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Acerca da Osteoporose
autor:
J. S. Dexeus
gynaecologist
Última Revisão: 26/02/2003
A osteoporose é uma condição prevenível. Ainda que seja a responsável de muita morbilidade e inclusive de morte, a osteoporose primária não é uma doença no verdadeiro sentido da palavra. Por esta razão, é realístico antecipar que no próximo século, olharemos para a osteoporose sob um contexto histórico, assim como são consideradas hoje em dia o raquitismo e o défice de vitamina D. O sucesso desta meta, sem dúvida, dependerá de dois factores:
- Educar a comunidade acerca da importância de desenvolver o máximo de massa óssea antes da menopausa,
- Introduzir dentro do sistema de saúde, maneiras acessíveis e reembolsáveis de identificar as mulheres de alto risco de osteoporose.
Acompanhando estas tarefas far-se-á uma prevenção efectiva possível. A osteoporose é uma doença esquelética caracterizada por uma massa óssea baixa e um deterioramento da microarquitectura do tecido ósseo, levando a realçar a fragilidade óssea e um aumento consequente no risco de fracturas. Três factores principais são os responsáveis pela fragilidade óssea:
- Massa óssea reduzida;
- Uma reparação defeituosa de microlesões causadas pelo desgaste normal do osso, com ruptura na continuidade das trabéculas de osso reticular (trabecular);
- Quedas.
Uma vez que uma disrupção da microanatomia óssea não pode ser detectada clinicamente, o diagnóstico e tratamento da osteoporose está baseado em primeiro lugar no reconhecimento da massa óssea reduzida. Neste contexto, é importante fazer uma distinção clara entre os seguintes:
- Osteopenia: Massa óssea reduzida devido a uma inadequada síntese osteóide; não tem nenhuma implicação de causalidade;
- Osteoporose: Uma doença esquelética caracterizada por massa óssea baixa e deterioramento da microarquitectura do osso, levando a um aumento da fragilidade óssea e a um consequente aumento no risco de fracturas.
Crê-se que a massa óssea é 75 a 85% da força óssea. O primeiro objectivo é reconhecer a massa óssea baixa (osteopenia) no início, com o objetivo de alcançar um pico de massa óssea alto antes da menopausa natural e a subsequente perda óssea relacionada com os anos. Actualmente, a tendência é procurar e manejar a osteoporose na mulher mais velha e na pósmenopáusica. Na verdade, o caminho para a osteoporose começa com a primeira menstruação, um assunto em que todas as mulheres - e os seus médicos - devem estar conscientes dos factores de risco.
Uma vez que a osteopenia pode conduzir à osteoporose no periodo da pós-menopausa, os seguintes procedimentos podem ajudar a prevenir a osteoporose pósmenopáusica:
- Na Pré menopausa: a mulher deve ter o máximo de massa óssea (Prevenção primária);
- Na Peri menopausa: as mulheres devem fazer uma revisão de triagem para osteopenia;;
- Na Pós menopausa: as mulheres devem ter um acompanhamento e impedir a perda mineral óssea.
A osteoporose é um fenómeno social uma vez que atinge cerca de 15 a 20 milhões de mulheres só nos Estados Unidos. Além disso, as fracturas relacionadas com a osteoporose por si só implicam um custo muito alto ao serviço de saúde dos Estados Unidos. Qual é o custo de uma fractura de coluna e de outras zonas não se sabe. Os médicos tratam indivíduos; não existe um preço para as consequências psicológicas e físicas a longo prazo de uma deformação vertebral e de uma dor de costas crónica. Deste ponto de vista, a prevenção pode tornar-se num instrumento útil de Política de Saúde também em termos de diminuir os custos.
Devido aos avanços da tecnologia e dos nossos conhecimentos da patogénese e tratamento da osteoporose, reconhecemos que nunca é muito:
- cedo para iniciar a prevenção (a estrutura da microarquitectura do osso não pode ser restaurada, apesar de um aumento na DMO);
- Tarde para tratar de diagnosticar osteopenia e osteoporose (artigos publicados recentemente parecem demonstrar o efeito da TSH sobre a osteoporose também na menopausa tardia).
Apesar de argumentos em contrário, uma revisão selectiva de mulheres perimenopáusicas assintomáticas para detectar uma massa óssea baixa é um recurso custo-efectividade para o cuidado de saúde. Desta maneira uma nova ferramenta de diagnóstico como é a densitometria ecográfica, é menos dispendiosa e mais fácil de usar que a densitometria de raios X e pode representar uma nova forma de diagnóstico precoce da perda óssea. Pode fazer-se uma prevenção primária da osteoporose numa idade menor para aumentar a densidade óssea através de:
- Um exercício físico apropriado;
- Boa nutrição (elegendo alimentos com cálcio);
- Um estilo de vida saudável (evitando o tabagismo, álcool, vida sedentária, etc...);
- O uso selectivo de terapia anti-reabsorção (terapia hormonal, SERMs, fosfonatos, suplementos de calcio/Vit.D, etc ...).
Os ginecologistas e médicos de cuidados primários, em particular, desempenham um papel chave na prevenção desta situação. Assim, é de grande importância melhorar a prevenção desta patologia em termos de custos do Serviço de Cuidados de Saúde, e do cuidado da saúde da mulher pósmenopáusica.
A actividade de remodelação óssea: o osso é um tecido muito activo no qual a alteração tem lugar. A actividade dos ciclos de remodelação óssea varia em cada um dependendo da idade e do estado reprodutivo, como se segue:
Actividade Metabólica Óssea em Diferentes Idades
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Infância: |
A formação de osso novo no periostio excede a destruição do osso do endosito. Há um aumento nítido no diâmetro externo do osso como resultado. |
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Adolescência: |
A formação de osso ocorre tanto no periostio como no endosito com um aumento na massa óssea total. |
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Adulto Jovem: |
Aumenta a perda do osso do endósteo e começa a exceder a aposição do osso do periósteo, indicando o início de uma diminuição de massa óssea relacionada com idade/menopausa. A cavidade medular expande-se. |
Referências
- Cummings
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Steril. 1993;59:707-725.
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bone densitometry and hormone replacement therapy. Ann Intern
Med. 1990;113:594-603.
- Ettinger
B, Black DM, Mitlak BH, Knickerbocker RK, et al. Reduction
of vertebral fracture risk in postmenopausal women with
osteoporosis treated with raloxifene: results from a 3-year
randomized clinical trial. Multiple Outcomes of Raloxifene
Evaluation (MORE) Investigators. JAMA 1999 Aug 18;282(7):637-45.
Osteoporose
autor:
J. S. Dexeus
gynaecologist
Última Revisão: 26/02/2003
Causas: a osteoporose é provavelmente a alteração metabólica mais vulgarmente encontrada nos ossos. Entende-se como uma redução na massa óssea (M.O.). Normalmente a M.O. varia em relação à idade, raça e sexo. A osteoporose não deve confundir-se com a osteopenia que é uma perda relacionada com a idade de certa quantidade de osso. Qualquer que seja a idade, a densidade mineral óssea é o resultado de duas variáveis: a quantidade de osso obtido durante o crescimento (massa óssea máxima) e o subsequente ritmo de perda óssea.
A perda óssea na mulher pósmenopáusica é causada pelo desequilíbrio entre a reabsorção, a qual está aumentada, e a formação óssea, a qual está reduzida.
Consequências: Caracteriza-se pelo grande risco de sofrer fracturas quando se realizam os movimentos diários e os traumatismos mínimos.
As fracturas mais características são:
- Vertebral
- Fémur proximal.
- Terço distal do radio (Colles), costelas, úmero e bacia.
A osteoporose pósmenopáusica não é uma doença uniforme, é mais prevalente em alguns países que noutros e afecta uns grupos mais que outros dependendo dos factores de risco e/ou factores predeterminantes. O factor de risco mais importante e decisivo na patogenia da osteoporose pósmenopáusica diz respeito aos estrogéneos.
Tratamento: O tratamento ideal previne ou retarda a perda óssea progressiva relacionada com a idade e evita a aparição de fracturas.
O tratamento está baseado em: Medidas profilácticas e gerais.
Estas medidas devem iniciar-se o mais rápido possível, incluindo na adolescência.
Uma dieta correcta
Cálcio:
A ingestão de cálcio na infância e na adolescência é um dos factores mais importantes que determina tanto a quantidade de massa óssea como a susceptibilidade de fracturas em anos posteriores. A porção diária recomendada de cálcio é cerca de 1.000 mg/dia para mulheres perimenopáusicas e de 1.500 mg/dia para mulheres pósmenopáusicas.
Quando o cálcio é tomado com alimentos a sua absorção é 20 a 25% maior que quando tomada com o estômago vazio. É melhor dividir a dose diária escolhida em quatro doses separadas. É também recomendável dar preferência à dose da noite antes de se deitar.
Uma dieta normal sem produtos lácteos contém 300 mg de cálcio, enquanto que um copo de leite contém 240 mgs e 150 g de queijo fresco contém 600 mg.
Além do leite e seus derivados, contêm cálcio: brócolos, favas, sardinhas, amêndoas, vegetais e nozes.
Vitamina C:
Tem uma importância similar para obter quantidade suficiente de vitamina c e manganésio.
Fluorados:
A necessidade de água com flúor é de 1 ou 2 litros por semana. Esta água contém normalmente sódio, e é por isso contra-indicada em casos de pressão arterial elevada.
Carbohidratos, gorduras e fosfatos:
Uma alta ingestão de carbohidratos, gorduras e fosfatos deve ser reduzida.
Café, bebidas gasosas e proteínas:
É também importante reduzir a ingestão de café e bebidas gasosas, assim como de alimentos ricos em proteínas.
Álcool:
O álcool deve ser proibido se os triglicéridos estão elevados.
Higiene: uma boa prática de higiene leva a melhorar a qualidade de vida, não só pelos seus efeitos sobre a osteoporose como também através dos seus benefícios sobre o mecanismo lipídico de carbohidratos e seus efeitos sobre a obesidade e a pressão arterial elevada.
Apanhar sol:
Aumenta a síntese de vitamina D, prevenindo e tratando a osteoporose. Deve ter-se em mente que uma exposição excessiva ao sol aumenta o risco de cancro da pele.
Deixar de fumar
O tabagismo contribui para a perda de massa óssea. Há estudos que mostram que as fumadoras alcançam a menopausa 1 ou 2 anos mais cedo que as não fumadoras.
Exercício: a falta de actividade física aumenta a reabsorção e reduz a formação óssea. Muitos estudos mostraram que os programas de exercícios, que duram vários meses, aumentam a densidade mineral óssea em mulheres pósmenopáusicas.
O exercício deve ser sempre realizado de acordo com a idade da paciente e a condição física em geral.
A duração de actividades musculares como parar direita pode ser mais importante que a força ou o vigor com o qual tais actividades são levadas a cabo.
Mulheres jovens assim como mulheres peri e pósmenopáusicas sem risco de fracturas podem realizar qualquer tipo de actividade física.
Para mulheres com risco de fractura, recomendam-se as seguintes actividades:
- Caminhar: a uma velocidade mais rápida que passear (mínimo 30 min/dia).
- Nadar: exercita os músculos das costas e os membros superiores e inferiores (qualquer estilo pode ser usado). O exercício em excesso deve ser evitado.
- Ciclismo: o fisioterapeuta deve indicar algumas posturas preliminares. Estas incluem a altura do selim e a selecção da resistência e velocidade. O pulso deve também ser monitorizado para evitar o excesso de esforço. Exercícios específicos para as costas: estes músculos estão directamente colados às vértebras, o que significa que as suas contracções estimularão a formação óssea e reduzem a reabsorção óssea. Estes exercícios têm que ser dinâmicos e repetitivos.
- Exercícios proibidos. Exercício aeróbico ou qualquer exercício que implique saltar, torção ou flexões das costas não serão permitidos para mulheres com um alto risco de fracturas. Algumas mulheres devem ser instruídas com uma série de regras básicas, como:
- Evitar qualquer movimento brusco
- Não levantar grandes pesos
Ensinar-se-lhes-á como:
- Baixar correctamente
- Levantar da cama
- Sentar
- Evitar quedas
Alguns estudos demonstraram que mulheres que fazem exercício reduzem o número de afrontamentos, melhoram o seu estado mental, evitam o aumento de peso, reduzem os seus níveis de colesterol e por isso melhora o funcionamento dos seus órgãos (circulação, fígado, etc.). É agora bem conhecido que o exercício induz um estado de bem-estar e que pode produzir uma redução dos sintomas de depressão, ansiedade e insónia.
2. Tratamento farmacológico
O tratamento ideal para evitar qualquer perda de massa óssea e para recuperar qualquer perda, deve ser aquele que iniba e que, ao mesmo tempo, estimule a formação óssea.
Tratamento hormonal substitutivo (ver capítulo separado)
Tratamento hormonal não substitutivo:
- Calcitonina: É uma hormona segregada pela tiróide. A calcitonina é útil para diminuir a perda de massa óssea no período da pós-menopausa e por isso prevenir fracturas.
- Disfosfonatos e bifosfonatos: Inibem a reabsorção e a mineralização óssea.
- Paratohormona (PTH): a PTH estimula a proliferação de células ósseas em culturas de tecido. Pode aumentar a D.O. em pequenas doses.
- Fluoretos: Os fluoretos têm um efeito estimulante directo sobre os osteoblastos, e através da acção mitogénica, sobre as células precursoras. O cálcio deve ser dado numa dose de 1 g/dia, ainda que não deva ser tomado simultaneamente com os fluoretos.
- Anabolizantes: Anabolizante esteroides são os androgéneos, que foram modificados para minimizar os seus efeitos androgénicos. Os anabolizantes actuam como formadores positivos de osso no tratamento da osteoporose pósmenopáusica. Consideramos que, falando praticamente, não há actualmente indicações para os anabolizantes, se tivermos em conta os seus potenciais riscos e o facto de que não têm nenhuma vantagem sobre as outras drogas.
- Tiazidas: Estes diuréticos, actuam ao reduzir o índice de excreção urinária de cálcio, mas o efeito é temporal e só dura poucos meses. É possível considerar as tiazidas como uma boa alternativa para mulheres que necessitam de diuréticos.
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3. Factores de risco
Factores de risco de osteoporose
- Sexo feminino
- Raça Caucasiana ou Asiática
- História familiar de osteoporose
- Pele branca
- Estrutura óssea pequena
- Ingestão reduzida de cálcio
- Menopausa precoce ou castração cirúrgica
- Episódios de amenorreia prolongados (principalmente durante o crescimento, anorexia nervosa)
- Vida sedentária.
- Nuliparidade
- Alta ingestão de sódio
- Tabagismo
- Alta ingestão de cafeína
- Alta ingestão de proteínas
- Factores que causam perda óssea (esteroides, hipertiroidismo)
- De: "Osteoporose: um guia para prevenção e tratamento", páginas 27-28. John F. Aloia (Ed.), Leisure Press, Champaign, Illinois (1989).
4.
Osso e álcool
O álcool reduz a massa óssea ao interferir com o metabolismo calcio-fósforo e produz uma hipersecreção de corticóides, uma má absorção e acidose metabólica, assim como alterações do metabolismo hepático da vitamina D3.
5. Sol e vitamina D
Este aumenta a síntese de vitamina D prevenindo assim e tratando a osteoporose.
São precisos 15 minutos de exposição ao sol para que se sature a reacção para assim a luz ultravioleta transformar o 7-dehidro colesterol em vitamina D.
A radiação necessária para produzir uma quantidade específica de vitamina D é pelo menos 3 vezes maior nas pessoas mais idosas que nos adultos jovens. Isto é devido ao facto de haver uma redução na capacidade da pele para sintetizar vitamina D.
Deve ter-se em mente que uma exposição excessiva ao sol aumenta o risco de cancro da pele.
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