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O Despiste, Tratamento e Seguimento reuniram epidemiólogos; obstetras/ginecologistas; oncologistas ginecológicos, médicos e radioterapeutas; e o público para responder às seguintes perguntas:

Qual é o estado actual do despiste e prevenção do cancro do ovário?
Qual é a intervenção adequada num estado precoce de cancro do ovário?
Qual é o programa de intervenção no cancro ovárico epitelial avançado?
Qual o acompanhamento apropriado após uma terapia primária?
5. Qual é a direcção para futuras investigações?

O painel de consenso concluiu que não há ainda prova disponível de que as modalidades de despiste actual do CA 125 e a ecografia transvaginal podem ser efectivamente usadas para reduzir a mortalidade por cancro do ovário nem que o seu uso levará a uma diminuição mais que a um aumento da morbi- mortalidade. Recomendam que futuras investigações prospectivas se façam para avaliar este tema tão importante. Mulheres com cancro do ovário em estado IA grau 1 e muitos IB grau 1 não requerem terapia adjunta pós-operativa. Muitos pacientes que ficam com um estado I requerem quimioterapia. Sub-grupos do estado I devem ser totalmente definidos e determinar o tratamento ideal. Mulheres com cancro do ovário epitelial em estados II, III y IV (aparte dos tumores de baixo potencial maligno) devem receber quimioterapia pós-operativa. Os médicos devem ser motivados para fazer um debate do tratamento clínico com as mulheres, e as mulheres devem ser motivadas para participar. Todas as mulheres devem ter acesso a uma informação adequada e completa em relação ao cancro do ovário. Aliás, não devem existir barreiras ao acesso das mulheres aos especialistas qualificados, a uma terapia óptima e a protocolos.

Por que é que o despiste eficaz é impossível? Não há uma maneira fácil para avaliar um exame anormal. Tudo o que se pode fazer é dizer que o seu exame de cancro é positivo mas que pode estar errado por um factor de 99 a 1, e que quem sabe, você deve esquecer-se disto. Ou, você pode repeti-lo em vários meses e eleger os dois melhores dos três resultados. Ou, se deseja continuar, você pode eventualmente ter que tirar os ovários para provar que não há cancro. É pouco provável num Pap anormal que pode ser analisado facilmente tantas vezes quanto deseje, e não há uma maneira fácil para avaliar um Ca - 125 ou uma ecografia anormais. Não há uma organização profissional reconhecida que tenha avaliado este problema que recomende um despiste. Pode vir a ser possível de futuro mas não agora. Aquelas com um sindroma de cancro do ovário familiar em que o risco durante a vida de desenvolver um cancro do ovário é de cerca de 50% aconselha-se fazer exames físicos anuais e considerar uma ecografia pélvica anual. Aquelas que iniciaram um programa de despiste para cancro do ovário para mulheres com uma história familiar de cancro de ovário não verificaram nenhum benefício substancial. Ainda que você decida fazer um Ca-125 e uma ecografia pélvica regular, com que frequência se deve fazer?
Todos os anos não parece ser muito adequado para o cancro do ovário. Por quanto tempo se deve fazer? Durante os 30 anos seguintes?
Causa: desconhecida

Risco:

risco ao longo da vida de desenvolver um cancro do ovário é de cerca de 1.7%.
se há um familiar de primeiro grau com cancro do ovário há um risco de 3-5%.
Se há 2 ou mais familiares com cancro do ovário há um risco de 7%. Cancros do ovário familiar tendem a ocorrer antes dos 50 anos e tendem a ser cancros epiteliais avançados.

Factores de risco:

Envelhecimento
Nuliparidade
Maternidade tardia
Obesidade

Quistos do Ovário

Há um aumento do ovário que parece estar cheio de líquido.
A palavra quístico usa-se para diferenciá-las dos aumentos sólidos.
Quistos simples não têm estruturas internas e são menos preocupantes que aqueles com estruturas complexas ou componentes sólidos.
Um sonograma ou ecografia pode determinar se o quisto é simples ou complexo.
Encontram-se frequentemente. Cada mulher que menstrua produz um quisto do ovário em cada ciclo. Algumas vezes o ovário não ovula e o quisto folicular persiste. Continuará a crescer e pode tornar-se tão grande como uma bola. Eventualmente romper-se-á e a mulher pode não se dar conta do ocorrido.

Pode um quisto ser um cancro? Sim:

o sonograma mostra que parece ser um quisto simples sem nenhuma estrutura interna.
É só de um lado.
É de um diâmetro menor que 4-5 polegadas.
Ocorre numa mulher que ovula ou em gravidezes precoces.
Não há nódulos ou fluidos na pélvis.
Não há sintomas maiores de dor.

Então espere.
Programe um novo exame às 4 semanas. Se desapareceu ou se está menor então foi um quisto funcional: quer seja um quisto folicular ou um quisto do corpo lúteo. Não há que fazer mais nada. Se persiste então o diagnóstico deve fazer-se com uma cirurgia.
Lembre-se que pacientes com pílulas anticonceptivas não devem desenvolver quistos funcionais. (A função das pastilhas é suprimir a ovulação, ainda que algumas mulheres possam ovular). Mulheres premenarquicas e pósmenopáusicas não devem desenvolver quistos funcionais. As mulheres destes grupos com quistos assim como aquelas com um quisto sólido ou complexo deverão ser diagnosticadas cirurgicamente. Esta é a única maneira de estar seguro se o quisto é ou não cancro.

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Cancro Uterino: Despiste, Tratamento e Seguimento

autor:
William M. Rich
Última Revisão: 26/02/2003

Tipos de cancro uterino: Cada uma destas três partes é de cancro. Os cancros do músculo liso chamam-se leiomiosarcomas (ou miosarcomas). É também um tumor benigno do músculo liso, chamado leiomioma. O nome comum deste tumor benigno é mioma ou fibróide. O estroma endometrial dá lugar a uma variedade de cancros classificados como sarcomas. A capa glandular basal dá lugar aos adenocarcinomas. 95%, dos cancros uterinos são adenocarcinomas que surgem da capa basal. O termo cancro uterino refere-se normalmente a estes adenocarcinomas.
Os adenocarcinomas estão classificados. Grau I significa bem diferenciado, ou seja, que são facilmente identificados já que se originam do tecido glandular e têm estruturas glandulares facilmente identificáveis. Grau III significa pobremente diferenciado com perda das estruturas glandulares. São cancros sólidos. Graus II são intermédios em aparência. Espera-se que os cancros de grau I tenham um comportamento melhor e os cancros de grau III pior. Há alterações premalignas que ocorrem na capa basal do útero. Estas alterações são quase sempre devidas a uma estimulação excessiva das glândulas endometriais por um excesso de estrogéneo ou por uma influência prolongada de estrogéneos. Podem ocorrer em mulheres jovens que não ovulam regularmente assim como em mulheres velhas obesas.
Estas alterações são chamadas hiperplasias endometriais. São diagnosticadas por uma biópsia do endométrio. Não são cancros mas frequentemente são tratados com histerectomias. Podem também ser tratados com uma terapia de alta dose de progesterona. Se ocorrem numa mulher jovem provavelmente será também relativamente infértil devido às suas ovulações irregulares ou pouco frequentes. Nestes casos, o tratamento é com drogas que estimulam a ovulação. Se ovula já não vai ter uma estimulação estrogénica sem oposição devido a que ter agora a fase de progesterona. Se ficar grávida então isto reverterá também a hiperplasia. Para a maioria das mulheres o melhor tratamento será provavelmente a histerectomia.

O adenocarcinoma seroso papilar e os adenocarcinomas de células claras são subtipos de adenocarcinomas de útero. São uma classe diferente devido ao seu potencial aumentado de disseminação através do abdómen. Em relação a isto comportam-se como um cancro do ovário. O diagnóstico e o estado é o mesmo que para o cancro do endométrio. O melhor tratamento está ainda por demonstrar. Há uma boa razão para considerar o tratamento do abdómen inteiro, mas não há uma boa maneira de o fazer. A radiação abdominal total pode ser feita, mas pode ter muitos efeitos secundários. Esta é uma situação na qual se devem ouvir várias opiniões.

Factores de risco: Para o adenocarcinoma uterino a idade é o factor de risco mais importante. É um cancro de mulheres pós e perimenopáusicas. Há também uma associação bem reconhecida com os estrogéneos. O estrogeno é uma hormona produzida pelo ovário. O ovário faz várias coisas sob a função da glândula pituitária do cérebro. Primeiro, a pituitária envia a mensagem ao ovário para iniciar a madurar um ovo. Faz isto ao enviar ao ovário uma hormona pituitária, a Hormona Folículo Estimulante (FSH). O ovário desenvolve um pequeno quisto ou folículo de mais ou menos meia polegada dentro do qual há um ovo. Durante o processo de maturação o ovário está a produzir estrogéneos. Um dos efeitos do estrogéneo é o de estimular as glândulas endometriais para que cresçam e proliferem. Logo a pituitária diz ao ovário que ovule o que significa que se rompa o folículo e se liberte o ovo. A hormona pituitária para isto é a Hormona Luteinizante (LH).
O ovo é libertado e navega até à trompa de Falópio. O remanescente do folículo, sob a influência da LH começa a produzir progesterona. A progesterona converte a capa basal do útero para aceitar a gravidez. Se a gravidez não ocorre nesse ciclo então o ovário pára de produzir progesterona. Quando os níveis de progesterona caem, o suporte da capa basal do útero perde-se e cai. Isto é o período menstrual. Logo, começa tudo de novo: estrogéneo, ovulação, progesterona e menstruação.
Se uma mulher tem um problema que impede a ovulação então o ovário continuará a produzir estrogéneos. Isto levará a uma estimulação prolongada de estrogéneos sem oposição das glândulas endometriais e incrementará o risco de cancro destas glândulas.

Mulheres pósmenopáusicas que estão a tomar estrogéneos terão também uma estimulação de estrogéneos sem oposição das glândulas uterinas e terão um aumento do risco de desenvolver um adenocarcinoma do útero. Isto é porque uma progestina como a Provera se formula também. Mulheres pósmenopáusicas obesas têm um nível de estrogéneos aumentado devido a que o tecido adiposo converte outros químicos corporais normais em estrogéneos, razão pela qual também têm um risco aumentado. Mulheres que tomam Tamoxifeno por cancro da mama estão também com um risco aumentado devido a que o Tamoxifeno é um estrogéneo. Este risco aumentado é de cerca de 5-12 vezes o risco normal.
Condições que aumentam a influência da progesterona sobre o útero diminuem o risco de um adenocarcinoma do endométrio. A gravidez é um período de níveis de progesterona aumentados e assim as mulheres que estiveram quase toda a sua vida têm um risco diminuído. As pílulas de contracepção contêm tanto estrogéneos como progestinas, mas o efeito é o das progestinas. Uma influência prolongada de progestinas sobre o endométrio produz um adelgaçamento e atrofia das glândulas, efeito oposto dos estrogéneos. Háouros factores de risco menores mas a maioria são controlados através de uma união estrogéneo progestina.

Sintomas de cancro uterino: O sintoma mais frequente de cancro do útero é o sangramento anormal. Numa mulher pósmenopáusica qualquer sangramento se considera cancro do útero até que se demonstre o contrário. A única maneira de provar se há ou não um cancro no útero é removendo algumas das células basais do útero com uma biópsia. Isto pode ser geralmente facilmente realizado no consultório sem anestesia, ou fazer-se numa sala de cirurgia com anestesia. A este procedimento chama-se D&C, dilatação da cerviz e corte da capa basal do útero. Algumas vezes pode ser introduzido um instrumento através da cerviz dentro do útero e a capa basal ser visualizada e biopsiada directamente. A isto se chama uma histerscopia. Qualquer que seja o procedimento, deve estar convencido que o sangramento não é devido a um cancro dentro do útero. O exame do Pap não pode aceder ao interior do útero e por isso não tem valor. Um estudo de hormonas é inapropriado. Qualquer sangramento pósmenopáusico deve ser tomado seriamente e analisado. Ocasionalmente um sonograma ou ecografia que avalie a grossura da capa basal endometrial pode ser útil, especialmente em mulheres idosas debilitadas a quem não é fácil uma biópsia e que têm também um risco anestésico. Se a capa basal pode ser vista e mede menos de 5 mm, então é pouco provável ter um cancro. O problema com a substituição hormonal pósmenopáusica é que frequentemente causa algum sangramento irregular que pode requerer uma biópsia. Se as hormonas são tomadas de uma maneira cíclica na qual há vários dias no mês em que pode ocorrer um sangramento e se o sangramento é ligeiro e ocorre aqueles dias então não será necessário fazer a biópsia. Se ocorre em qualquer outro momento do ciclo então sim haverá que fazer a biópsia. Se ambas as hormonas são tomadas ou com um sistema contínuo e em cada dia o sangramento ocorre então uma biópsia deve ser realizada.
Despiste do cancro uterino: Não há recomendações para o despiste do cancro do útero. O único procedimento de despiste é a biópsia do endométrio. Alguns sugerem a que mulheres que estejam a tomar unicamente substituição estrogénica, sem progesterona, se deve fazer uma biópsia anual. O exame de Pap é inadequado para cancros dentro do útero ainda que ocasionalmente estes cancros sejam encontrados num exame de Pap. Se o exame de Pap mostra células endometriais então isto é anormal e deve analisar-se com uma biópsia endometrial.

Diagnóstico: Os cancros do útero são diagnosticados por biópsia do endométrio, D&C, histeroscopia e algumas vezes só depois de uma histerectomía. O ponto importante é que qualquer sangramento nos pós menopausa deve ser considerado um cancro do útero até que se demonstre o contrário. Felizmente os cancros do útero sangram cedo e assim os sintomas aparecem cedo e se não se ignorar o sangramento, o diagnóstico será na fase inicial. Três quartos de todos os cancros do útero são diagnosticados numa fase inicial. Destes cerca de três quartos são de grau favorável. Esta é a razão porque o número de mortes por cancro uterino é baixo ainda que seja o cancro ginecológico mais frequentemente diagnosticado.
Classificação do cancro uterino: Os cancros do útero classificam-se com uma exploração cirúrgica com a extracção do útero, trompas e ovários. Adicionalmente, faz-se uma revisão da pélvis e dos gânglios linfáticos aórticos.

**Fases cirúrgicas do Cancro do Útero**
Fase I		Cancro limitado à camada basal do útero
	IA	Não há invasão da parede uterina
	IB	Invasão de menos de metade da parede uterina
	IC	Invasão de mais da metade da parede uterina
Fase II		Estende-se ao colo
	IIA	Estende-se só superficialmente sobre o endocolo
	IIB	Estende-se profundamente no colo
Fase III		O cancro disseminou-se por fora do útero
	IIIA	O cancro envolve as trompas ou ovários
	IIIB	Dissemina-se à vagina
	IIIC	Dissemina-se à pélvis ou nódulos linfáticos aórticos
Fase IV		Metástase à distância
	IVA	Está dentro da bexiga ou recto
	IVB	Através do abdómen ou outros sítios distantes

Adicionalmente, estes cancros são também classificados; Grau I, II, e III. Para determinar o estado correcto o útero, trompas e ovários devem ser removidos assim como recolher amostras dos nódulos linfáticos aórticos e pélvicos. Um estado inicial é assinalado ao excluir os estados mais avançados. Alguns casos que estão obviamente num estado avançado pelo exame físico não beneficiarão da cirurgia e podem ser tratados sem uma classificação operatória.

Tratamento: O tratamento dos cancros uterinos é normalmente uma combinação de cirurgia e radioterapia. Aqueles que estão numa fase inicial operaram-se primeiro que tudo para remover o útero, trompas e ovários, para confirmar a fase. Se só há uma invasão limitada dentro da parede do útero e o grau é favorável, ex. grau I ou II, então a cirurgia será suficiente e não será necessária a radiação. Se é de uma fase e grau maior então recomendar-se-á a radiação pélvica. Alguns médicos preferem fazer radiação antes da cirurgia mas esta prática está a tornar-se menos prevalente. Estados avançados são tratados com radiação se for possível, ou com quimioterapia. Felizmente, a progesterona, que tem poucos efeitos secundários, é um bom quimioterapêutico. Outros tipos de quimioterapia têm uma efectividade limitada mas são geralmente usados e podem dar uma boa resposta inicial. A maioria das pacientes estarão numa fase inicial quando se faz o diagnóstico e haverá varias opções de tratamento. Geralmente serão as mulheres mais velhas que terão outros problemas médicos. Deve fazer-se o máximo esforço para levar estas pacientes à cirurgia posto que a taxa de cura cai 20% se não se faz a histerectomia. Com nenhum outro tipo de cancro ginecológico o tratamento é tão individualizado assim como com o cancro endometrial em fase inicial.
Prognóstico: Uma vez que a maioria das pacientes são diagnosticadas em estados iniciais, a maioria cura-se. Estado por estado é um cancro tão mau como qualquer outro. A maioria das recorrências ocorrerá nos primeiros 2 anos. Se não ocorreu nenhuma aos cinco anos considera-se a paciente curada.

**Sobrevivência a cinco anos do Adenocarcinoma do Útero**
Fase I	80%
Fase II	65%
Fase III	30%
Fase IV	10%

O cancro em fase IA, grau I tem 5 anos de sobrevida em mais de 95%. O prognóstico depende do sub estado e do grau.

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