 Sôbre a Menopausa
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PERTURBAÇÕES SEXUAIS FEMININAS: VOCÊ TEM UM PROBLEMA?
ADVERTÊNCIA: Para que um diagnóstico adequado resulte numa terapia eficaz, é vital ter uma relação aberta e de confiança com o seu ginecologista! Só estudando uma história clínica completa e realizando os exames necessários, é que ele poderá receitar-lhe uma terapia adequada. A seguinte informação está escrita para ampliar os seus próprios conhecimentos pessoais e tornar mais fácil a comunicação com o seu próprio médico. Não é um substituto para uma relação médico/paciente directa e honesta. Dito isto, desfrute da leitura!
PERDA DE LIBIDO DA PERIMENOPAUSA EM DIANTE
PERDA DE LIBIDO: AS SUAS PALAVRAS
“Nunca imaginei que o desejo sexual pudesse desaparecer tão cedo. Sempre gostei de fazer amor. Agora é como se estivesse congelada, como se subitamente ficasse frígida. Tudo isto começou depois de me terem extraído o útero e os ovários devido a um fibroma e quistos do ovário. Já não tenho nenhuns sentimentos de desejo, ou entusiasmo, nem pelo meu marido nem por ninguém. Parece que foi há centenas de anos que me excitava com um beijo, uma carícia ou um jogo novo. Tenho outros sintomas menopáusicos mas a falta de actividade sexual é o problema que mais me incomoda. Também pelo meu marido, que não merece a minha indiferença. A nossa intimidade sexual foi sempre a alma da nossa satisfação e compromisso matrimonial!"
Lidia
"Tem de fazer alguma coisa, senhor doutor. Esta menopausa acabou com a nossa vida sexual. Fomos sempre um casal feliz, incluindo no campo da nossa sexualidade. Não temos filhos e talvez por esta razão dedicávamos mais tempo a nós próprios. Estou muito triste por ver a minha esposa sentir-se tão mal, ela já não sente prazer, tornou-se indiferente a qualquer gesto sexual que eu lhe faça. Não estou feliz assim. Não será possível fazer algo para voltarmos a ser como éramos antes?
Tomas
VOCÊ SABIA ISTO?
- Libido = apetite sexual, desejo e instinto sexual, impulso sexual e interesse;
interest; it includes the inclui a conduta física e a motivação para se comportar sexualmente
(que não estão necessariamente presentes ao mesmo tempo!)
- Libido ié uma palavra latina que significa
“desejo”
- A palavra Libido foi referida pela primeira vez por Sigmund Freud para indicar a energia correspondente ao lado psíquico da conduta sexual
O QUE É EXACTAMENTE A LIBIDO?
- A Libido é considerada como aquilo que motiva uma pessoa a ter sexo, e que prende a sua atenção nesse objectivo.
Esta experiência subjectiva está acompanhada por, e consiste parcialmente de, várias alterações psicológicas, muitas das quais em preparação do comportamento sexual. Estas são melhor descritas como "excitação"
"O desejo sexual é normalmente um estado mental activado e insatisfeito de intensidade variável criado por estímulos externos - via de modalidades sensoriais - ou estímulos internos - fantasia, memória, processo mental - que induzem um sentimento de necessidade ou de desejo de participar numa actividade sexual (usualmente com o objectivo do desejo) para satisfazer a necessidade"
Leituras recomendadas:
Bancroft, J. Sexual desire and the brain. Sex. Marital Ther. 1988,3,1,11-27
Levine, S.B. An essay on the nature of sexual desire. J. Sex. Mar. Ther. 1984, 10, 2,
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London, Oxford University Press, 1994, pag. 127-16
Graziottin A. Libido, Maturitas 34, Suppl. 1-S9-S16, 2000
Basson, The female sexual response: a different model: J Sex Mar. Ther 26:51-65, 2000
IMPORTANTE:
- Libido ou desejo sexual - é considerado diferente da excitação sexual.
- Desejo sexual é uma atitude dirigida a um objectivo, enquanto que a excitação sexual é um estado com sentimentos específicos:
- mental "excitação subjectiva", ex. Quando você se sente "quente"
- periférica no genital, quando você se sente morna devido ao facto de a sua pele estar morna, quando a sua boca está húmida, quando os seus mamilos estão erectos, etc.
- genital, quando você sente um aumento na congestão e lubrificação vaginal, um formigueiro no clítoris, etc.
- Pode haver excitação sexual sem desejo sexual, e desejo sexual sem excitação.
O QUE DIZEM OS PSICÓLOGOS ACERCA DA LIBIDO?
- Os processos psicológicos têm um papel importante na libido humana.
- Aprendemos a sentir um comportamento sexual em certos momentos e com certas situações
O meu humor pode afectar a minha libido?
Sim. Num estado depressivo é menos provável que interpretemos experiências em termos sexuais agradáveis. Apesar de condições externas favoráveis, ex. o talento de um parceiro carinhoso e complacente, a depressão reduz a probabilidade de uma acção sexual e de prazer
O QUE DIZEM OS BIÓLOGOS ACERCA DA LIBIDO?
- Nos últimos anos, o reino da libido evoluiu para incluir conhecimentos
mais profundos das suas raízes biológicas e da sua vulnerabilidade a factores
pessoais e a agentes externos
- Do ponto de vista dos biólogos, este apetite sexual pode ser dividido em dois: "propioceptividade" e "receptividade".
- A propioceptividade refere-se à complacência para iniciar um contacto sexual ou uma estimulação sexual.
- Receptividade descreve a preparação de um indivíduo para aceitar os avanços sexuais de outro.
Levine, S.B. An essay on the nature of sexual desire. J. Sex. Mar. Ther. 1984, 10, 2,
83-96
O QUE ACONTECE À LIBIDO QUANDO INICIA A MENOPAUSA?
- Na espécie humana, a libido tem muitas raízes, com um complexo jogo entre factores biológicos, motivacionais e relacionais, onde todos podem ter um papel de iniciadores ou de inibidores.
- A menopausa pode representar um ponto crítico para a libido, uma vez que os factores mencionados anteriormente podem todos sofrer alterações profundas
Quais são as motivações para ter relações sexuais?
- Reprodução - esta é a meta biológica primária
- Sexo "recreativo" - o propósito do prazer
- Sexo "instrumental" - como uma forma de obter vantagens. As motivações são diferentes do prazer e/ou procriação.
PORQUE É QUE O DESEJO SEXUAL (EX. LIBIDO) DIMINUI OU ATÉ DESAPARECE COMPLETAMENTE EM MUITAS MULHERES APÓS A MENOPAUSA?
- Os ovários produzem menos hormonas que " alimentam" o desejo sexual
(alterações nas funções sexuais corporais).
- Não só produz alterações no corpo, como também a capacidade de resposta a sensações
estimulantes de prazer e "jogos amorosos"
(alterações na identidade sexual da mulher e a receptividade a sinais sexuais).
- O casal atravessa uma fase significativa de mudanças que nem sempre são fáceis
de aceitar (mudanças na relação do casal).
PORQUE SÃO TÃO IMPORTANTES AS HORMONAS PARA A FUNÇÃO E DESEJO SEXUAL FEMININO?
- As hormonas femininas, sobretudo o estrogéneo, abastece o desejo físico na mulher e dá-lhe o sentimento interno de feminilidade. Consequentemente, os estrogéneos modulam a aparência e mantimento de bem-estar e a beleza dos seios, a suavidade da pele, para além de nutrirem todos os componentes da saúde da pele, da aparência dos órgãos genitais e ainda das menstruações.
- Os estrogéneos são o factor que
permite a acção do Péptido Intestinal Vasoactivo, um
neurotransmissor que traduz a actividade sexual em
lubrificação vaginal. A ausência de estrogéneos pode por
isso provocar a secura vaginal e dor (dispareunia) que podem
inibir a libido.
- Os estrogéneos cooperam com os órgãos dos sentidos - incluindo a pele - que são os receptores principais para os estímulos sexuais externos. Os órgãos dos sentidos transmitem informação básica que, juntamente com as mensagens afectivas e emocionais, contribuem para a estrutura da identidade sexual e da auto-imagem, tão importante para a percepção pessoal de ser um "objecto de desejo"
- O pico da produção de androgéneos na ovulação é vital, juntamente com os estrogéneos, para determinar o apetite da conduta sexual.
- Os androgéneos dão à mulher energia vital e positividade. Uma falta de androgéneos pode provocar não só a perda do pelo púbico, a redução da massa muscular e sua força, como também uma mudança desagradável da forma do corpo (potencialmente deteriorando a identidade sexual feminina), com uma acumulação de gordura na cintura e no estômago.
Os androgéneos têm também um efeito positivo tanto no cérebro - aumentando as fantasias sexuais e os sonhos eróticos - como no bem-estar geral dos órgãos genitais femininos externos. Juntamente com os estrogéneos facilita a lubrificação - fazendo com que a penetração dê mais prazer - e secundariamente mantendo a libido devido à memória de experiências prévias de prazer.
Graziottin A.
Libido, Maturitas 34, Suppl. 1-S9-S16, 2000
TAL COMO A PELE, QUE OUTROS ÓRGÃOS DOS SENTIDOS SÃO AFECTADOS PELAS HORMONAS?
- Smell Odor. A quimiorecepção é a habilidade de receber mensagens químicas do meio ambiente.
- Olfacto
(ex. cheirar) é o sentido mais refinado baseado na quimiorecepção; o outro é o paladar. Depende de hormonas, e como tal de alterações sobre o ciclo dos ovários, com um aumento da sensibilidade a nível de olfacto durante a ovulação.
- A reduction of the sense of smell alters responsiveness to feromones,
i.e. chemical messages emitted by animals of the same species.
- Uma redução no sentido do olfacto altera a resposta às feromonas, ex. mensagens químicas emitidas por animais da mesma espécie.
- A atracção sexual é uma das funções principais moduladas pelas feromonas inclusive nos seres humanos
- Deste modo, uma redução na
produção de feromonas (substâncias de atracção química)
que contribuem para a "essência de mulher" típica da idade
fértil, pode ser responsável tanto pela redução de
auto-percepção como um objecto de desejo sexual como pela
redução de atracção pelo companheiro.
- Paladar. Receptores gustativos, localizados na
língua, são também modulados por hormonas sexuais.
Podem identificar as feromonas.
- Isto explica o facto de se você gosta de cheirar a pele do seu parceiro, normalmente deseja também provar os seus beijos (dependendo da higiene pessoal, é claro!). Contrariamente, se já não gosta do cheiro dele/a, acontece que detestaria também provar os seus beijos.
- O amor, tal como a atracção sexual ou a aversão, tem as suas raízes em cada sinal corporal "arcaico", primitivo, todos mantidos por hormonas sexuais!
- Porquê? Devido ao facto dos receptores das hormonas sexuais estarem distribuídos por todos os tecidos femininos, incluindo os órgãos dos sentidos, além do cérebro.
- As hormonas sexuais são na realidade uma linfa que nutre todo o corpo feminino. Simplificando, se compararmos uma hormona com uma chave, os receptores são cadeados. Quando interactuam, toda a maquinaria celular entra em funcionamento, activando assim todos os processos e funções celulares reparadores e proliferativos.
- O paladar é outro factor emocional e biológico chave na parte emocional da conduta sexual, especialmente nas mulheres.
- O aumento da secreção salivar durante o desejo sexual e excitação é um factor forte que dá indicação do tipo de ligação sexual.
- A secura oral, frequente na menopausa, pode ser um factor na modulação biológica da libido. Reportou-se em cerca de 45% de mulheres pósmenopáusicas sãs, mais de cerca de 65% delas com outros medicamentos, diferentes da terapia de substituição hormonal
- Tacto.Uma pele altamente comunicativa sexualmente depende de uma mistura de bons genes, de uma boa impregnação endócrina, de uma boa produção e recepção de feromonas, assim como de uma excelente actividade cerebral no processamento da informação periférica desde os órgãos dos sentidos que se intensificam com estímulos emocionais e sexuais internos.
- O amor, assim como a libido, é o maior factor de união de um casal para se unir através do tacto.
- A perda de hormonas sexuais priva a pele de cerca de 2% do colágeno total por ano, até 15 anos depois da menopausa: isto deve-se ao facto das rugas aumentarem drasticamente depois da menopausa!
- Esta perda também diminui a produção das glândulas sebáceas em cerca de 38%: daí a pele se tornar seca. E daí igualmente a razão pela qual a sua pele continua seca apesar de estar hidratada com cremes. A única solução para a hidratar a sua pele é tomando uma dose bem doseada e baixa de TSH!
- O melhor que pode fazer para manter uma pele jovem, sedosa e sexualmente mais atractiva é:
1) ter um estilo de vida saudável (não fumar, comer muitas frutas e legumes, exercício físico regular, não apanhar muito sol);
2) ter um bom cuidado dermatológico da pele;
3) nutri-la a partir de dentro com uma TSH individualizada.
- Visão.35% das mulheres pósmenopáusicas queixam-se de alterações oftalmológicas devido à falta de estrogéneos. A maioria melhora com a TSH.
É possível que todas estas alterações discretas pósmenopáusicas nos órgãos dos sentidos possam contribuir para uma deterioração da libido com a idade.
Graziottin, A., Sexuality and the Menopause, in Studd J(ed) The Management of the
Menopause-Annual Review, London, Parthenon Publishing, 1998, 49-57
Graziottin,A., Estrogeni, Funzioni psichiche e organi di senso, Società italiana del
pavimento pelvico ed, Milano 1999
Brincat M. The skin at the menopause Parthenon Publishing, London, 2001
HÁ OUTROS FACTORES QUE POSSAM PROVOCAR UMA PERDA SECUNDÁRIA DA LIBIDO?
SIM:
a) Físicos:
- Doenças em curso
- Medicamentos
- Drogas
- Tabagismo
- Álcool
b) Psicossomáticos:
- Depressão
- Ansiedade
- Stress crónico, seja por problemas familiares ou de trabalho
c) Psico-sexuais:
- Desordens da excitação
- Dificuldades com o orgasmo
- Insatisfação sexual (tanto física como emocional)
d) Relacionadas com o parceiro:
- Problemas físicos e/ou sexuais do casal
- Conflitos de casal, frustrações, decepções
RESUMINDO, como se disse anteriormente, deve-se fazer uma avaliação adequada de todos os factores contribuintes de modo a obter um diagnóstico completo e para que se possa fazer um tratamento adequado!
Consequentemente, a sexualidade feminina é MULTI-FACTORIAL. Dependendo dos seguintes factores:
- biológico
- psico-sexuais
- factores dependentes do contexto
É também MULTI-SISTÉMICA: ex. requer de uma função apropriada e integrada de:
- hormonas
- nervos
- nerves
- músculos
- sistema imunitário, etc.
Por último, demonstra uma grande variabilidade de acordo com as mudanças de contexto e experiências de vida; pense apenas no psicológico, ex. normal, alterações da conduta sexual e experiências através da gravidez, parto, problemas familiares, menopausa...
QUE PODEMOS FAZER PARA MELHORAR AS PERTURBAÇÕES DA LIBIDO LOGO DESDE O INICIO DA MENOPAUSA?
- Iniciar uma Terapia de Substituição Hormonal (TSH) apropriada e bem doseada que actuará sobre as bases biológicas da conduta sexual logo após a menopausa. Requisitos:
- apenas estrogéneos se a mulher
não tiver útero mas tiver os ovários;
- estrogéneos e progestinas, se
ainda tiver ambos o útero e os ovários;
- Os androgéneos devem ser
considerados no caso de ter o chamado "Sindroma de
Deficiência de Androgéneos Feminino". Na verdade os
androgéneos parecem ser a hormona mais significativa para a
sexualidade feminina. A terapia de substituição androgénica
teria três acções:
- Aumentar a susceptibilidade de
estimulação psico-sexual, contribuindo para o "estado
mental activado sexualmente" típico de uma boa libido.
- Aumentar a sensibilidade dos
genitais externos.
- Aumentar a intensidade da
gratificação sexual.
Um tratamento apropriado deve ser sempre
controlado pelo seu médico em seguida de uma avaliação clínica
adequada dos factores biológicos, psico-sexuais e contextuais!
PERTURBAÇÕES DA EXCITAÇÃO
SEXUAL
As perturbações da excitação sexual
indicam uma incapacidade recorrente ou persistente para
alcançar ou manter uma excitação sexual suficiente, que causa
stress pessoal, que se pode exprimir como uma perda da
excitação subjectiva, ou resposta genital
(lubrificação/inchaço) ou outras respostas somáticas.
A definição
indica que na perspectiva subjectiva de uma mulher de uma
excitação inadequada pode ser a queixa principal, se lhe causa
stress pessoal. Ao mesmo tempo, e ao contrário dos homens que
estão mais focados na reacção genital que leva à erecção, as
mulheres podem sofrer de uma inadequada:
- excitação central, quando não se
sentem excitadas mental ou subjectivamente
- falta de excitação
genital-periférica, quando dizem que a pele permanece fria,
os mamilos sem erecção e sem resposta, a boca se mantém
pouco lubrificada ou seca
- excitação genital, quando a vagina
está seca, não se congestiona, e os genitais externos não
têm nenhuma congestão ou inchaço
Quantas mulheres têm perturbações da
excitação?
- As perturbações da excitação estão
reportadas em cerca de 19-20% das mulheres segundo estudos
epidemiológicos. Estes valores podem aumentar para 39-50% em
mulheres pósmenopáusicas sexualmente activas.
- A secura vaginal está a ser
reportada como uma queixa específica à medida que aumentam
os anos de menopausa, principalmente em mulheres magras que
não têm a contribuição endócrina da conversão de androgéneos
em estrogéneos do tecido adiposo, e naquelas que têm poucas
relações sexuais. Não há dados reportados da prevalência de
subtipos específicos de desordens da excitação.
- A diminuição de secreção de saliva
durante a excitação e intimidade oral só pode ser suposta
por estudos que reportam que até 45% das mulheres após a
menopausa referem algum grau de secura da boca, podendo
elevar-se até 65% se se tomam algumas medicações, diferentes
da TSH
O
que activa a excitação numa mulher?
A excitação
mental pode ser activada por diversas vias:
- Biologicamente por androgéneos,
que activam a cascata de eventos fisiológicos que provocam
as respostas físicas de se sentir "quente", lubrificada e
congestionada;
- Psicologicamente por forças motivadoras
como "necessidades de intimidade" , nas que a maneira
de se exprimir indica todas as necessidades afectivas de
amor, ternura, atenção e compromissos que a mulher tenha.
O
que se passa no corpo feminino quando se inicia a excitação?
- A excitação mental pode activar
tanto a excitação periférica não-genital como a genital.
- Também é possível que a estimulação
física, com ou sem jogo genital, e a resposta a sinais
sexuais, possa mais adiante aumentar tanto a excitação
mental como a genital..
- Numa excitação sexual com êxito, a
maioria das mulheres produzem um aumento na quantidade de
transudado vaginal, o qual contribui para a lubrificação
vaginal..
- Esta produção de transudado
acontece devido aos vasos sanguíneos que estão no leito
vascular e dilatam devido à libertação do neurotransmissor
PIV (Péptido Intestinal Vasoactivo), o neurotransmissor mais
potente, que traduz uma actividade sexual em lubrificação
vaginal.
- Acredita-se que os estrogéneos são
poderosos "factores permissivos" para o PIV.
Como
é que muda a excitação após a menopausa?
- A redução de lubrificação vaginal é
uma das queixas mais comuns da mulher pósmenopáusica.
- Sarrel notou que quando a
concentração de estradiol plasmático estava abaixo de 50
pg/ml (o nível normal em idade fértil é 100-200 pg/ml) havia
secura vaginal.
- Laan e Lunsen, no entanto,
interpretaram o seu estudo em mulheres pósmenopáusicas
excitadas sexualmente em termos de estimulação erótica
inadequada (e desordens da excitação pré-existentes) melhor
do que uma disfunção vasculogénica pósmenopáusica.
O
que se passa na vagina após a menopausa?
- Estudos fisiológicos mostram que,
após a menopausa: há um aumento
no pH vaginal de 3,5-4,5 a 5,0-5,4, devido a uma diminuição
da produção de glicógeno e do metabolismo do ácido láctico;
- Uma redução
em média de 50% das secreções vaginais;
Quando é que uma mulher nota que há
problemas de excitação?
- Alterações na quantidade de
secreções que produzem a sensação de "secura", percebe-se
subjectivamente quatro ou cinco anos após a menopausa.
- Após um mês de estrogéneos
conjugados (seja 0,625 ou 1,25 / dia oral) o fluxo sanguíneo
aumenta rapidamente, com redução do pH e um aumento da
secreção vaginal.
- O tratamento tópico com pequenos
óvulos vaginais de apenas 25 microgramas de 17-beta
estradiol demonstraram ser tão efectivas e bem toleradas
como o creme vaginal com 1,25 mg de estrogéneos equinos
conjugados para melhorar os sintomas de vaginite atrófica,
incluindo secura e dificuldades de excitação.
QUE
PERGUNTAS É QUE O GINECOLOGISTA LHE FARÁ PARA PODER FAZER O
DIAGNÓSTICO?
Devido a uma
frequente comorbilidade e às muitas etiologias comuns nas
Perturbações Sexuais Femininas, muitas perguntas podem
sobrepor-se com as perguntas feitas anteriormente para o
Desejo Sexual Hipoactivo. As seguintes perguntas concentram-se
especialmente nas perturbações de excitação durante a
menopausa.
1)Quando é que reparou que tinha mais
dificuldades em excitar-se? Já tinha sentido este problema
anteriormente ("em toda a sua vida")? Ou trata-se de uma nova
experiência, que se terá agravado após a menopausa
("adquirida")?
A Um
problema de toda a vida prende-se normalmente com assuntos
psico-sexuais, enquanto que um problema que apareceu ou que se
agravou com a menopausa pode ter uma etiologia biológica na
perda de hormonas devido à menopausa.
2) É
generalizado, ou só tem este problema com o seu parceiro
habitual ou em situações especiais
(situacional)?
Como já foi referido, os temas
generalizados apontam mais para factores pessoais - biológicos
e/ou psicodinâmicos - enquanto que os situacionais indicam uma
etiologia interpessoal mais provável. No último caso,
problemas na dinâmica do casal e/ou problemas do casal podem
estar na origem do problema.
3)Sente excitação mental facilmente, ou
sente-se "neutra" e necessita que o seu parceiro tome a
iniciativa para começar a ficar "quente"? Quando começa a
sentir-se excitada, sente que todo o seu corpo responde, ou
que de alguma forma algo está "bloqueado" nos seus
genitais?
Uma resposta fraca a nível genital pode
sugerir factores vasculares (fumar muito, hipercolesterolemia,
arterosclerose) e/ou involução atrófica genital grave devido a
um período alargado sem hormonas sexuais. Pode reportar-se
mais claramente em mulheres que reassumem a sua actividade
sexual após anos de abstinência (tal como pode ocorrer com
novas relações em mulheres solteiras, viúvas, separadas ou
divorciadas).
4) Sofre de secura oral? Em caso
afirmativo, tem notado que não se altera quando beija o seu
parceiro? Isto pode indicar uma alteração da excitação na
periferia genital, sobreposta a uma inibição das glândulas
salivares, secundaria a um hipoestrogenismo de longa
duração.
5)Costuma estar lubrificada durante o
preâmbulo e a lubrificação desaparece subitamente quando
inicia o coito?
Isto pode sugerir não só uma reacção
fóbica ao coito (em comum com o vaginismo) como também
a aparência de dor de diferente etiologia (ver dispareunia).
A
dor é o inibidor reflexo mais forte da excitação em mulheres
não masoquistas.
O QUE É QUE O GINECOLOGISTA DEVE
PROCURAR?
No caso de queixas de perturbações da
excitação, o médico deve analisar:
a)o
perfil hormonal;
b)a saúde pélvica e
geral, concentrando-se no BEM-ESTAR do pavimento pélvico:
vagina, clítoris, vulva, tecido conectivo e muscular,
procurando condições hipotónicas ou hipertónicas do pavimento
pélvico;
c)factores biológicos que
causem dor pélvica e/ou do intróito ( ver dispareunia);
d)factores vasculares que podem
dificultar a resposta genital à excitação (fumar, hipercolesterolemia,
arterosclerose);
e)estado matrimonial,
problemas relacionados com o casal (saúde geral e sexual)
f)factores psicodinâmicos, quer sejam
pessoais ou interpessoais
g)a
qualidade do preâmbulo sexual, motivação para a intimidade e
receptividade física e mental a um sinal sexual
- Se os problemas de excitação parecem
ser adquiridos e generalizados e que se agravam com a
menopausa, a TSH pode ser o tratamento de eleição.
- Os estrogéneos, para a
lubrificação e congestão vaginal, e os androgéneos, para a
resposta vestibular e clitoridiana, podem oferecer uma
melhoria maior uma vez que actuam em diferentes dimensões do
circuito sexual, melhorando a conduta sexual e de excitação
(central, periférica não genital e genital) favorecendo
assim também a resposta orgásmica.
- Às vezes o tratamento sistémico
requer o complemento de uma dose tópica, para optimizar a
resposta genital.
- O
tratamento estrogénico tópico só pode ser suficiente
para restaurar uma lubrificação vaginal, prevendo que outros
factores inibidores interpessoais não estão em jogo.
- Tratamento
androgénico tópico pode melhorar a excitação do clítoris
(congestão e ingurgimento) embora não haja estudos
prospectivos reportados, ou de que o autor tenha
conhecimento.
- A
reabilitação do pavimento pélvico é necessária para
facilitar a contracção reflexa em resposta à secura que
causa dor e inibição da lubrificação quando iniciou o
coito.
- Também pode ser útil para melhorar
o tonus do levantador do ânus, aumentando assim a
sensibilidade vaginal e o prazer, se a lubrificação e o
bem-estar vaginal foram restaurados hormonalmente.
- Medicamentos não hormonais, tais
como o Sildenafil, estão a ser considerados em mulheres que
se queixam de desordens da excitação e que não podem usar
hormonas (por ex., devido a um cancro hormono-dependente) ou
por não o desejarem. Os resultados preliminares são
prometedores quando é feito o diagnóstico de uma desordem da
excitação feminina pura (ou dominante).
Referências
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Cardozo L, Francis RM et al Urogenital ageing and its
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Levin RJ The mechanism of human
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PERTURBAÇÕES DO ORGASMO
As perturbações do orgasmo definem-se como uma dificulta de
persistente ou recorrente, um atraso ou uma ausência em ter um
orgasmo após suficiente estimulação sexual e excitação, o qual
causa stress pessoal.
Qual é a frequência das perturbações
orgásmicas?
- A perturbação do orgasmo foi
relatado numa percentagem de 25% de mulheres em idade fértil
num estudo epidemiológico.
- Após a menopausa, cerca de 20% das mulheres que consultam clínicas de menopausa dizem que "o seu clítoris está morto", de acordo com Sarrel e Whitehead e ainda mais - se escutarmos realmente bem estas pacientes, o que informam é que têm uma dificuldade que vai aumentando e um atraso em atingir o orgasmo e uma intensidade progressiva no seu abafamento do orgasmo.
Na publicação mais recente baseada
em mulheres pósmenopáusicas, a dificuldade em atingir um
orgasmo foi reportada como "sempre" em 15.0%, "algumas
vezes" 22.2%, "raramente" 37.8%. Apenas 25% disseram que
nunca haviam tido dificuldades com o orgasmo.
O
que é que normalmente activa um orgasmo?
- O orgasmo é um reflexo motor
sensorial que pode ser activado por diferentes estímulos,
tanto físicos como mentais.
- Não requer estimulação genital
directa. Orgasmo mental, que se demonstrou em condições de
laboratório (por um aumento do umbral da dor quando o
orgasmo era referido como sendo mentalmente observado),
requer uma actividade sexual óptima e uma excitação mental
intensa, ambas biológicas e motivacionais.
- O orgasmo
genital requer a integridade das estruturas cavernosas
que ao engrossarem e estarem estimuladas adequadamente,
transmitem um estímulo de prazer sensorial ao centro medular
e ao cérebro.
- Um reflexo
medular curto pode activar uma resposta muscular, que se
caracteriza por uma contracção involuntária (entre 3 a 8
vezes, uma só vez ou em sequências repetitivas) do
levantador do ânus, ex. músculos perivaginais. Usualmente
isto é acompanhado por uma sensação variável de prazer
- O reflexo orgásmico pode ser
facilitado ou bloqueado, respectivamente, por fibras
corticomedulares que podem transmitir tanto estímulos
excitantes (quando a excitação central é máxima) ou
inibi-los quando a excitação é fraca, ou quando a ansiedade
de não se deixar levar pelo prazer e activa um fluxo
adrenérgico que interrompe a resposta excitante. As fibras
inibidoras são as mais serotoninérgicas: o que explica os
efeitos inibidores dos SSRI no orgasmo, tanto nos homens
como nas mulheres.
- Uma correlação biológica foi
sugerida recentemente para a queixa do agravamento na
resposta clitoridiana com a idade, principalmente após a
menopausa. O tecido eréctil cavernoso do clítoris é formado
por tecido conectivo e músculo liso. Tarcan et al.
utilizaram a análise das imagens histomorfométricas
assistida por computador para determinar alterações
associadas com a idade, no conteúdo cavernoso do clítoris,
de tecido conjuntivo e músculo liso.
- Este estudo revela um forte vínculo
entre o aumento da idade e a diminuição das fibras de
músculo liso cavernoso do clítoris, que pode ser até agora
fisiopatologia indeterminada numa disfunção sexual
clitoridiana associada à idade.
- Também indica que o envelhecimento
vulvar é um processo "completo", que envolve todas as
estruturas genitais, cutâneas e mucosas, sub mucosas,
cavernosas, vascular, muscular e neurológicas, prejudicando
assim o complexo da resposta sexual total.
QUE
PERGUNTAS LHE FARÁ O SEU MÉDICO PARA APURAR O
DIAGNÓSTICO?
Quando começou a notar dificuldades com o
orgasmo? Teve sempre dificuldades orgásmicas recorrentes ou
persistentes (toda a vida), ou notou que apareceram ou
pioraram depois da menopausa (adquiridas)?
- O
envelhecimento vulvar pósmenopáusico pode agravar a fase
congestiva da resposta orgásmica, mais ainda se a mulher tem
um liquen escleroso, ou seja, um envelhecimento acelerado e
distrofia da vulva.
- O tratamento androgénico tópico,
aprovado para o liquen escleroso, está anedóticamente
reportado para melhorar a sensação física e o prazer
clitoridiano após 3 a 6 meses de tratamento. Estudos não
controlados concentrados no efeito do tratamento androgénico
tópico sobre a sexualidade, estão reportados segundo
conhecimentos do autor.
É generalizado (em todas as
situações e independente do casal) ou é
situacional?
- Se é
generalizado, sugere mais um componente biológico,
principalmente se a conduta sexual se mantém.
- O uso de
anti-depressivos (SSRI e clomipramina principalmente)
deve ser investigado, uma vez que o seu uso é um dos mais
frequentes e importantes como causa de dificuldades
orgásmicas adquiridas, generalizadas e biologicamente
baseadas (e reversíveis) nas mulheres (assim como nos
homens)
O que é, em sua opinião, a
causa da sua dificuldade com o orgasmo?
Esta é uma pergunta útil para
diagnosticar outros factores que interferem. Por exemplo:
- Agravamento
da incontinência, principalmente a de urgência, pode
bloquear o orgasmo por temor a uma saída de urina ao atingir
o orgasmo;
- Dor;
depressão;
- Preâmbulo
muito rápido; perda de comportamentos sexuais de
excitação; insatisfação com a relação; dificuldades sexuais
e/ou de saúde do casal
- abuso de álcool;
Sente uma perda selectiva na
sua sensibilidade clitoridiana e na capacidade de prazer e/ou
uma redução de prazer coital?
- Se a queixa
se focaliza no clítoris, e há retrocesso ou distrofia, o
tratamento com androgéneos tópicos pode ser útil.
- Se é
coital, devem ter-se em conta dois pontos:
a)tem uma sensação coital
diminuída?
- Este último pode sugerir um
agravamento de uma hipotonia dos músculos perivaginais. A
perda dos estrogéneos devido à menopausa pode causar não só
uma perda gradual do tecido conectivo pélvico após 10 anos
de menopausa, como também uma perda do componente muscular,
afectando assim a tonicidade muscular.
- Assim como o prazer vaginal e a sensibilidade são também fisicamente
dependentes do tonus dos músculos perivaginais, esta
diminuição pode danificar selectivamente o componente coital
da experiência orgásmica.
- A TSH,
contribuindo para manter um melhor trofismo conectivo,
muscular e vascular, pode indirectamente ajudar na
manutenção de uma boa resposta orgásmica.
- A
bioretroalimentação vaginal electromiográfica e/ou a
reabilitação fisioterapeútica dos músculos do pavimento
pélvico, pode melhorar o tonus, força e a actividade motora
dos músculos perivaginais, melhorando assim tanto a
sensibilidade como a incontinência de esforço,
frequentemente associadas a condições do pavimento pélvico
hipotónico.
b)Sente dores durante a
relação?
A dor de qualquer
origem pode causar um bloqueio reflexo da excitação e da
resposta orgásmica.
COMO É QUE O MÉDICO PODE CONFIRMAR O
DIAGNÓSTICO?
O médico, especializado em medicina
sexual, quando trabalha com mulheres perimenopáusicas, deve
analisar os seguintes aspectos, de acordo com o quadro que
surja da história clínica:
1)o balanço
hormonal;
2)sinais e sintomas de distrofia vulvar
e, especificamente, o envelhecimento do clítoris e da vulva;
as piores consequências dos rituais de mutilações genitais
também devem ser avaliadas;
3)sinais e sintomas de incontinência,
pavimento pélvico hiper o hipotónico;
4)perturbações
orgásmicas iatrogénicas, quando se receitam drogas
potencialmente inibidoras do orgasmo, como os anti
depressivos;
5)problemas matrimoniais
6)problemas
sexuais ou de saúde do casal, como deficiências erécteis ou
ejaculação precoce;
7)problemas psicológicos, depressão,
ansiedade;
8)doenças neurológicas
EXISTE ALGUM TRATAMENTO PARA AS
PERTURBAÇÕES DO ORGASMO DA PERI E PÓSMENOPAUSA?
Sim, quando o diagnóstico é seguro e os
problemas biológicos, psico-sexuais e/ou do casal estão bem
identificados e vistos numa perspectiva de um quadro
compreensivo.
Referências
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RELAÇÃO SEXUAL DOLOROSA DESDE A
PERIMENOPAUSA EM DIANTE
- Cerca de 30-33% das mulheres
perimenopáusicas queixam-se em graus diferentes de dores
durante a relação sexual
- A dor pode ser devido tanto a
factores físicos como psicológicos
- Todos os factores causadores devem
ser considerados ao fazer-se o diagnóstico antes de escolher
uma terapia efectiva
- Com uma terapia adequada, as taxas
de cura são muito altas
A
DOR COITAL NAS SUAS PRÓPRIAS PALAVRAS:
“Uma dor
que aumenta mais e mais, senhor doutor. Tento aguentar o
melhor possível. Recordo-me de dizer a mim própria que esta
dor espantosa iria terminar. Mas não foi o caso. Estava a suar
e a tiritar. Sentia que me estavam a torturar, estava em tão
mau estado, que o meu marido, Juan, teve de parar. Tentámos de
novo mais duas vezes: a mesma tragédia. Foi o suficiente.
Gradualmente a nossa intimidade física reduziu-se a quase
nada, embora nos amemos um ao outro...”
Carla
“O pior de tudo, senhor doutor, é a dor.
Embora tente forçar-me a mim própria, estou tão seca, que
fiquei com pequenos cortes na vagina. Dão uma sensação de
queimadura durante muitos dias, tentei com lubrificantes, mas
não servem de muito. Por vezes até cheguei a ter cistite. Não
posso continuar assim. O meu companheiro também se sente
triste, por não gostar de me ver sofrer..”
Julia
“Tem de fazer alguma coisa, senhor
doutor. Esta menopausa deu cabo da nossa intimidade. Fomos
sempre um casal feliz, inclusive no campo sexual. Não temos
filhos e talvez por esta razão dedicávamos mais tempo a nós
próprios. Estou muito triste de ver a minha esposa sentir-se
tão mal, ela já não sente prazer, apenas dor. Não estou feliz
assim. Não será possível fazer algo para voltarmos a ser como
éramos antes? ”
Tomas
QUAIS SÃO AS DEFINIÇÕES MÉDICAS DE DOR
DURANTE O COITO?
O Consenso Internacional de Transtornos
Sexuais Femininos classifica-as do seguinte modo:
- Dispareunia: uma dor persistente
ou recorrente associada à relação sexual
- Vaginismo: um espasmo
involuntário persistente ou recorrente dos músculos ao redor
da vagina, dando lugar a uma penetração ou muito dolorosa ou
impossível (ver seguinte)
Basson, R.,
Bertian, J., Burnett, A. Graziottin A. et Al.
Report of the International Consensus
Development Conference on Female Sexual Dysfunction:
Definitions and Classifications. J.Urol, March 2000;
163:888-93
PARTE 1
DISPAREUNIA
QUAIS SÃO AS CAUSAS DE DISPAREUNIA, ex.
DOR COM AS RELAÇÕES, NA PERIMENOPAUSA?
A dispareunia pode-se observar como:
- a zona do intróito (dispareunia
superficial ou do intróito)
- na parte média da vagina
(dispareunia medio-vaginal)
- e/ou profunda na pélvis
(dispareunia profunda).
Dispareunia medio-vaginal e do
intróito, pode ocorrer ou agravar-se da perimenopausa
em diante devido às seguintes condições:
- A uma etiologia hormonal, que é
a principal na lista de causas uma vez que a secura vaginal
está relacionada com uma diminuição progressiva (na
pré-menopausa) ou definitiva (na pós-menopausa) de uma
concentração adequada de estrogéneos vaginais.
- A redução na produção de
estrogéneos pode ser gradual, na menopausa normal, ou
abrupta, quando os ovários se extraem cirurgicamente (uma
cirurgia chamada "ovariectomia"). A radioterapia pélvica
e/ou quimioterapia, para o tratamento de diferentes tumores,
pode também causar uma menopausa prematura. É importante
referir que a concentração de estrogéneos vaginais pode ser
insuficiente apesar das menstruações ainda estarem
presentes, durante os anos de pré-menopausa.
- No entanto, as principais hormonas
responsáveis pela excitação sexual feminina são os
androgéneos, que são as hormonas masculinas, produzidas em
pequenas quantidades no corpo feminino, pelos ovários e
glândulas suprarenais. A produção de androgéneos é reduzida
em mais de 50% quando os ovários são extraídos
cirurgicamente. O qual pode causar o chamado " Sindroma de
Deficiência de Androgéneos Feminino"
____________________________________________
TAB 1 Sintomas sugestivos do
"Sindroma de deficiência de androgéneos feminino"
- perda de libido
- dificuldades com a excitação
- dificuldades de orgasmo
clitoridiano
- perda de energia vital
- perda do pelo púbico
- redução da massa muscular
- mudanças na imagem corporal
devido a um aumento de gordura centrípeta
____________________________________________
Modified from Sands R. Studd J.
Exogenous androgens in postmenopausal women AmJ.Med.98
(1a):76-79,1995
- Uma redução na produção destas
hormonas devido à menopausa provoca uma drástica redução do
desejo sexual, menor lubrificação, quando os estrogéneos
estão reduzidos e se diminui a congestão do clítoris, quando
os androgéneos estão reduzidos. Dados do Estudo da Vida
Média de Yale, indicam que 77% das mulheres menopáusicas
reportaram perda de actividade sexual, 58% tiveram secura
vaginal e 39% sofriam de dispareunia.
Sarrel PM
Sexuality and menopause. Obstet. Gynecol. 75: 26-30, 1990
Sherwin BB
Gelfand MM Brender W Androgen enhances sexual motivation in
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1987
A Vaginitis e
Vulvitis, podem ser frequentes co-factores de
dispareunia adquirida recente, também nos anos
perimenopáusicos: podem ser secundárias a:
1) Modificações
do "ecossistema" vaginal normal
2)
Infecções por micróbios vindos do cólon
3) Infecções por doenças sexualmente
transmitidas (DST)
- Os
lactobacilos, são umas bactérias microscópicas,
habitantes protectores normais da vagina durante a idade
fértil. Estão em perfeita forma e número quando a vagina tem
uma quantidade normal de estrogéneos, a qual assegura um pH
à volta de 4.
- Os
lactobacilos requerem consequentemente um pH vaginal à volta
de 4. Este pH é o grau de acidez da nossa vagina.
Normalmente está entre 3.8-4.2.
- A
gardnerella é um micróbio que está normalmente presente
no "ecossistema" vaginal, que inclui biliões de bactérias
microscópicas que normalmente vivem na nossa vagina.
Usualmente a Gardnerella é uma pequena parte, por assim
dizer, devido ao facto da sua proliferação estar controlada
pelos habitantes normais anteriormente mencionados, chamados
lactobacilos.
- A
gardnerella prolifera em pH superiores a 5, quando a
vagina está desprovida da maioria dos lactobacilos, devido a
uma perda de estrogéneos e consequente aumento do pH. As
consequências deste aumento, chamado "vaginosis" são um
escape de líquido e irritação da parte do intróito vaginal,
favorecendo uma vaginitis.
- Na
pós-menopausa, se a mulher não usa Terapia de
Substituição Hormonal (TSH) pelo menos tópica, ex. quando os
estrogéneos se aplicam directamente por via tópica na
vagina, o pH eleva-se a 5,6,7. O ecossistema normal, que
protege a flora bacteriana normal, desaparece.
- Podem
surgir três problemas:
- A proliferação de bactérias vaginais
está usualmente presente como minoria, como a gardnerella,
ureaplasma, etc. - Um aumento de
vulnerabilidade a Doenças Sexualmente Transmitidas (que
podem ser adquiridas em qualquer idade, quando as relações
com um novo parceiro não estão protegidas pelo uso de
preservativo)
- Quando não há
mais protecção dos lactobacilos, a vagina é facilmente
colonizada por aqueles micróbios, provocando uma cistite e
vaginitis recorrente.
- Distrofia
Vulvar, por ex. é um envelhecimento dos genitais femininos
externos, devido tanto aos efeitos negativos do
envelhecimento por si mesmo como a uma perda das hormonas
sexuais após a menopausa.
- Cada vez mais acreditada de ser uma
desordem grande com uma redução progressiva de todos os
componentes do tecido.
- Os lábios ficam mais finos, a pele e
a mucosa tornam-se mais frágeis e pálidas, devido à redução
de vasos sanguíneos; os pelos púbicos ficam brancos e caem.
- A Distrofia Vulvar deve-se
provavelmente a uma vulnerabilidade genética acelerando a
perda de receptores hormonais, que diminui os efeitos
protectores positivos que as hormonas usualmente têm sobre
os componentes vulvares.
- Está provado que há uma redução
dependente da idade de mais de 50% dos componentes do
músculo liso cavernoso desde a primeira à sexta década de
vida. Esta é a base da tão reportada dificuldade em
excitar-se genitalmente ("o meu clítoris está morto") até ao
orgasmo, que se torna progressivamente menos intensa e é
mais difícil ou impossível de atingir.
- Factores iatrogénicos, ex. os
problemas causados como efeito secundário de medicamentos ou
tratamentos cirúrgicos, podem precipitar e/ou agravar a dor
durante a relação:
- Grandes colporrafias ("plastia da
vagina quando há um prolapso, ex. uma descida da parede
vaginal e/ou do útero) e outras cirurgias pélvicas podem ser
responsáveis por um estreitamento anatómico da área do
intróito vaginal que pode ser incompatível com a relação.
- As perguntas acerca da actividade
sexual devem fazer-se sempre antes de qualquer tipo de
cirurgia pélvica, mesmo em pacientes mais idosas, não se
podendo assumir que uma senhora é idosa demais para ter uma
vida sexual activa.
- Diga sempre ao seu médico se é
sexualmente activa.
- Se ele/ela não lho pergunta, deverá
dizê-lo você, para que assim ele/ela possa incluir esta
informação importante no seu historial médico
- A radioterapia e/ou cirurgia
radical para o cancro do colo do útero podem causar também
uma receptividade vaginal reduzida devido a um encurtamento
e retracção da vagina.
- Por último, mas não menos
importante, visto que as mulheres pósmenopáusicas e idosas
seguem usualmente tratamentos multi-farmacológicos, devem
ser considerados os efeitos secundários dos medicamentos
sobre a sexualidade que contribuam para a dispareunia
através de perturbações da excitação e da libido.
Factores musculares- uma
contracção defensiva, que faz com que o pavimento pélvico
fique tenso - pode ser relevante quando a persistência da dor
causa uma contracção defensiva secundária do levantador do
ânus. Isto pode chegar a ser uma causa adicional de
dispareunia medio-vaginal e/ou de cistite pós-coital.
A dor é o mais potente inibidor reflexo
da excitação perivaginal, aumentando a
vulnerabilidade devido a uma perda do factor protector dos
estrogéneos, aumentando assim ainda mais o trauma mecânico do
coito sem lubrificação.
Perturbações
relacionadas com dor indicam uma patologia específica
dentro do sistema da dor. Quando há uma dor crónica, que
aumenta persistentemente na zona do intróito vaginal, está
confirmado que há um aumento das fibras da dor e uma
diminuição sistémica do umbral da dor.
Isto explica uma mudança da tão conhecida
"dor nociceptiva" quando a dor "simples" indica uma patologia
com inflamação dos tecidos, à tão conhecida "dor neuropática"
quando a dor é "produzida" e/ou exacerbada dentro do sistema
da dor.
Meana M, Binik
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pain syndrome? J Nerv Ment Dis 185(9): 561-9; Sep 1997
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Bergeron S
Khalifé S Pagidas K Meana M Amsel R Binik YM A randomized
comaptison of group cognitive-behavioural therapy, surface
electromyographic bioffedback and vestibulectomy in the
tratment of dyspareunia resulting from VVS Pain 91(3)
297-306,2001
Factores biológicos menos
frequentes são as doenças neurológicas,
incluindo o sindroma de compressão do nervo pudendo, que causa
dispareunia, a qual pode aparecer muitos anos depois de um
trauma físico sacro-coxigeo ou de uma cirurgia pélvica; o
Sindroma de Sjogren, uma doença auto-imune na qual os
anticorpos atacam componentes do sistema glandular exócrino;
trauma genital físico e/ou abuso sexual.
Dispareunia profunda (ex. dor
profunda na pélvis) pode ser mais frequentemente causada
por:
- Endometriose pélvica. A
dispareunia profunda é o sintoma principal, o qual recorre
em casos de mulheres com endometriose prévia e TSH cíclica,
daí que a TSH combinada, contínua e em doses baixas, deve
ser a primeira escolha para evitar os sangramentos e a
recorrência da dor.
- Doença pélvica inflamatória EPI:
uma condição em que os micróbios típicos de uma doença
sexualmente transmitida ascendem ao útero e às trompas e se
disseminam para dentro da pélvis. Antes considerada como uma
doença de jovens, actualmente mulheres de todas as idades
podem estar expostas a uma EPI quando têm sexo sem protecção
com novos parceiros.
- Varicocelo pélvico(5), está a
diagnosticar-se mais frequentemente como causa de
dispareunia profunda.
- Mialgia do levantador do ânus: a
dor pélvica profunda pode ser também secundária a uma
estimulação de um ponto sensível ao nível do levantador do
ânus, quando o músculo está intensamente miálgico
(5,21-23).
Graziottin A.
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tratment of dyspareunia resulting from VVS Pain 91(3)
297-306,2001
QUE PERGUNTAS DEVE ESPERAR QUE
O/A SEU/SUA GINECOLOGISTA LHE FAÇA PARA QUE ELE/ELA POSSA
FAZER UM DIAGNÓSTICO EXACTO?
Quando é que reparou que a actividade
sexual se estava a tornar dolorosa? Sempre sofreu de dores
durante a actividade sexual ou é uma coisa recente
"adquirida"?
- Quando a dispareunia existe desde
sempre é usualmente causada por vaginismo e/ou coexistentes,
perturbações sexuais femininas de velha data, como baixo
libido e/ou dificuldades com a excitação, de etiologia
psico-sexual. Por outras palavras, as dificuldades sexuais,
incluindo a dor com o coito, que estão presentes desde o
princípio da vida sexual, são normalmente causadas por
inibições sexuais, falta de educação sexual, frustrações de
namoro e de necessidade de amor durante a infância,
experiências sexuais precoces negativas, como o maltrato ou
abuso. Há apenas uma minoria de casos crónicos em que há um
factor biológico como principal causa.
- A dispareunia crónica pode
agravar-se por altura da menopausa devido à perda de
hormonas, causando mais dor atingindo uma completa aversão
ao sexo.
Se a dor é recente "adquirida", também
sofre de secura vaginal durante o coito, e/ou sintomas como de
cistite 24 - 72 horas após o coito?
- Todos estes factores devem ser
considerados e podem ser devidos à perda das hormonas, um
ecossistema vaginal alterado e a um pavimento pélvico mais
rígido (ver o parágrafo das causas da dispareunia).
- Sente sempre dor durante o
coito ou apenas em algumas situações?
A qualidade de uma relação, necessidades
de intimidade frustradas, conflitos potenciais, áreas de
desacordo e/ou a raiva podem contribuir para uma dispareunia
situacional. Dennestein et al. no seu estudo de 8 anos sobre
mulheres em transição menopáusica, concluíram que os
"sentimentos do casal" e "os problemas sexuais e de saúde do
casal" eram os indicadores mais fortes de alterações sexuais a
partir da menopausa.
Dennerstein L.
Lehert P . Burger H. Garamszegi C. Dudley EC Menoapuse
and sexual functioning in Studd J. (ed) The management of the
menopause The millennium review, Parthenon Publishing , New
York, 203-210, 2000
Se evita o coito, a sua experiência
sexual ainda é satisfatória e lhe dá prazer, ou não? Como é o
seu comportamento sexual? A excitação é fácil? Geralmente
atinge o orgasmo clitoridiano? Nota uma falta de lubrificação
quando experimenta a penetração?
Estas perguntas ajudarão a compreender a
qualidade da resposta sexual além do coito. A presença de uma
resposta sexual disfuncional pode sugerir uma etiologia mista,
biológica e psico-sexual.
Qual
é a intensidade da dor que sente?
A concentração na intensidade e
características da dor, é uma nova forma relativa de abordar a
dispareunia. Métodos tradicionais para medir a dor podem ser
usados. A diminuição do umbral da dor é um aspecto cada vez
mais reconhecido desta patologia.
-
Sente dores antes, durante ou depois do coito?
A dor antes
do coito sugere uma atitude fóbica face à penetração e/ou a
presença de uma vestibulitis vulvar crónica, quando a dor
persiste ainda sem novos coitos.
A dor durante
o coito é a mais frequentemente relatada. Esta informação,
juntamente com "aonde lhe dói?", provou ser a mais predictiva
da origem da dor, ex. causa física ou biológica da dor.
A dor após o coito também sugere
vestibulitis devido ao agravamento da irritação pós-coital na
peri e pósmenopausa.
Aonde dói? A princípio, na metade ou na
parte profunda da vagina?
Meana
et al. notou que a localização da dor e o seu início durante
um coito eram fortes indicadores da presencia e tipo de
organicidade.
Com esta informação o ginecologista
deverá ser capaz de fazer um diagnóstico diferencial
apropriado, ex. de reconhecer a causa(s) que podem contribuir
para a dispareunia actual e abordá-las com o tratamento
individualizado mais efectivo.
Graziottin A.
Dyspareunia. J. Sex Marital Therapy 27: 534-538,2001
Graziottin A.
Loss of libido in the post-menopause Menopausal Medicine,
8(1):9-12,2000
MAPA
DA DOR GINECOLÓGICA
Durante
um exame físico, o seu ginecologista far-lhe-á as perguntas
críticas "aonde lhe dói?". Enquanto amável e competente,
explorará todas as possíveis origens da dor, o médico será
capaz de elaborar um cuidadoso "mapa da dor" baseado na
anatomia e na fisiopatologia lógica. A criação deste mapa
ajudará a criar uma relação médico-paciente positiva e de
confiança, ao mesmo tempo que provará que "a dor não está na
sua cabeça!"..
Este
tipo de exame pode revelar e/ou confirmar:
- dor aguda às 5 e 7 (se compararmos a
entrada da vagina com sendo um relógio). Isto é uma
evidência de vestibulitis.
- pontos dolorosos, quando a dor
se sente com uma suave pressão sobre a inserção dos músculos
perivaginais na espinha isquiática, e/ou pontos de disparo
que são pontos a partir dos quais a dor se irradia ao
tocá-los; Pontos dolorosos podem ser obtidos também em
cicatrizes retraídas, e/ou mialgia superficial, ex. músculos
perineais dolorosos.
- Um clítoris doloroso e
congestionado em casos de clitoralgia
associada.
- Uma vagina distrófica,
seca. Isto é mais comum com a idade, se não
estiver com TSH local. O ginecologista deverá medir sempre o
pH vaginal, ex. O grau de acidez local, com uma simples fita
aplicada na vagina por 10-15". Sem hormonas sexuais o pH
sobe, facilitando modificações negativas do ecossistema
vaginal que se torna ainda mais vulnerável a infecções
banais.
- Um intróito
estreito, ex. entrada da vagina, após uma cirurgia.
Retracção, dor, pontos de disparo miofaciais e mucocutâneos
que podem afectar o resultado anatómico vaginal, e uma
hipertonia defensiva dos músculos do pavimento pélvico são
todos co-factores frequentes na dispareunia do intróito ou
medio-vaginal após a cirurgia perineal.
- O espasmo
dos músculos peri-vaginais com dor e/ou pontos de disparo na
vagina-média. Os pontos de disparo do levantador do ânus
podem causar dor pélvica profunda e similar a uma
dispareunia profunda.
- Provocar
dor aguda com a exploração profunda bimanual. A dor
posterior, quiçá sugestiva de endometriose, na qual a
dispareunia profunda pode ser o sintoma principal,
recorrendo em casos de TSH cíclica.
- Dor pélvica
profunda, lateral pode ser mais frequente causada por
uma Doença Pélvica Inflamatória (EPI), causada por Doenças
Sexualmente Transmitidas que infectam o útero, as trompas e
se disseminam dentro da pélvis.
- Dor
anterior está mais frequentemente presente quando a
dispareunia se associa com urgência e frequência pós-coital.
Graziottin A.
Dyspareunia. J. Sex Marital Therapy 27: 534-538,2001
Graziottin A.
Loss of libido in the post-menopause Menopausal Medicine,
8(1):9-12,2000
POSSO SER REALMENTE CURADA DE UMA
DISPAREUNIA?
SIM, CASO O
DIAGNÓSTICO ESTEJA FEITO CORRECTAMENTE, AO ABORDAR TODOS OS
FACTORES CONTRIBUINTES POTENCIAIS!!!
Muitas mulheres que têm dispareunia estão
geralmente frustradas por não serem capazes de encontrar uma
resposta para o seu problema, ao ponto de chegarem a pensar
que não existe uma solução. Com demasiada frequência, como já
foi dito antes, diz-se que a dor é puramente "psicológica", e
como tal não merece uma avaliação clínica.
O que é necessário fazer para curar a
dispareunia?
É necessário consultar o ginecologista,
que será capaz de:
- Reconhecer o problema
- Avaliar a gravidade para assim
fazer um prognóstico correcto
- Diagnosticar todos os factores que
podem predispor, precipitar e/ou manter o problema
- Sugerir uma terapia adequada
segundo o caso
Um diagnóstico integrado entre os
factores psico-sexuais e médicos é preliminar a um tratamento
efectivo.
Consulte sempre o seu médico, que
avaliará se existe alguma indicação de um ou mais dos
seguintes tratamentos:
- O tratamento hormonal tópico, é
a primeira escolha para reduzir a dor causada por uma
excitação genital inadequada, principalmente durante após a
menopausa.
a) Estrogéneos vaginais podem oferecer
um alívio rápido quando a dispareunia depende mais da
distrofia vaginal. Os estrogéneos tópicos podem estar na
primeira linha de tratamento em mulheres que não podem, ou
não desejam, uma TSH sistémica (terapia de substituição
hormonal). Devem ser receitados ainda na pré-menopausa ou
durante a TSH sistémica quando há sinais ou sintomas de
distrofia vaginal. Os óvulos de 17 beta estradiol vaginal
podem melhorar significativamente a vaginite atrófica e
sintomas relacionados com um melhor perfil de adesão que o
creme vaginal de estrogéneos equinos conjugados.
Rioux JE.Devlin
MC Gelfand MM et Al 17 beta estradiol vaginal tablets versus
conjugated equine estrogen vaginal cream to relieve
menoapusal atrophic vaginitis Menopause 7 (3) 156-61,
2000
b)Pó de propionato de
testosterona em vaselina é para ser aplicado nos genitais
externos, diariamente ou dia sim, dia não, em muito pequenas
quantidades. Este tratamento local é efectivo para aumentar
a excitação, sensibilidade e resposta do clítoris. A mesma
terapia aplicada na vulva pode melhorar a dispareunia de
entrada.
- TSH sistémica, ex. quando se
toma dissemina-se por todo o corpo. Está indicada em causas
de co-morbilidade sexual, quando há perda de libido e uma
fraca excitação devida à menopausa e/ou quando referem
sintomas menopáusicos. O tipo de TSH pode ser tomado seja
por via oral, pensos, injecções, spray nasal, gel
transdérmico ou em implantes subcutâneos.
O desejo de
uma mulher para manter uma boa sexualidade, ou para a
melhorar se está mal, deve-se considerar para uma óptima
escolha da TSH.
Dois artigos recentes sobre a tibolona
e TSH oral contendo estradiol e noretisterona (NETA),
sugerem um efeito positivo significativo sobre o tonus
muscular e a actividade motora. A actividade androgénica
destes componentes, é também benéfica sob o ponto de vista
sexual, tanto para o aumento do bem-estar genital, que
melhora a energia vital e a sensação de bem-estar, e
especificamente para o estado do pavimento pélvico, tão
importante na função sexual feminina (se bem que estudos
específicos sobre estes aspectos especiais não se tenham
realizado até agora).
A TSH sistémica e local estão indicadas
para reduzir a dispareunia e a qualidade de vida e a
sexualidade global de doentes tratadas a um cancro genital,
com a excepção do adenocarcinoma do endométrio e do colo do
útero.
- A reabilitação dos músculos do
pavimento pélvico, que se contraem na dor coital
crónica, é muito importante no tratamento da dispareunia.
O alongamento e o relaxamento
dos músculos contraídos, a auto-massagem com um lubrificante
ou a retroalimentação electromiográfica, quando disponível,
podem todas melhorar a tensão muscular, reduzindo a
dispareunia medio-vaginal e limitando a fonte da dor
referida.
Glazer HI Rodke
G. Sewncionis C Hetz R Young AW treatment on vulvar
vestibulitis syndrome with electromyographic biofeedback of
pelvic floor musculature J.Reprod.Med. 40 (4)
283-290,1995
McKay E Kaufman RH Doctor U Berkova Z.
Glazer H Treating vulvar vestibulitis with electromyographic
feedback of pelvic floor musculature J.Reprod.Med.
46:337-42, 2001
- A electroanalgesia , um
tratamento mais específico, deve ser recomendado quando haja
hiperalgesia do intróito, ex. sensibilidade crónica à dor,
devida ao Sindroma de Vestibulitis Vulvar (SVV).
- O tratamento antálgico, com um
tratamento sistémico e local está reservado para o
tratamento de uma dispareunia grave, geralmente associada
com SVV ou com uma dor neurológica, quando todos os
tratamentos prévios falharam. Um bloqueio anestésico do
gânglio présagrado impar foi proposto recentemente como um
tratamento eficaz, de segunda linha, quando todos os
tratamentos prévios falharam.
Graziottin A.
Vincenti E Paper presented as Podium Session at the meeting
of the International Society for the Study of Women’s Sexual
Health (ISSWSH), Proceedings of the Vancouver meeting,
October 10-13, pag 51 (abstract)
- Doenças médicas gerais coexistentes
(vasculares, dismetabólicas, neurológicas,
imunitárias) devem ser também estudadas para assim reduzir a
etiologia multi-sistémica da dispareunia.
- A TERAPÊUTICA PSICO-SEXUAL deve ser
recomendada quando a etiologia da dor estiver mais
dependente dos factores contextuais ou psico-sexuais,
principalmente quando houver uma dinâmica negativa do casal
em questão.
Clulow C (ed)
Adult attachment and couple psychotherapy Brunner Routledge,
Hove (UK) 2001
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QUAIS SÃO AS DEFINIÇÕES MÉDICAS DE
DOR DURANTE O COITO?
As classificações do Consenso
Internacional sobre Disfunções Sexuais Femininas são:
- Dispareunia: uma dor persistente
ou recorrente associada com a actividade sexual
- Vaginismo: um espasmo
involuntário recorrente ou persistente dos músculos que
rodeiam a vagina, fazendo que a penetração seja impossível
ou muito dolorosa.
PARTE 2 VAGINISMO
O QUE É EXACTAMENTE O
VAGINISMO?
- O Vaginismo refere-se a um espasmo
involuntário recorrente ou persistente dos músculos à volta
da vagina.
- Devido à tensão destes músculos, a
entrada da vagina torna-se tão contraída que a penetração
pode ser ou impossível ou muito dolorosa.
- O Vaginismo está frequentemente
associado a uma fobia para o coito, ex. um terror à
penetração, de intensidade variável.
SE TEM VAGINISMO, TEVE-O
SEMPRE?
- O vaginismo pode ocorrer no início da
vida sexual da mulher (desde sempre), ex. Vaginismo
primário. Esta pode ser a causa de casamentos não
consumados.
- O vaginismo pode aparecer após meses
ou anos de uma actividade sexual normal (adquirida), ex.
vaginismo secundário.
Basson R.,
Bertian J., Burnett A., Graziottin A. et Al. Report of the
International Consensus Development Conference on Female
Sexual Dysfunction: Definitions and Classifications. J.Urol,
March 2000; 163:888-93
O corpo fala por si mesmo
Um adequado
exame do corpo feminino revela muitos factores bioquímicos
subjacentes e do equilíbrio interno. Por exemplo:
- As hormonas femininas - sobretudo
os estrogéneos - estimulam todos os aspectos da
feminilidade, físicos e psicológicos. Além disso, mantêm os
tecidos genitais saudáveis e reactivos, favorecendo assim
uma boa lubrificação e rápida congestão vaginal que tornam
agradável a penetração.
- Uma mulher prémenopáusica com
ciclos menstruais regulares também desfrutar de uma sensação
de bem-estar geral. Os estrogéneos dão à pele elasticidade e
luminosidade. Sobretudo criam a característica "essência de
mulher" típica da idade fértil.
- A redução
dos androgéneos do corpo feminino durante a menopausa
não só reduz drasticamente o desejo sexual, energia vital e
a positividade, mas também pode ser acompanhada de uma perda
dos pelos púbicos e de uma redução da massa muscular e da
força, conduzindo ao tão conhecido "Sindroma de Deficiência
Androgénica Feminina".
- Uma mudança não agradável na forma
do corpo da mulher, com uma acumulação de gordura na cintura
e estômago é outro "efeito secundário" e sinal da depleção
de androgéneos.
- Uma adequada avaliação da atitude
física e do comportamento feminino pode identificar se
existe um problema sexual, principalmente quando um
vaginismo primário está em causa.
Haverá sinais de tensão, fora
dos músculos peri-vaginais, que possam ser confundidos com o
vaginismo?
- Certamente. Uma boca apertada, com os músculos faciais tensos e com os
olhos fechados são todas características frequentemente
associadas em mulheres que sofrem de relações sexuais
dolorosas, desde sempre, o vaginismo grave como se ela
estiver assustada de "deixar-se levar", em todo o sentido.
Interessantemente, uma boca apertada está geralmente
associada a espasmos perivaginais, como se
inconscientemente, a mulher estivesse fechando toda a
abertura ao mundo da intimidade sexual.
- Assim como os músculos que rodeiam
a vagina e a boca, há outros dois pontos onde a tensão se
pode acumular: a coluna cervical
e a lumbar. Isto explica a
crescente rigidez da coluna e a tensão dos músculos
paravertebrais em muitas mulheres com vaginismo, afectando
assim a postura.
Porque é que os músculos tensos
interferem com a actividade sexual?
Quanto mais tenso estiver o corpo, tantos
maiores serão os níveis de ansiedade e de stress que são
inimigos do desejo sexual e da excitação. Além disso, a tensão
cervical limita a capacidade de "se deixar ir", que é
necessária para obter prazer sexual. O relaxamento físico e a
mobilidade são "amigos" do prazer erótico, especialmente
quando se chega à penetração.
Como
é que a dificuldade respiratória pode interferir com a
sexualidade?
- A tensão emocional tende a fazer
com que uma pessoa se veja pela forma como respira. Em
momentos de ansiedade aguda, a respiração torna-se mais
frequente e superficial, até ao ponto de se sentir
asfixiada. Esta sensação tão desagradável é frequentemente
referida quando uma mulher com vaginismo exprime os seus
sentimentos com cada desejo de coito, apesar de uma relação
amorosa com o seu parceiro. O terror de ser penetrada é
referido como aterrador.
- Quando esta tensão se torna
permanente, assim como em certas disfunções sexuais, as
alterações do ritmo e da profundidade podem tornar-se
crónicas. Uma má qualidade de respiração inibe a nossa
capacidade de perceber as nossas sensações e emoções, assim
como as sexuais, como bem sabem os Orientais, impedindo de
sentir, em profundidade, os prazeres do corpo.
Será este um problema físico ou
psicológico?
Ambos. Os sinais
de tensão, respiratória e muscular, chegam ao cérebro antes
que os do prazer. Os estímulos eróticos, vêm da pele e dos
genitais, que nestes casos estão bloqueados a nível da medula
espinhal. Portanto, mesmo que uma mulher tenha um amante
fantástico, todas as sensações de prazer físico bloqueiam-se
na periferia e nunca chegam ao cérebro. Esta é a razão pela
qual, para que o vaginismo seja tratado efectivamente, todos
estes aspectos tenham de ser considerados.
E a avaliação clínica?
Além de notar estes sinais de tensão, o
ginecologista deve avaliar durante a consulta o grau de
gravidade do vaginismo, criando assim uma série de cenários do
problema, que é uma avaliação prognóstica na qual se deve
considerar o seguinte:
- O nível de tensão dos músculos
perivaginais
- O grau de fobia
- A presença, ou não, de outros
problemas patológicos associados - quer sejam físicos ou
psicológicos - (distúrbios do desejo sexual e de excitação,
principalmente)
- O motivo para uma solução
- a situação da mulher (ex. só ou com
uma relação)
- a qualidade da relação
- a presença de eventuais problemas
masculinos associados
- o número de anos desde que o
problema foi detectado até ao momento de pedir ajuda
Após
esta avaliação, o médico é capaz de escolher a melhor
estratégia terapêutica.
QUAIS SÃO AS CAUSAS PRINCIPAIS DO
VAGINISMO PRIMÁRIO?
As causas podem ser físicas e/ou
psicológicas. Frequentemente ambas.
- As causas psicológicas de vaginismos de toda a
vida estão normalmente associados com medo da
penetração devida a uma falta de educação sexual, inibições
relacionadas com a religião, ou acerca da perda de sangue
e/ou acerca do risco de ficar grávida, quando não há
informação sobre contracepção disponível.
- As causas físicas de vaginismos de toda a
vida são raras, mas estão normalmente associadas a um
hímen rígido e particularmente fibroso.
O que é exactamente o
hímen?
- O hímen é uma membrana à entrada da
vagina, que se rompe com a primeira experiência sexual de
penetração.
- Em casos raros o hímen é tão rígido
e fibroso que a penetração normal se torna impossível e
requer uma intervenção médica simples com anestesia local
para rompê-la.
- Tentativas repetidas de penetração
pelo casal em casos de hímenes rígidos, podem originar que a
mulher se "defenda a si mesma" da dor, levando isto a um
vaginismo.
Quais são as outras causas físicas de
vaginismo?
- Os factores físicos são a causa
mais comum de vaginismo
secundário.
- Isto é o caso quando alterações na
zona pélvica e genital (frequentemente devidas ao
envelhecimento) levam à dispareunia, criam um espasmo
defensivo dos músculos perivaginais. Isto pode levar à
mialgia, que é quando a tensão muscular causa dor.
- Nestes casos, os espasmos dos
músculos elevadores, fazem a penetração dolorosa ou
impossível, pode aparecer após muitos anos de uma mais ou
menos normal actividade sexual.
- A lembrança prévia de uma dor pode
causar espasmos, mesmo depois de o problema físico original
ter sido resolvido.
PORQUE NÃO DEVO TER RECEIO DE ENFRENTAR
ESTE PROBLEMA AGORA!
- A dor raramente é apenas
psicológica.
- A dor durante o coito não tem
excepções. Como todos os sindromas dolorosos, tem
normalmente um ou mais factores biológicos múltiplos.
- A dor durante o coito merece uma
cuidadosa atenção clínica, já que é um sintoma emergente
comum de uma variedade de condições médicas que devem ser
reconhecidas e tratadas de acordo.
- POs factores psico-sexuais,
principalmente libido baixa, de toda a vida ou adquirido
recentemente devido a uma dor persistente, e desordens da
excitação devidas ao efeito inibidor da dor, devem ser
abordados em paralelo, de forma a dar um tratamento
compreensivo, integrado e mais eficaz.
- Temas psico-dinâmicos, tanto
pessoais e/ou relacionados com as relações do casal devem
ser também adequadamente abordados se estão presentes.
Qual é o tratamento mais eficaz do
vaginismo?
É uma terapia
psico-sexual de comportamento: Após ter excluído (ou tratado)
factores biológicos concomitantes, a terapia abordará:
- a falta de educação sexual, com uma
informação adequada
- Melhorar-se-á o conhecimento e o
cuidado dos genitais, da parte interna do corpo, da
possibilidade de controlar os músculos que, quando estão
contraídos, "fecham" a zona do intróito da vagina: " Onde há
uma parede, há uma porta e um caminho".
- a mulher aprenderá a relaxar
voluntariamente o pavimento pélvico, a prestar atenção aos
diferentes níveis de tensão muscular, a integrar a
respiração com uma relaxação física progressiva, a
familiarizar-se com as sensações que ela pode perceber nos
genitais.
- Quando o componente fóbico é muito
elevado, com uma excitação de alerta geral (ex. excesso de
ansiedade e receio) o médico pode sugerir ansiolíticos e
anti depressivos para reduzir o ataque de pânico perante a
única ideia de ser penetrada, facilitando assim a progressão
do tratamento.
- quando a mulher é capaz de
controlar os seus músculos, podem usar-se dilatadores ou
moldes progressivos para a ajudar a familiarizar-se com
novas sensações e possibilidades.
- em paralelo, uma curta psicoterapia
abordará os receios e temas psico-sexuais e/ou interacções
negativas do casal.
- quando há um problema masculino (um
terço dos parceiros das pacientes com vaginismo sofre de
Défice Eréctil e/ou ejaculação precoce) devem ser
adequadamente vistos por um andrologista que trabalhe na
equipa do centro de Medicina Sexual.
Em termos positivos, quais são
os resultados?
Com um tratamento
apropriado, a taxa de êxito é 94% em casos de vaginismo
isolado e de 82% se ambos os membros do casal têm problemas
sexuais, a probabilidade de êxito de um tratamento é mais alta
quando o casal procura ajuda assim que descobrem o problema. O
prognóstico é mais reservado quando a mulher procura ajuda
muitos anos depois, quando inclusive a conduta sexual e
qualquer tipo de intimidade já desapareceram.
Então porque não enfrentar o problema
imediatamente?
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