DESDE LA
PERI MENOPAUSIA EN ADELANTE
- Un 30-33% de las mujeres
peri-menopausicas se quejan en diferentes grados de dolor
durante la relación sexual
- El dolor puede ser debido tanto a
factores físicos como psicológicos
- Todos los factores causales deben
ser considerados al hacer el diagnóstico antes de elegir una
terapia efectiva
- Con una adecuada terapia, las tasas
de curación son muy altas
EL
DOLOR COITAL EN SUS PROPIAS PALABRAS:
"Un dolor
que incrementa más y más, doctor. Trato de llevarlo lo mejor
posible. Este dolor espantoso terminará, recuerdo que me lo
decía a mi misma. Este no era mi caso. Yo estaba sudando y
tiritando. Sentía que me estaban torturando, estaba en un
estado tan malo, que mi marido, Juan, paro. Intentamos de
nuevo otras dos veces: la misma tragedia. Eso fue suficiente.
Gradualmente nuestra intimidad física se redujo a casi nada,
aun cuando nos amábamos el uno al otro..."
Carla
"Lo peor de todo doctor, es el dolor.
Aunque trate de forzarme a mi misma, estoy tan adolorida que aun
pequeños cortes que se forman en mi vagina, me queman por
muchos días, he intentado con lubricantes pero no me sirven
mucho. De hecho, algunas veces, me ha dado hasta cistitis. No
puedo seguir así. Mi pareja está también triste, debido a que
a el no le gusta verme sufrir..."
Julie
"Debe hacer algo, doctor. Esta menopausia
se ha llevado nuestra intimidad. Siempre habíamos sido una
pareja feliz, y también sexualmente. No tenemos hijos y quizás
por está razón siempre hemos dedicado más tiempo a nosotros
mismos. Estoy muy triste de ver a mi esposa sentirse tan mal,
ella no experimenta nada de placer, solo dolor. No estoy
contento así. No existe una la posibilidad de hacer algo para
regresar a como éramos antes?"
Thomas
CUALES SON LAS DEFINICIONES MEDICAS DE
DOLOR DURANTE EL COITO?
El Consenso
Internacional en los Trastornos Sexuales Femeninos las
clasifica así:
- Dispareunia: un dolor
persistente o recurrente asociado con la relación sexual
- Vaginismo: un espasmo
involuntario persistente o recurrente de los músculos
alrededor de la vagina, dando lugar a una penetración o muy
dolorosa o imposible (ver siguiente)
Basson, R.,
Bertian, J., Burnett, A. Graziottin A. et Al.
Report of the International Consensus
Development Conference on Female Sexual Dysfunction:
Definitions and Classifications. J.Urol, March 2000;
163:888-93
PARTE 1
DISPAREUNIA
CUALES SON LAS CAUSAS DE DISPAREUNIA, ej.
DOLOR CON LA RELACIÓN, EN LA PERI MENOPAUSIA?
La dispareunia se puede percibir como:
- en el área del introito
(dispareunia superficial o del introito)
- en la parte media de la vagina
(dispareunia medio-vaginal)
- y/o profunda en la pelvis
(dispareunia profunda).
Dispareunia medio-vaginal y del
introito, puede ocurrir o empeorarse desde la
peri-menopausia en adelante debido a las siguientes
condiciones:
- A una etiología hormonal, que es
la principal en la lista de la causas ya que la sequedad
vaginal está relacionada con una disminución progresiva (en
la pre-menopausia) o definitiva (en la post-menopausia) de
una concentración adecuada de estrógenos vaginales.
- La reducción en la producción de
estrógenos puede ser gradual, en
la menopausia normal, o abrupta,
cuando los ovarios se extraen quirúrgicamente(una
cirugía llamada "ovariectomía"). La radioterapia pélvica y/o
quimioterapia, para el tratamiento de diferentes
tumores, puede ser también causar una menopausia prematura.
Es importante decir que la concentración de estrógenos
vaginales puede ser insuficiente a pesar de que las
menstruaciones estén aun presentes, durante los años de la
premenopausia.
- Sin embargo, las hormonas que son
las principales responsables de la exitación sexual femenina
son los andrógenos, que son las
hormonas masculinas, producidas en pequeñas cantidades en el
cuerpo femenino, por los ovarios y las glándulas adrenales.
La producción de andrógenos se reduce en más de un 50%
cuando los ovarios se extraen quirúrgicamente. Lo cual puede
causar el llamado "Síndrome de Deficiencia de Andrógenos
Femenino".
____________________________________________
TAB 1 Síntomas sugestivos del
"Síndrome de deficiencia de andrógenos femenino"
- pérdida de libido
- dificultades con la exitación
- dificultades con el orgasmo
clitoriano
- pérdida de la acertividad
- pérdida de la energía vital
- pérdida del vello púbico
- reducción de la masa muscular
- cambios en la imagen corporal
debido a un incremento en la grasa centrípeta
____________________________________________
Modified from Sands R. Studd J.
Exogenous androgens in postmenopausal women AmJ.Med.98
(1a):76-79,1995
- Una reducción en la producción de
estas hormonas debido a causa de la menopausia lleva a una
drástica reducción del deseo sexual, menor lubricación,
cuando los estrógenos están reducidos y se disminuye la
congestión del clítoris, cuando los andrógenos están
reducidos. Datos del Estudio de la Vida Media de
Yale, indican que el 77% de las mujeres en menopausia
reportaron pérdida de la actividad sexual, un 58% tuvo
sequedad vaginal y un 39% sufrían de dispareunia.
Sarrel PM
Sexuality and menopause. Obstet. Gynecol. 75: 26-30, 1990
Sherwin BB
Gelfand MM Brender W Androgen enhances sexual motivation in
females: a prospective, cross-over study of sex steroid
administration in surgical menopause Psychosm.Med. 47:339-51,
1987
La Vaginitis y
Vulvitis, pueden ser frecuentes cofactores de
dispareunia adquirida reciente, también en los años peri-
menopáusicos, pueden ser secundarias a:
1)
Modificaciones del "ecosistema" vaginal normal
2) Infecciones por gérmenes que vienen
del colon
3) Infecciones por
enfermedades sexualmente transmitidas (ETS)
- Los
lactobacilos, son unas bacterias microscópicas que son
habitantes protectores normales de la vagina durante la edad
fértil. Están en perfecta forma y número cuando la
vagina tiene una cantidad normal de estrógenos, lo cual
garantiza un ph alrededor de 4.
- Los
lactobacilos requieren por lo tanto un ph vaginal alrededor
de 4. Este ph es el grado de acidez de nuestra vagina.
Normalmente esta entre 3.8-4.2
- La
gardnerellaes un germen que está normalmente presente en
el "ecosistema" vaginal, que
incluye billones de bacterias microscópicas que normalmente
viven en nuestra vagina. Usualmente la Gardnerella es una
pequeña parte, por decirlo así, debido a que su
proliferación está controlada por los habitantes normales
anteriormente mencionados, llamados lactobacilos.
- La
gardnerella prolifera en ph
mayores de 5, cuando la vagina está desprovista de la
mayoría de los lactobacilos, debido a una pérdida de
estrógenos y consecuente aumento del ph. Las consecuencias
de este incremento, llamado "vaginosis" son un escape de
líquido e irritación de la parte del introito vaginal,
favoreciéndose una vaginitis.
- En la post
menopausia, si la mujer no usa Terapia de Reemplazo
Hormonal (TRH) al menos tópica, ej. cuando los estrógenos se
aplican directamente por vía tópica en la vagina, el ph se eleva a 5,6,7. El
ecosistema normal, dice que las tribus bacterianas normales,
desaparecen.
- Pueden
surgir tres problemas:
- La proliferación de bacterias
vaginales usualmente están presentes como minoría, como
la gardnerella, ureaplasma, etc.; -
Los gérmenes que llegan que usualmente viven en el colon:
Escherichia coli, Enterococo fecalis, etc.
- Un incremento en la vulnerabilidad a
Enfermedades de Transmisión Sexual ( que pueden ser
adquiridas a cualquier edad,
cuando las relaciones con una nueva pareja no están
protegidas por el uso del condón)
Cuando no hay más protección de los
lactobacilos, la vagina es fácilmente colonizada por
aquellos gérmenes, causándose una cistitis y vaginitis
recurrente.
- Distrofia Vulvar, por ej. es un envejecimiento de los genitales
femeninos, externos, debido tanto a los efectos negativos del envejecimiento
por si mismo como a una pérdida
de las hormonas sexuales luego de la menopausia.
- Cada vez más acreditada de ser un
desorden grande con una reducción
progresiva de todos los componentes del tejido.
- Los labios se adelgazan, la piel y
la mucosa se vuelven más frágiles y pálidos, debido a la
reducción de vasos; el vello púbico está con canas y se
cae
- La Distrofia Vulvar es
probablemente debida a una vulnerabilidad genética
acelerando la pérdida de receptores hormonales, que
disminuye los efectos protectores positivos que las hormonas
usualmente tienen sobre los componentes vulvares.
- Se ha probado que hay una reducción
dependiente de la edad de más de un 50% de los componentes
del músculo liso cavernoso desde la primera a la sexta
década de la vida, está es la base de la tan reportada dificultad en excitarse
genitalmente ("mi clítoris está muerto") hasta el
orgasmo, que se vuelve progresivamente menos intenso y es más
difícil o imposible de alcanzar.
- - Factores iatrogénicos, ej. los problemas causados como efecto
secundario de medicamentos o tratamientos quirúrgicos,
pueden precipitar y/o empeorar el dolor durante la
relación:
- Grandes colporafias ( "plastia de
la vagina cuando hay un prolapso, ej un descenso de la pared
vaginal y/o de útero) y otras cirugías pélvicas pueden ser
responsables de un estrechamiento
anatómico del área del introito vaginal que puede ser
incompatible con la relación.
- Las preguntas acerca de la
actividad sexual deben hacerse siempre antes de cualquier tipo de cirugía
pélvica, aun en pacientes mayores, sin el asumir que esa
señora es muy mayor para tener sexo.
- Siempre diga a su médico si es
sexualmente activa.
- Si el/ella no se lo pregunta, usted
debe decírselo, para que así el/ella pueda incluir está
importante información en su historia médica
- La radioterapia y/o cirugía radical
para el cáncer de cérvix pueden causar también una
receptividad vaginal reducida debido al un acortamiento y
retracción de la vagina.
- Por último, pero no menos
importante, así como las mujeres post-menopausicas y mayores
estan usualmente con tratamientos multi
farmacológicos, los efectos secundarios sobre la
sexualidad de los medicamentos contribuyan a la dispareunia
a través de trastornos de la exitación y la libido deben ser
considerados.
-
Factores musculares – una contracción defensiva, que
lleva a que el piso pélvico este tenso – puede ser
relevante cuando la persistencia del dolor causa una
contracción defensiva secundaria del elevador del ano.
Esto puede llegar a ser una causa
adicional de dispareunia
medio-vaginal y/o de cistitis
post-coital .
PEl dolor es el más potente inhibidor
reflejo de la exitación perivaginal, incrementando la
vulnerabilidad debido a una pérdida del factor protector de
los estrógenos, incrementándose aún más el trauma mecánico
del coito sin lubricación.
Los
factores vasculares, ej. fumar,
arteriosclerosis, hipertensión y los desordenes dismetabólicos
como la diabetes sin microangiopatía (y neuropatía) pueden
contribuir a los desordenes de exitación genital, con sequedad
vaginal que lleva a dispareunia.
Trastornos relacionados con dolor
indican una patología específica
dentro del sistema del dolor. Cuando hay un dolor crónico,
que se incrementa persistentemente en el área del introito
vaginal, está confirmado que hay un incremento de las fibras
del dolor y una disminución sistémica del umbral del dolor.
Esto explica un cambio del tan
llamado "dolor nociceptivo" cuando el dolor "simple" indica un
daño en aumento con inflamación de los tejidos, al tan llamado
" dolor neuropático" cuando el dolor es "producido" y/o
exacerbado dentro del sistema del dolor.
Meana M, Binik
YM, Khalife S, Cohen D. Dyspareunia: sexual dysfunction or
pain syndrome? J Nerv Ment Dis 185(9): 561-9; Sep 1997
Meana M, Binik
YM, Khalife S, Cohen DR Biopsychosocial profile of women with
dyspareunia Obstet Gynecol 90(4 Pt 1): 583-9; Oct 1997
Bergeron S
Khalifé S Pagidas K Meana M Amsel R Binik YM A randomized
comaptison of group cognitive-behavioural therapy, surface
electromyographic bioffedback and vestibulectomy in the
tratment of dyspareunia resulting from VVS Pain 91(3)
297-306,2001
Factores biológicos menos
frecuentes son las enfermedades neurológicas
incluyendo el síndrome de atrapamiento del nervio pudendo, que
causa dispareunia, la cual puede aparecer muchos años luego de
un trauma físico sacro-coxigeo o de una cirugía pélvica; el Síndrome de Sjogren, una
enfermedad auto-inmune en la cual los anticuerpos atacan
componentes del sistema glandular exocrino; ;
trauma genital físico y/o abuso sexual.
Dispareunia profunda (ej. dolor
profundo en la pelvis) puede ser más frecuentemente causado
por:
- Endometriosis pélvica. La
dispareunia profunda es el síntoma principal, el cual
recurre en casos en los de mujeres con endometriosis previa
y TRH cíclica, de ahí que la TRH combinada, continua y a
bajas dosis debe ser la primera elección para evitar los
sangrados y la recurrencia del dolor.
- Enfermedad pélvica inflamatoria
EPI: una condición en la que gérmenes típicos de una
enfermedad de transmisión sexual ascienden al útero y a las
trompas y se diseminan hacia adentro de la pelvis. Antes
considerada como una enfermedad de jóvenes, actualmente las
mujeres de todas las edades pueden estar expuestas a una EPI
cuando tienen sexo sin protección con nuevas parejas.
- Varicocele pélvico (5), se está
diagnosticando más como causa de dispareunia profunda.
- - Mialgia del elevador del ano:
el dolor pélvico profundo puede ser también secundario a una
estimulación de un punto gatillo a nivel del
elevador del ano, cuando el músculo está intensamente
miálgico (5,21-23).
Graziottin A.
Dyspareunia: clinical approach J. Sex Marital Therapy 27:
534-538,2001
Sands R. Stud J. Exogenous Androgens in
post-menopausal women AmJ.Med.98(1A):76-79,1995
Graziottin A.,
Castoldi E., Montorsi F., Salonia A., Maga T. Vulvodynia: The
Challenge of unexplained genital pain J. Sex Marital Therapy
27: 567-576,2001
Meana M, Binik YM, Khalife S, Cohen D.
Dyspareunia: sexual dysfunction or pain syndrome? J Nerv Ment
Dis 185(9): 561-9; Sep 1997
Meana M, Binik YM, Khalife S, Cohen DR
Biopsychosocial profile of women with dyspareunia Obstet
Gynecol 90(4 Pt 1): 583-9; Oct 1997
Bergeron S
Khalifé S Pagidas K Meana M Amsel R Binik YM A randomized
comaptison of group cognitive-behavioural therapy, surface
electromyographic bioffedback and vestibulectomy in the
tratment of dyspareunia resulting from VVS Pain 91(3)
297-306,2001
CUALES PREGUNTAS DEBE USTED
ESPERAR QUE SU GINECÓLOGO LE HAGA PARA QUE EL/ELLA PUEDA HACER
UN DIAGNÓSTICO PRECISO?
-
Cuando noto usted que la actividad sexual se estaba volviendo
dolorosa? Ha sufrido usted siempre de dolor durante la
actividad sexual o es algo reciente "adquirido"?
- Cuando la dispareunia es de toda la vida
es usualmente causada por vaginismo
y/o coexistentes, trastornos sexuales femeninos, de
vieja data, como bajo libido y/o dificultades con la
exitación, de etiología psicosexual. En otras palabras, las
dificultades sexuales, incluyendo el dolor con el coito, que
están presentes desde el principio de la vida sexual
usualmente son causadas por inhibiciones sexuales, falta de
educación sexual, frustraciones de atadura y de necesidad de
amor durante la infancia, experiencias sexuales tempranas
negativas, como el acoso o abuso. Solo en una minoría de los
casos de vieja data hay un factor biológico es el principal
factor etiológico de la queja.
- La dispareunia de vieja data se puede
empeorar alrededor de la menopausia debido a la pérdida de
hormonas, causando más dolor hasta una completa aversión al
sexo.
Si el dolor es reciente "adquirido",
sufre usted también de sequedad vaginal durante el coito, y/o
síntoma como de cistitis 24 - 72 horas después del
coito?
- Todos estos factores deben ser
considerados y pueden ser debidos a la pérdida de las
hormonas, un ecosistema vaginal alterado o un piso pélvico
más rígido ( ver el párrafo de las causas de
dispareunia).
Siente usted siempre dolor durante el
coito o es solo en algunas situaciones??
La calidad de una relación, necesidades
de intimidad frustradas, conflictos potenciales, áreas de
desacuerdo y/o la rabia pueden contribuir a una dispareunia
situacional. Dennestein et al, en su estudio de 8 años sobre
mujeres en transición menopáusica, encuentran que los “sentimientos de la pareja” y
de “los problemas sexuales y de salud de la
pareja” eran los predictores más fuertes de cambios
sexuales a través de la menopausia.
Dennerstein L.
Lehert P . Burger H. Garamszegi C. Dudley EC Menoapuse
and sexual functioning in Studd J. (ed) The management of the
menopause The millennium review, Parthenon Publishing , New
York, 203-210, 2000
Si usted evita el coito, es su
experiencia sexual aún placentera y satisfactoria o no? Cómo
es su comportamiento sexual? Es la exitación fácil? Alcanza
generalmente el orgasmo clitoriano? Nota usted una falta de
lubricación cuando intenta la penetración?
Estas preguntas ayudarán a entender la
calidad de la respuesta sexual además del coito. La presencia
de una respuesta sexual disfuncional puede sugerir una
etiología mixta, biológica y psicosexual
Qué tan intenso es el dolor que usted
siente?
El enfocarse en la
intensidad y las características del dolor es una relativa
forma nueva de abordar la dispareunia. Métodos tradicionales
para medir el dolor pueden usarse. La disminución del
umbral del dolor es un aspecto cada vez más reconocido de está
patología.
Siente usted dolor antes, durante o
después del coito?
El dolor antes del coito sugiere una actitud
fóbica hacia la penetración y/o la presencia de una vestibulitis vulvar crónica, cuando
el dolor persiste aún sin nuevos coitos.
El dolor durante el coito es la más
frecuentemente reportada. Esta información, junto con “ donde le duele?”, ha
probado ser la más
predictiva del origen del dolor, ej. causa física o biológica
del dolor.
El dolor luego del coito también sugiere
vestibulitis debido al empeoramiento de la irritación
post-coital en la peri y post menopausia.
Donde duele? Al inicio, en la mitad o en
la parte profunda de la vagina?
Meana et al noto que la localización
del dolor y su inicio durante
un coito eran fuertes predictores de la presencia y tipo de
organicidad.
Con esta información el ginecólogo deberá
ser capaz de hacer un diagnóstico diferencial apropiado, ej.
de reconocer la causa(s) que pueden contribuir con la
dispareunia actual y abordarlas con el tratamiento
individualizado más efectivo
Graziottin A.
Dyspareunia. J. Sex Marital Therapy 27: 534-538,2001
Graziottin A.
Loss of libido in the post-menopause Menopausal Medicine,
8(1):9-12,2000
MAPA
DEL DOLOR GINECOLÓGICO
Durante un examen físico su ginecólogo le
hará la pregunta crítica “ donde le duele?”. Mientras
amable y competentemente explorará todas los posibles orígenes
del dolor, el médico será capaz de hacer un cuidadoso “mapa del dolor” basado en la anatomía y en la fisiopatología
. La creación de este mapa ayudará a crear una
relación médico-paciente positiva y de confianza, a la vez que
probará que “ el dolor no está en su
mente!”.
Este
tipo de examen puede revelar y/o confirmar:
- dolor agudo a las 5 y 7 ,si se considera la entrada de la vagina como un reloj. Esto es una
evidencia de vestibulitis
- puntos dolorosos, cuando el
dolor se da con una suave presión sobre la inserción de los
músculos
perivaginales en la espina isquiática, y/o puntos
gatillo que son puntos desde los cuales el dolor se irradia
al tocarlos; Puntos dolorosos pueden ser obtenidos también
en cicatrices retraídas, y/o mialgia superficial, ej.
músculos perineales dolorosas.
- Un clítoris doloroso y
congestionado en casos de clitoralgia asociada
- Una vagina
distrófica, seca. Esto es más común con la edad si no se
está con TRH local. El ginecólogo deberá evaluar siempre el
ph vaginal ,ej. el grado de
acidez local, con una simple cintilla aplicada en la vagina
por 10-15". Sin hormonas sexuales el ph se eleva,
facilitando modificaciones negativas del ecosistema vaginal
que se vuelve más vulnerable aún a infecciones banales
- Un introito
estrecho, ej. entrada de la vagina, luego de una
cirugía. Retracción, dolor, puntos gatillo miofaciales y
mucocutáneos que pueden afectar el resultado anatómico
vaginal, y una hipertonía defensiva de los músculos del piso
pélvico son todos cofactores frecuentes en la dispareunia
del introito o medio-vaginal luego de una cirugía
perineal.
- El espasmo
de los músculos peri-vaginales con dolor y/o puntos
gatillo en la vagina-media Los puntos gatillo del elevador
del ano pueden causar dolor pélvico profundo y similar una
dispareunia profunda.
- Provocar
dolor agudo con la exploración profunda bimanual. El
dolor posterior es quizás sugestivo de endometriosis, en la
cual la dispareunia profunda puede ser el síntoma principal,
recurriendo en casos de TRH cíclica.
- Dolor
pélvico profundo, lateral pude ser más frecuentemente causado
por una Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI), causada por
Enfermedades de Transmisión Sexual que infectan el útero,
las trompas y se diseminan dentro de la pelvis.
- Dolor
anterior está más frecuentemente presente cuando la
dispareunia se asocia con urgencia y frecuencia
post-coital.
Graziottin A.
Dyspareunia. J. Sex Marital Therapy 27: 534-538,2001
Graziottin A.
Loss of libido in the post-menopause Menopausal Medicine,
8(1):9-12,2000
PUEDO SER REALMENTE CURADA DE
UNA DISPAREUNIA?
SI, SI EL
DIAGNÓSTICO ESTÁ CORRECTAMENTE HECHO, ABORDANDO TODOS LOS
FACTORES CONTRIBUYENTES POTENCIALES!!!
Muchas mujeres que tienen dispareunia están generalmente
frustradas de no poder encontrar una respuesta
adecuada a su problema, hasta llegar a pensar que no existe
una solución. Con demasiada frecuencia, como hemos dicho
y previamente, el dolor se dice que es puramente "psicológico",
por lo tanto no merecedor de una evaluación clínica.
Para curar la dispareunia que es
necesario hacer?
Es necesario consultar al ginecólogo,
quien será capaz de:
- Reconocer el problema
- Evaluar la severidad para así hacer
un correcto pronóstico
- Diagnosticar todos los factores que
pueden predisponer, precipitar y/o mantener el problema
- Sugerir una terapia adecuada según
el caso
Un diagnóstico integrado entre los
factores psicosexuales y médicos es preliminar a un
tratamiento efectivo.
Siempre consulte su médico, quien
evaluará si hay una indicación de uno o más de los siguientes
tratamientos:
- - El tratamiento hormonal
tópico, es la primera elección para reducir el dolor
causado por una inadecuada excitación genital,
principalmente durante y luego de la menopausia.
a) Estrógenos
vaginales pueden ofrecer un rápido alivio cuando la
dispareunia es más dependiente de la distrofia vaginal. Los
estrógenos tópicos pueden estar en la primera línea de
tratamiento en mujeres que no pueden, o no desean, una TRH
sistémica (terapia de reemplazo hormonal). Deben ser
prescritos aún en la pre-menopausia o durante la TRH
sistémica cuando hay signos o síntomas de distrofia vaginal.
Las tabletas de 17 beta estradiol vaginal pueden mejorar
significativamente la vaginitis atrófica y síntomas
relacionados con un mejor perfil de adhesión que la crema
vaginal de estrógenos equinos conjugados, debido a que son
igual de efectivos pero no producen escapes.
Rioux JE.Devlin
MC Gelfand MM et Al 17 beta estradiol vaginal tablets versus
conjugated equine estrogen vaginal cream to relieve
menoapusal atrophic vaginitis Menopause 7 (3) 156-61,
2000
b) Polvo del propionato de
testosterona en vaselina es para ser aplicado en los
genitales externos, diariamente o día por medio, en muy
pequeñas cantidades. Este tratamiento local es efectivo para
incrementar la exitación, sensibilidad y respuesta del
clítoris. La misma terapia aplicada en la vulva puede
mejorar la dispareunia de entrada.
- TRH sistémica, ej cuando se toma
se disemina por todo el cuerpo, está indicada en causas de
co-morbilidad sexual, cuando la pérdida de libido y de una
inadecuada exitación debida a la menopausia y/o cuando refieren
síntomas menopáusicos. El tipo de TRH puede ser tomado ya
sea oral, parches, inyecciones, spray nasal, gel
transdérmico o en implantes subcutáneos.
El deseo de
una mujer para mantener una buena sexualidad, o para
mejorarla si está mal, debe considerarse para una óptima
elección de la TRH.
Dos reportes recientes sobre tibolona y
TRH oral conteniendo estradiol y noretisterona (NETA),
sugieren un efecto positivo significativo sobre el tono
muscular y la competencia motora. La actividad androgénica
de estos componentes, es también benéfica desde el punto de
vista sexual, tanto para el incrementar bienestar
genital, mejorar la energía vital y la sensación de
bienestar, y específicamente para la condición del piso
pélvico, tan importante en la función sexual femenina
(aunque estudios específicos sobre estos aspectos
no se han realizado hasta ahora).
La TRH
sistémica y local se debe considerar para reducir la
dispareunia y mejorar la calidad de vida y la sexualidad
global de pacientes tratados para un cáncer genital, con la
excepción del adenocarcinoma de endometrio y de cervix.
- La rehabilitación de los músculos del
piso pélvico, que se contraen en el dolor coital
crónico, es muy importante en el tratamiento de la
dispareunia
El
estiramiento y la relajación de los músculos contraídos, el
auto-masaje con aceite de la hierba de San Juan o la
retroalimentación electromiográfica, cuando está disponible,
pueden todas mejorar la tensión muscular, reduciendo la
dispareunia medio-vaginal y limitando el origen del dolor
referido.
Glazer HI Rodke
G. Sewncionis C Hetz R Young AW treatment on vulvar
vestibulitis syndrome with electromyographic biofeedback of
pelvic floor musculature J.Reprod.Med. 40 (4)
283-290,1995
McKay E Kaufman RH Doctor U Berkova Z.
Glazer H Treating vulvar vestibulitis with electromyographic
feedback of pelvic floor musculature J.Reprod.Med.
46:337-42, 2001
- La electroanalgesia, un tratamiento más específico, que se recomienda cuando hay hiperalgesia del introito, ej.
sensibilidad crónica al dolor, debida al Síndrome de
Vestibulitis Vulvar (SVV).
- El tratamiento antálgico, con un
tratamiento sistémico y local está reservado para el
tratamiento de una dispareunia severa, usualmente asociado
con SVV o con un dolor neurológico, cuando todos los
tratamientos previos han fallado. Un bloqueo anestésico
presacro del ganglio impar ha sido recientemente propuesto
como un tratamiento efectivo de segunda línea también cuando
todos los tratamientos previos han fallado.
Graziottin A.
Vincenti E Paper presented as Podium Session at the meeting
of the International Society for the Study of Women’s Sexual
Health (ISSWSH), Proceedings of the Vancouver meeting,
October 10-13, pag 51 (abstract)
- Condiciones médicas generales
coexistentes (vascular, dismetabólico, neurológico,
inmunitario) deben ser también abordadas así para
reducir la etiología multi-sistémica de la
dispareunia.
- La TERAPIA PSICOSEXUAL debe ser
recomendada cuando la etiología del dolor es más dependiente
de los factores contextuales o psicosexuales, principalmente
cuando hay una dinámica negativa de pareja en
juego.
Clulow C (ed)
Adult attachment and couple psychotherapy Brunner Routledge,
Hove (UK) 2001
Referencias:
Andrews WC
Approaches to taking a sexual history, in Bachmann GA (ed)
Menopause and Female sexuality J. Womens’ Health &
Gender-Based Medicine 9(S1) S25-S32, 2000
Barlow DH,
Cardozo L, Francis RM et al Urogenital ageing and its
effect on sexual health in older British women Br J
Obstet Gynaecol 104: 87-91; 1997
Basson R. Berman J. Burnett A. Derogatis
L. et Al. Report of the International Consensus Development
Conference on female sexual dysfunction :
definition and classification J.Urol, 163 :889-93,2000
Basson R. The
female sexual response: a different model J.Sex Mar.Therapy,
26:51-65,2000
Bergeron S Khalifé S Pagidas K Meana M
Amsel R Binik YM A randomized comaptison of group
cognitive-behavioural therapy, surface electromyographic
bioffedback and vestibulectomy in the tratment of dyspareunia
resulting from VVS Pain 91(3) 297-306,2001
Bergeron S,
Binik YM, Khalife S, Pagidas K Vulvar vestibulitis syndrome: a
critical review (80 refs) Clin J Pain 13(1): 27-42; Mar
1997
Bohm.Starke N. Hilliges M. Brodda-Jansen
G. Rylander E. Torebjork Psychophysical evidence of nociceptor
sensitization in vulvar vestibulitis syndrome Pain 94:
177-183, 2001
Bohm-Starke N. Hilliges M. Falconer C.
Rylander E Increased intraepithelial innervation in women with
vulvar vestibulitis syndrome Gynecol. Obstet.Invest.
46:256-260, 1998
Bonica JJ Definitions and taxonomy of
pain In J Bonica (ed)The Management of Pain. Philadelphia: Lea
& Febiger. 2: 18-27; 1990
Caillouette JC Sharp CE. Zimmermann GJ
Roy S Vaginal pH as a marker for bacterial pathogens and
menopausal status Am.J.Obstet.Gynecol. 176:1270-1277,1997
Clulow C (ed)
Adult attachment and couple psychotherapy Brunner Routledge,
Hove (UK) 2001
De Lancey JO, Sampselle CM, Punch MR
Kegel dyspareunia: levator ani myalgia caused by overexertion
Obstet Gynecol 82: 658-9; 1993
Dennerstein L. Lehert P . Burger H.
Garamszegi C. Dudley EC Menoapuse and sexual functioning in
Studd J. (ed) The management of the menopause The millennium
review, Parthenon Publishing , New York, 203-210
Diagnostic and
statistical manual of mental disorders (4th ed. ) American
Psychiatric Association (ed) Washington DC 1994
Goldstein I,
Berman JR Vasculogenic female sexual dysfunction:
vaginal engorgement and clitoral erectile insufficiency
syndromes Int J Impotence Res 10: S84-S90; 1998
Graziottin A.
Clinical Approach to Dyspareunia: J.Sex Marital Therapy
27:489-501, 2001
Graziottin A. Loss of libido in the
postmenopause Menopausal Medicine, 8(1):9-12, 2000
Graziottin A.
Maraschiello T. Farmaci e Sessualità Airon ed. Milano, 2002
Graziottin A.
Sexual function in women with gynecologic cancer: a review
It.J.Gynec.Obstet.2:61-68, 2001
Graziottin A. Vincenti E. Anthalgic
treatment of intractable pain due to vulvar vestibulitis
syndrome: preliminary results with oral gabapentin and
anethetic block of ganglion impar (abstract) Proceedings of
the Congress of the International Society for the Study of
Women’s Sexual Health (ISSWSH), Vancouver, October 10-14,
2002, pag 51
Gruber CJ.Tschugguel W Schneeberg C.
Huber JC Production and action of estrogens NEJM 346:340-352,
2002
Hagedorn
M. Buxmeyer B. Schmitt Y Bauknecht T. Survey of lichen
sclerosus in women and men Arch. Gynecol.
Obstet.266:86-91,2002
Lauman EO, Gagnon JH, Michaci RT,
Michaels S Sexual dysfunction in the United States: prevalence
and predictors JAMA 10; 281 (6): 537-42; 1999
Levin RJ
The mechanism of human female sexual arousal Ann Rev Sex
Res 3: 1-48;1992
Levin RJ Measuring the menopausal genital
changes- a critical account of laboratory procedures past and
for the future in Graziottin A (ed) Menopause and Sexuality
,Menopause Review, IV (4):49-57,1999
Madelska K.
Cummings S Tibolone for post-menopausal women: systematic
review of randomized trials J.Clin.Endocrinol.Metabolism 87
(1):16-23,2002
Meana M, Binik YM, Khalife S, Cohen D.
Dyspareunia: sexual dysfunction or pain syndrome? J Nerv Ment
Dis 185(9): 561-9; Sep 1997
Meana M, Binik YM, Khalife S, Cohen DR
Biopsychosocial profile of women with dyspareunia Obstet
Gynecol 90(4 Pt 1): 583-9; Oct 1997
Mulherin DM,
Sheeran TP, Kumararatne DS et al Sjogren’s syndrome in women
presenting with chronic dyspareunia Br J Obstet Gynaecol 104:
1019-1023; Sep 1997
Notelovitz M. A practical approach to
postmenopausal hormone therapy Ob/Gyn, Special ed. MacMahon,
New York, April 2002
O’Connell HE Hutson JM Anderson CR
Plenter RJ Anatomical relationship between urethra and
clitoris J.Urol. 159:1892-7,1998
Pukall CF.Binik YM. Khalifé S. Amsel R.
Abbott FV. Vestibular tactile and pain threshold in women with
vulvar vestibulitis Pain 96 (1-2): 163-175, march
2002
Rioux
JE.Devlin MC Gelfand MM et Al 17 beta estradiol vaginal
tablets versus conjugated equine estrogen vaginal cream to
relieve menoapusal atrophic vaginitis Menopause 7 (3) 156-61,
2000
Schindler AE Hormone Replacement Therapy
(HRT) in women after genital cancer Mturitas 41 Suppl.1 S
105-111, 2002
Shifren JL Glenn D Braunstein MD et Al
Transdermal testosterone treatment in women with impaired
sexual function after oophorectomy NEJM 343 (10):682-8,2000
Tarcan T. Park.K
Goldstein I Maio G Fassina A. Krane RJ histomorphometric
analysis of age related structural changes in human clitoral
cavernosal tissue J.Urol 161:940-4,1999
Thompson JM
Tension myalgia as a diagnosis at the Mayo Clinic and its
relationship to fibrositis, fibromyalgia and myofascial pain
syndrome Mayo Clin Proc 65: 1237-48; 1990
Wesselmann U,
Burnett AL, Heinberg LJ The urogenital and rectal pain
syndromes (Review) (282 refs) Pain 73(3): 269-94; 1997
World Health
Organization: ICD 10.International Statistical Classification
of Diseases and Related Health Problems, Geneva, World Health
Organization, 1992
CUALES SON LAS DEFINICIONES MÉDICAS
DE DOLOR DURANTE EL COITO?
Las clasificaciones del Consenso
Internacional sobre Trastornos Sexuales Femeninos son:
- Dispareunia: un dolor
persistente o recurrente asociado con la actividad sexual
- Vaginismo: un espasmo
involuntario recurrente o persistente de los músculos que
rodean la vagina, haciendo que la penetración sea imposible o
muy dolorosa
PARTE 2 VAGINISMO
QUÉ ES EXACTAMENTE EL
VAGINISMO?
- El Vaginismo se refiere a un espasmo
involuntario recurrente o persistente de los músculos
alrededor de la vagina.
- Debido a la tensión de estos
músculos, la entrada de la vagina se vuelve tan contraída
que la penetración puede ser o imposible o muy dolorosa.
- El Vaginismo está frecuentemente
asociado con una fobia al coito, ej. un terror a la
penetración, de intensidad variable.
SI USTED TIENE VAGINISMO, LO HA
TENIDO SIEMPRE?
- El vaginismo puede ocurrir al inicio
de la vida sexual de la mujer (de toda la vida), ej. Vaginismo primario. Este puede ser
la causa de matrimonios no consumados.
- El vaginismo puede aparecer luego de
meses o años de una actividad sexual normal (adquirida), ej.
vaginismo secundario.
Basson R.,
Bertian J., Burnett A., Graziottin A. et Al. Report of the
International Consensus Development Conference on Female
Sexual Dysfunction: Definitions and Classifications. J.Urol,
March 2000; 163:888-93
EL CUERPO HABLA POR SI
MISMO
Un
adecuado examen del cuerpo femenino revela muchos factores
bioquímicos subyacentes y del equilibrio interno. Por
ejemplo:
- Las hormonas femeninas – sobretodo
los estrógenos – nutren todos
los aspectos de la feminidad, físicos y psicológicos.
Además, mantienen los tejidos genitales sanos y reactivos,
favoreciendo así una buena lubricación y rápida congestión
vaginal que hace placentera la penetración.
- Una mujer pre-menopausica con
ciclos menstruales regulares también disfruta la sensación
del bienestar general. Los estrógenos le dan a la piel
elasticidad y luminosidad. Sobre todo crean la
característica "esencia de
mujer" típica en la edad fértil.
- La reducción de los andrógenos del
cuerpo femenino durante la menopausia no solo reduce
drásticamente el deseo sexual, energía vital y la
positividad, sino que también puede acompañarse por una
pérdida del pelo púbico y una reducción de la masa muscular
y la fuerza, llevando al tan llamado "Síndrome de
Deficiencia Androgénica Femenina".
- Un cambio no agradable en la forma
del cuerpo de la mujer, con una acumulación de grasa en la
cintura y estómago es otro "efecto secundario" y signo de la
depleción de andrógenos.
- Una adecuada evaluación de la
actitud física y del comportamiento femenino puede descubrir
si hay un problema sexual, principalmente cuando un
vaginismo primario está en juego.
Hay signos de tensión, fuera de
los músculos peri-vaginales, que pueden ser reconocidos con el
vaginismo?
- Ciertamente. Una boca apretada, con los músculos faciales tensos y los ojos separados son todas
características frecuentemente asociadas con mujeres que
sufren de relaciones sexuales dolorosas, en el vaginismo severo como si es como si le asustara el "dejarse llevar" en todo sentido.
Interesantemente, una boca apretada es generalmente asociada
con espasmos perivaginales, como si inconscientemente, la
mujer está cerrando toda apertura al mundo de la intimidad
sexual.
- Así como en los músculos que rodean
la vagina y la boca, otros dos puntos donde la tensión se
puede acumular son la columna
cervical y la lumbar. Esto
explica la creciente rigidez de la columna y la tensión de
los músculos paravertebrales en muchas mujeres con
vaginismo, afectándose así la postura.
Porqué los músculos tensos
interfieren con la conducta sexual?
Entre más rígido está el cuerpo, más
altos los niveles de la ansiedad y estrés, que son "enemigos" del deseo sexual y la
excitación. Además, la tensión cervical limita la habilidad de
"dejarse ir", que es necesaria para obtener placer sexual. La
relajación física y la movilidad son "amigas" del placer
erótico, especialmente cuando se llega a la penetración.
Cómo puede la dificultad en la
respiración interferir con la sexualidad?
- La tensión emocional tiende a hacer
que uno mismo vea la forma como respiramos. En
momentos de ansiedad aguda, la respiración se vuelve corta y
superficial, hasta el punto de sentir que te estas
asfixiando. Esta desagradable sensación es
frecuentemente referida a cuando una mujer con vaginismo
expresa sus sentimientos con cada intento de coito, a pesar
de una relación amorosa con su pareja. El terror de ser
penetrada es referido como abrumador.
- Cuando está tensión se vuelve
permanente, así como con ciertos disturbios sexuales, los
cambios en el ritmo y en la profundidad pueden volverse
crónicos. Una mala calidad de la respiración inhibe nuestra
habilidad de escuchar nuestras sensaciones y emociones, así
como las sexuales, como saben bien los Orientales,
previniéndonos de sentir, a profundidad, los placeres del
cuerpo.
Es este un problema físico o
psicológico?
Ambas. Los signos de
tensión, respiratoria y muscular, llegan al cerebro antes que
los del placer. Los estímulos eróticos, que vienen de la piel
y genitales, en estos casos son bloqueados a nivel de
médula espinal. Por lo tanto, aún si la mujer tiene un amante
fantástico, todas las sensaciones de placer físico se bloquean
en la periferia y nunca llegan al cerebro. Esta es la razón
por la cual, para que el vaginismo sea tratado efectivamente,
todos estos aspectos deben ser considerados.
Y la evaluación clínica?
Aparte de notar estos signos de tensión,
el ginecólogo debe evaluar durante la visita el grado de severidad del
vaginismo, creando una serie de "situaciones" del
problema, que es una evaluación pronostica en la cual se debe
considerar lo siguiente:
- el nivel de tensión de los músculos
perivaginales
- el grado de fobia
- la presencia o no, de otros
problemas patológicos asociados - ya sean físicos o
psicológicos - ( disturbios del deseo sexual y de exitación,
principalmente)
- el motivo para una solución
- la situación de la mujer (ej. sola
o con una relación)
- la calidad de la relación
- la presencia de eventuales
problemas masculinos asociados
- el número de años desde que el
problema fue descubierto hasta el momento de pedir ayuda.
Luego
de esta evaluación, el doctor es capaz de elegir la mejor
estrategia terapéutica.
CUÁLES SON LAS CAUSA PRINCIPALES DEL
VAGINISMO PRIMARIO?
Las causas pueden ser físicas y/o
psicológicas. Frecuentemente ambas.
- Las causas psicológicas de vaginismos de toda la
vida están usualmente asociados con temor a la
penetración debido a una falta de educación sexual,
inhibiciones relacionadas a la religión, o acerca de la
pérdida de sangre y/o acerca del riesgo de quedar en
embarazo, cuando no hay información sobre contracepción
disponible.
- Las causas físicas de vaginismos de toda la vida son
raras, pero están usualmente asociadas a un himen rígido y
particularmente fibroso.
QUÉ
ES EXACTAMENTE EL HIMEN?
- El himen es una membrana en la
entrada de la vagina, que se desgarra con la primera
experiencia sexual de penetración.
- En raros casos el himen es tan
rígido y fibroso que la penetración normal sea imposible
y se requiera de una intervención médica simple bajo
anestesia local para romperla.
- Intentos repetidos de la pareja de
penetración en casos de hímenes rígidos, pueden causar que
la mujer se "defienda a si misma" del dolor, llevando esto a
un vaginismo.
CUÁLES SON LAS OTRAS CAUSAS FÍSICAS DE
VAGINISMO?
- Los factores físicos son una causa
más común de vaginismo
secundario.
- Este es el caso cuando cambios en
el área pélvica y genital (frecuentemente debidos al
envejecimiento) llevan a dispareunia, crean un espasmo
defensivo de los músculos perivaginales. Esto puede llevar a
mialgia, que es cuando la
tensión muscular causa dolor.
- En estos casos, los espasmos de los
músculos elevadores, hacen la penetración dolorosa o
imposible, puede aparecer luego de muchos años de una mas o
menos actividad sexual normal.
- El recuerdo de un dolor previo
puede causar espasmos, aún después de que el problema físico
original haya sido resuelto.
PORQUÉ NO DEBO TENER TEMOR DE CONFRONTAR
ESTE PROBLEMA AHORA!
- El dolor es raramente solo
psicológico.
- El dolor durante el coito no tiene
excepciones. Como todos los síndromes dolorosos, tiene
usualmente una o más factores biológicos múltiples.
- El dolor durante el coito merece
una cuidadosa atención clínica, ya que es un síntoma
emergente común de una variedad de condiciones médicas que
deben ser reconocidas y tratadas.
- Los factores psicosexuales,
principalmente libido baja, de toda la vida o adquirido
recientemente debido a un dolor persistente, y desordenes de
la exitación debidos al efecto inhibitorio del dolor, deben
ser abordados en paralelo, para poder dar un tratamiento
comprensivo, integrado y más efectivo.
- Temas psico-dinámicos, tanto
personales y/o relacionados con las relaciones de pareja
deben ser también adecuadamente abordados si están
presentes.
CUÁL ES EL TRATAMIENTO MÁS EFECTIVO DEL
VAGINISMO?
Es una terapia
psicosexual de comportamiento: luego de haber excluido (o
tratado) factores biológicos concomitantes, la terapia
abordará:
- la falta de educación sexual, con
una adecuada información
- se mejorará el conocimiento y el
cuidado de los genitales, de la parte interna del cuerpo, de
la posibilidad de manejar los músculos que, cuando están
contraidos, "cierran" el área del introito de la vagina:
“Donde hay una pared,
hay una puerta y un camino”
- la mujer aprenderá a relajar
voluntariamente el piso pélvico, a prestar atención a los
diferentes niveles de tensión muscular, a integrar la
respiración con una relajación física progresiva, a
familiarizarse con las sensaciones que ella puede percibir
en sus genitales
- cuando el componente fóbico es muy
alto, con una exitación de alerta general (ej. exceso de
ansiedad y temor) el médico puede sugerir ansiolíticos y
antidepresivos para reducir el ataque de pánico ante la sola
idea de ser penetrada, facilitando así la progresión del
tratamiento
- cuando la mujer es capaz de manejar
sus músculos, dilatadores o moldes progresivos pueden usarse
para ayudarla a familiarizarse con nuevas sensaciones y
posibilidades
- en paralelo, una corta psicoterapia
abordará los temores y temas psicosexuales y/o interacciones
negativas de pareja
- cuando hay un problema masculino es
juego (un tercio de las pacientes con vaginismo tienen una
pareja que sufre situaciones de Déficit Eréctil y/o
eyaculación prematura) deben ser adecuadamente abordados por
un andrólogo que trabaje en el equipo del centro de Medicina
Sexual
En términos positivos, cuales son los
resultados?
Con un tratamiento
apropiado, las tasas de éxito son de 94% en casos de vaginismo
aislado y del 82% si ambos miembros de la pareja tienen
problemas sexuales, la probabilidad de un tratamiento exitoso
es más alta cuando la pareja busca ayuda tan pronto como
descubren el problema. El pronóstico es más reservado cuando
la mujer busca ayuda muchos años después, cuando incluso la
conducta sexual y cualquier tipo de intimidad ya han
desaparecido.
Entonces porque no confrontar el problema
inmediatamente?
REFERENCIAS
Andrews WC
Approaches to taking a sexual history, in Bachmann GA (ed)
Menopause and Female sexuality J. Womens’ Health &
Gender-Based Medicine 9(S1) S25-S32, 2000
Barlow DH,
Cardozo L, Francis RM et al Urogenital ageing and its
effect on sexual health in older British women Br J
Obstet Gynaecol 104: 87-91; 1997
Basson R. Berman J. Burnett A. Derogatis
L. et Al. Report of the International Consensus Development
Conference on female sexual
dysfunction : definition and classification J.Urol,
163 :889-93,2000
Basson R. The female sexual response: a
different model J.Sex Mar.Therapy, 26:51-65,2000
Bergeron S
Khalifé S Pagidas K Meana M Amsel R Binik YM A randomized
comaptison of group cognitive-behavioural therapy, surface
electromyographic bioffedback and vestibulectomy in the
tratment of dyspareunia resulting from VVS Pain 91(3)
297-306,2001
Bergeron S, Binik YM, Khalife S, Pagidas
K Vulvar vestibulitis syndrome: a critical review (80 refs)
Clin J Pain 13(1): 27-42; Mar 1997
Bohm.Starke N.
Hilliges M. Brodda-Jansen G. Rylander E. Torebjork
Psychophysical evidence of nociceptor sensitization in vulvar
vestibulitis syndrome Pain 94: 177-183, 2001
Bohm-Starke N.
Hilliges M. Falconer C. Rylander E Increased intraepithelial
innervation in women with vulvar vestibulitis syndrome
Gynecol. Obstet.Invest. 46:256-260, 1998
Bonica JJ
Definitions and taxonomy of pain In J Bonica (ed)The
Management of Pain. Philadelphia: Lea & Febiger. 2: 18-27;
1990
Caillouette JC Sharp CE. Zimmermann GJ
Roy S Vaginal pH as a marker for bacterial pathogens and
menopausal status Am.J.Obstet.Gynecol. 176:1270-1277,1997
Clulow C (ed)
Adult attachment and couple psychotherapy Brunner Routledge,
Hove (UK) 2001
De Lancey JO, Sampselle CM, Punch MR
Kegel dyspareunia: levator ani myalgia caused by overexertion
Obstet Gynecol 82: 658-9; 1993
Dennerstein L. Lehert P . Burger
H. Garamszegi C. Dudley EC Menoapuse and sexual
functioning in Studd J. (ed) The management of the menopause
The millennium review, Parthenon Publishing , New York,
203-210
Diagnostic and statistical manual of
mental disorders (4th ed. ) American Psychiatric Association
(ed) Washington DC 1994
Goldstein I, Berman JR Vasculogenic
female sexual dysfunction: vaginal engorgement and clitoral
erectile insufficiency syndromes Int J Impotence Res 10:
S84-S90; 1998
Graziottin A. Castoldi E. Montorsi F.
Salonia A. Maga T. Vulvodynia: the challenge of “unexplained”
genital pain J.Sex.MaritalTher. 27:567-576,2001
Graziottin A.
Clinical Approach to Dyspareunia. J.Sex Marital Therapy 27:
489-501, 2001
Graziottin A. Loss of libido in the
postmenopause Menopausal Medicine, 8(1):9-12, 2000
Graziottin A.
Maraschiello T. Farmaci e Sessualità Airon ed. Milano, 2002
Graziottin A.
Sexual function in women with gynecologic cancer: a review
It.J.Gynec.Obstet.2:61-68, 2001
Graziottin A. Vincenti E. Anthalgic
treatment of intractable pain due to vulvar vestibulitis
syndrome: preliminary results with oral gabapentin and
anethetic block of ganglion impar (abstract) Proceedings of
the Congress of the International Society for the Study of
Women’s Sexual Health (ISSWSH), Vancouver, October 10-14,
2002, pag 51
Gruber CJ.Tschugguel W Schneeberg C.
Huber JC Production and action of estrogens NEJM 346:340-352,
2002
Hagedorn
M. Buxmeyer B. Schmitt Y Bauknecht T. Survey of lichen
sclerosus in women and men Arch. Gynecol.
Obstet.266:86-91,2002
Lauman EO, Gagnon JH, Michaci RT,
Michaels S Sexual dysfunction in the United States: prevalence
and predictors JAMA 10; 281 (6): 537-42; 1999
Leiblum SR
vaginismus: a most perplexing problem. In SR Leiblum & Ray
Rosen (Edr) Principles and practice of sex Therapy (3rd ed)
New York: Guilford Press
Levin RJ The mechanism of human
female sexual arousal Ann Rev Sex Res 3: 1-48;1992
Levin RJ
Measuring the menopausal genital changes- a critical account
of laboratory procedures past and for the future in Graziottin
A (ed) Menopause and Sexuality ,Menopause Review, IV
(4):49-57,1999
Madelska K. Cummings S Tibolone for
post-menopausal women: systematic review of randomized trials
J.Clin.Endocrinol.Metabolism 87 (1):16-23,2002
Meana M, Binik
YM, Khalife S, Cohen D. Dyspareunia: sexual dysfunction or
pain syndrome? J Nerv Ment Dis 185(9): 561-9; Sep 1997
Meana M, Binik
YM, Khalife S, Cohen DR Biopsychosocial profile of women with
dyspareunia Obstet Gynecol 90(4 Pt 1): 583-9; Oct 1997
Mulherin DM,
Sheeran TP, Kumararatne DS et al Sjogren’s syndrome in women
presenting with chronic dyspareunia Br J Obstet Gynaecol 104:
1019-1023; Sep 1997
Notelovitz M. A practical approach to
postmenopausal hormone therapy Ob/Gyn, Special ed. MacMahon,
New York, April 2002
O’Connell HE Hutson JM Anderson CR
Plenter RJ Anatomical relationship between urethra and
clitoris J.Urol. 159:1892-7,1998
Pukall CF.Binik YM. Khalifé S. Amsel R.
Abbott FV. Vestibular tactile and pain threshold in women with
vulvar vestibulitis Pain 96 (1-2): 163-175, march
2002
Rioux
JE.Devlin MC Gelfand MM et Al 17 beta estradiol vaginal
tablets versus conjugated equine estrogen vaginal cream to
relieve menoapusal atrophic vaginitis Menopause 7 (3) 156-61,
2000
Sands R.
Studd J. Exogenous androgens in postmenopausal women
AmJ.Med.98 (1a):76-79,1995
Sarrel PM Sexuality and menopause.
Obstet. Gynecol. 75: 26-30, 1990
Schindler AE Hormone Replacement Therapy
(HRT) in women after genital cancer Mturitas 41 Suppl. 1 S
105-111, 2002
Shafik A Pudendal canal syndrome as
a cause of vulvodynia and its treatment by pudendal nerve
decompression Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 80(2):
215-20; 1998
Sherwin BB Gelfand MM Brender W Androgen
enhances sexual motivation in females: a prospective,
cross-over study of sex steroid administration in surgical
menopause Psychosm.Med. 47:339-51, 1987 Shifren JL Glenn D
Braunstein MD et Al Transdermal testosterone treatment in
women with impaired sexual function after oophorectomy NEJM
343 (10):682-8,2000
Tarcan T. Park.K Goldstein I Maio G
Fassina A. Krane RJ histomorphometric analysis of age related
structural changes in human clitoral cavernosal tissue J.Urol
161:940-4,1999
Thompson JM Tension myalgia as a
diagnosis at the Mayo Clinic and its relationship to
fibrositis, fibromyalgia and myofascial pain syndrome Mayo
Clin Proc 65: 1237-48; 1990
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ The
urogenital and rectal pain syndromes (Review) (282 refs) Pain
73(3): 269-94; 1997
World Health Organization: ICD
10.International Statistical Classification of Diseases and
Related Health Problems, Geneva, World Health Organization,
1992
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