|
|
A proposito di Osteoporosi
Autore: Prof. J. S. Dexeus
Ultima Revisione: 17/10/2002
L'osteoporosi è una patologia prevenibile. Sebbene sia responsabile di una buona quota della morbilità e di alcune morti nella postmenopausa, l'osteoporosi primaria non è una malattia nel vero senso della parola. Per questa ragione è realistico pensare che nel prossimo secolo guarderemo all'osteoporosi in una prospettiva storica, più di quanto il rachitismo e la deficienza di vitamina D lo siano oggi. Il raggiungimento di questo obiettivo dipende da due fattori:
- Educare la comunità "laica" sull'importanza di raggiungere la massima massa ossea possibile prima della menopausa;
- Introdurre all'interno del sistema sanitario nazionale delle metodiche per l'accertamento delle donne a rischio per osteoporosi facilmente accessibili e rimborsabili.
Tener fede a questi due compiti farà sì che la prevenzione dell'osteoporosi sia possibile. L'osteoporosi è una patologia dello scheletro caratterizzata da un bassa massa ossea ed un deterioramento della microarchitettura del tessuto osseo che porta ad un'aumentata fragilità ossea ed ad un conseguente aumento del rischio di frattura. Tre principali fattori sono responsabili della fragilità dell'osso:
- La riduzione della massa ossea;
- L'inadeguatezza dei meccanismi di riparazione del danno microarchitetturale che si verifica durante I normali processi di riassorbimento e di neoapposizione ossea, con interruzione della continuità lamellare tra le lamelle dell'osso trabecolare;
- Cadute.
Dal momento che il sovvertimento della microanatomia dell'osso non può essere apprezzata clinicamente, la diagnosi ed il trattamento dell'osteoporosi si basa principalmente sulla riduzione della massa ossea. In questo contesto è importante operare una chiara distinzione tra le seguenti condizioni:
- Osteopenia: riduzione della massa ossea dovuta alla inadeguata sintesi di matrice osteoide; senza tener conto delle cause che hanno portato a questo stato;
- Osteoporosi: una patologia dello scheletro caratterizzata da una bassa massa ossea e da un deterioramento della microarchitettura del tessuto osseo, che porta ad un'aumentata fragilità ossea ed ad un conseguente aumentato rischio di frattura.
L'Osteopenia è un fattore di rischio; l'osteoporosi è la patologia. L'osteoporosi ha un'incidenza maggiore nelle donne rispetto agli uomini ed sopravviene principalmente dopo la menopausa. È solitamente più comune nelle donne di razza caucasica che nelle donne di razza negra.
Si ritiene che la massa ossea sia responsabile del 75-85% della resistenza meccanica dell'osso. L'obiettivo principale è riconoscere la bassa massa ossea (osteopenia) precocemente, con l'obiettivo di raggiungere un elevato picco di massa ossea prima della menopausa naturale e la conseguente deplezione di massa ossea annua correlata anche con l'età. Attualmente, la tendenza è quella di monitorizzare e trattare l'osteoporosi nelle donne in postmenopausa ed in quelle anziane. Comunque, il percorso che porta all'osteoporosi inizia dalla prima mestruazione, un momento nel quale tutte le donne ed I loro medici dovrebbero essere coscienti dei loro fattori di rischio.
Dal momento che l'osteopenia può portare allo sviluppo dell'osteoporosi nel periodo postmenopausale, i seguenti punti possono aiutare nella prevenzione dell'osteoporosi postmenopausale:
- Nella Premenopausa: le donne devono raggiungere la densità ossea massima (prevenzione primaria);
- Nella Perimenopausa: le donne devono pianificare lo screening per l'osteopenia;
- Nella Postmenopausa: le donne devono effettuare un follow-up e contrastare la deplezione minerale ossea.
L'Osteoporosi è un fenomeno sociale, dal momento che coinvolge circa 15-20 milioni di donne nei soli Stati Uniti. Inoltre, le fratture d'anca correlate all'osteoporosi da sole rappresentano un importante costo aggiunto per il sistema sanitario degli Stati Uniti. Il costo per le fratture della colonna e di altre regioni dello scheletro non è noto. I medici trattano degli individui; comunque nessun costo potrà alleviare le conseguenze fisiche e psicologiche a lungo termine delle deformità vertebrali e del dolore cronico alla schiena in una donna altrimenti sana. Da questo punto di vista, la prevenzione potrebbe essere un utile strumento di politica sanitaria, anche in termini di abbassamento dei costi. Grazie ai progressi nella tecnologia e nella conoscenza della patogenesi e del trattamento dell'osteoporosi, oggi noi sappiamo che non è mai troppo:
- Presto per iniziare la prevenzione(la microearchitettura del tessuto osseo può non ripristinarsi nonostante un aumento della BMD);
- Tardi per trattare un'osteopenia o un'osteoporosi conclamata (lavori pubblicati recentemente sembrano dimostrare l'efficacia dell'HRT sull'osteoporosi, anche nella tarda menopausa e nell'osteoporosi conclamata).
Nonostante le argomentazioni contrarie, lo screening selettivo delle donne in perimenopausa asintomatiche per accertare una eventuale bassa massa ossea è un uso conveniente delle risorse sanitarie. In questo senso, I nuovi apparecchi per la diagnosi, come I densitometri ad ultrasuoni, meno costosi e più facili da usare dei densitometri a raggi X, possono rappresentare una nuova frontiera nella diagnosi precoce del depauperamento osseo. certamente, la prevenzione primaria dell'osteoporosi ad un'età precoce può essere fatta per migliorare la densità ossea per mezzo di:
- Un esercizio fisico appropriato;
- Dieta equilibrata (scegliendo cibi che contengono calcio);
- Uno stile di vita sano (evitando fumo di sigaretta, alcool, vita sedentaria etc…);
- L'uso selettivo di terapie antiriassorbimento (terapia ormonale, SERMs, Difosfonati, Calcio e/o supplementazione con Vit. D, etc….)
I medici di base ed I ginecologi, in particolare, giocano un ruolo cruciale nella prevenzione di questa condizione. Quindi, è di grande importanza migliorare la prevenzione di questa condizione patologica, in termini di costi per il Servizio Sanitario Nazionale e soprattutto per la salute delle donne in postmenopausa.
Processo di rimodellamento osseo L'osso è un tessuto molto attivo nel quale ha luogo un continuo turnover. L'attività ciclica di rimodellamento osseo varia in ogni sito di rimodellamento secondo l'età e lo stato riproduttivo, come segue:
Attività metabolica ossea a differenti età
|
Infanzia: |
La neoformazione ossea a livello del periostio supera il riassorbimento osseo a livello endostiale. Il risultato è un netto aumento del diametro esterno delle ossa. |
|
Adolescenza: |
La formazione ossea avviene sia sulla superficie del periostio e dell'endostio, con un incremento della massa ossea. |
|
Prima età adulta:: |
La perdita d'osso sulla superficie endostiale aumenta e finisce con il superare la neoapposizione di osso sulla superficie del periostio, indicando l'inizio del decremento di massa ossea età/menopausa correlato, con un conseguente assottigliamento del rivestimento corticale. La cavità midollare si dilata. |
References
- Cummings
SR, Black DM, Rubin SM. Lifetime risks of hip, Colles',
or vertebral fracture and coronary heart disease among white
postmenopausal women. Arch Intern Med. 1989;149:2445-2448.
- Dempster
DW, Lindsay R. Pathogenesis of osteoporosis. Lancet. 1993;341:797-801.
- Kanis
JA. Osteoporosis and osteopenia. J Bone Miner Res. 1990;5:209-211.
- Notelovitz
M. Osteoporosis: screening, prevention and management. Fertil
Steril. 1993;59:707-725.
- Riggs
BL, Melton LJ III. Involutional osteoporosis. N Engl J Med.
1986;314:1676-1686.
- Tosteson
AN, Rosenthal DI, Melton LJ III, Weinstein MC. Cost effectiveness
for screening perimenopausal white women for osteoporosis:
bone densitometry and hormone replacement therapy. Ann Intern
Med. 1990;113:594-603.
- Ettinger
B, Black DM, Mitlak BH, Knickerbocker RK, et al. Reduction
of vertebral fracture risk in postmenopausal women with
osteoporosis treated with raloxifene: results from a 3-year
randomized clinical trial. Multiple Outcomes of Raloxifene
Evaluation (MORE) Investigators. JAMA 1999 Aug 18;282(7):637-45.
Osteoporosi
Autore: Prof. J. S. Dexeus
Ultima Revisione: 10/03/2003
A causare l'osteoporosi è probabilmente un disordine metabolico che è comunemente diagnosticato nel tessuto osseo. Tale patologia è identificata come una riduzione della massa ossea (BM). Normalmente la BM cambia a seconda dell'età, della razza e del sesso. L'osteoporosi non va confusa con l'osteopenia; la prima è definita come quella condizione in cui la BM è minore di -2.5 deviazioni standard (SD) dalla media, mentre l'osteopenia è quella condizione in cui la BM è tra -1.5 e -2.5 SD dalla media. Qualunque sia l'età che consideriamo, la densità minerale ossea è determinata da due variabili: la quantità di massa ossea raggiunta durante la fase di crescita (picco di massa ossea) e il successivo rate di perdita di massa ossea.
La perdita ossea nelle donne in postmenopausa è determinata dallo squilibrio tra processi di riassorbimento (che incrementano) e quelli di neoformazione che si riducono. Di conseguenza il climaterio è caratterizzato da un aumentato rischio di frattura anche in conseguenza di normali movimenti e di minimi traumatismi.
Le fratture più caratteristiche si localizzano:
- A livello vertebrale.
- A livello del femore prossimale.
- Al 1/3 distale del radio (frattura di Colles) coste, omero e pelvi.
Comunque, l'osteoporosi postmenopausale non è una malattia con un'univoca presentazione clinica, così come è più rappresentata in alcuni paesi piuttosto che in altri e colpisce maggiormente alcuni gruppi etnici piuttosto che altri, in relazione ai fattori di rischio e/o ai fattori predisponesti. Il più importante e decisivo fattore di rischio nella patogenesi dell'osteoporosi postmenopausale riguarda gli estrogeni.
Trattamento
Il trattamento ideale deve prevenire o ritardare la progressiva perdita di massa ossea che avviene con l'invecchiamento ed evitare la comparsa di fratture.
Il trattamento si basa su: 1. Misure generali e di profilassi
Queste misure devono essere intraprese il più presto possibile, fin dalla adolescenza.
These measures must begin as soon as possible, even in adolescence.
Una dieta bilanciata
-
Calcio:
l'assunzione di calcio nell'infanzia e nell'adolescenza è uno dei più importanti fattori nel determinare sia il picco di massa ossea, sia la suscettibilità al rischio di fratture nella tarda età. La dose giornaliera di calcio raccomandata è di 1,000 mg/die per le donne in perimenopausa, e 1,500 mg/die per le donne in postmenopausa.
Quando il calcio è assunto con il cibo il suo assorbimento si incrementa del 20-25% rispetto a quando è assunto a stomaco vuoto. È meglio dividere la dose giornaliera stabilita in quattro somministrazioni. È anche consigliabile dare la preferenza ad una somministrazione del calcio serale, poco prima di coricarsi, in corrispondenza del picco di assorbimento.
Una normale dieta senza latticini fornisce circa 300 mg di calcio, mentre un bicchiere di latte contiene 240 mg di calcio, contro i 600 mg di calcio contenuti in 150 g di formaggio non stagionato.
Oltre al latte ed ai suoi derivati, il calcio è contenuto: nei broccoli, nei fagioli, nelle sardine, mandorle, vegetali e noci.
-
Vitamina C:
La supplementazione è ugualmente importante per ottenere livelli sufficienti di vitamina C e manganese.
- Fluoro:
il fabbisogno di acqua contenente fluoro è di 1-2 litri per settimana. Queste acque di solito contengono sodio e quindi sono controindicate in caso di ipertensione arteriosa.
-
Carboidrati, grassi e fosfati:
si deve limitare l'introduzione con la dieta di carboidrati, grassi e fosfati.
- " Caffè, bevande gassate e proteine:
è importante anche ridurre l'introduzione con la dieta di caffè, bevande gassate e d alimenti ad alto contenuto proteico.
- Alcool:
se I livelli di trigliceridi sono elevati, gli alcolici devono essere proibiti.
Norme igieniche
L'osservanza di adeguate norme igieniche porta ad un miglioramento della qualità di vita, non solo per gli effetti sull'osteoporosi, ma anche attraverso gli effetti positivi sul metabolismo lipidico e gli effetti sull'obesità e sull'ipertensione arteriosa. .
-
Esposizione solare:ciò aumenta la sintesi della vitamina D, quindi prevenendo e trattando l'osteoporosi. Tuttavia, dobbiamo ricordare che un'esposizione eccessiva alla luce solare aumenta il rischio di carcinoma della pelle.
- Cessazione del fumo di sigaretta: il fumo di sigaretta contribuisce alla perdita di massa ossea. Alcuni studi indicano che le fumatrici raggiungono la menopause 1 o 2 anni prima delle non fumatrici.
- L'assenza di attività fisica aumenta il riassorbimento osseo e riduce la neoformazione ossea. Numerosi studi hanno dimostrato che i programmi che prevedono l'esercizio fisico, generalmente della durata di molti mesi, determinano un aumento della densità minerale osso nelle donne in postmenopausa. Gli esercizi devono essere effettuati sempre in conformità con l'età del paziente e lo stato fisico generale.
- La durata dell'esercizio muscolare, come stare in stazione eretta, può essere più importante dello sforzo fisico con il quale si effettua l'esercizio fisico stesso. Le donne di un'età relativamente giovane, come le donne in perimenopausa, senza fratture, possono fare qualsiasi attività fisica.
Per le donne con un aumentato rischio di fratture, sono suggerite le seguenti attività fisiche:
- Camminare: (minimo 30 min/die) ad una velocità più sostenuta del passeggiare.
- Nuoto: questo tipo di attività fisica esercita i muscoli dorsali e gli arti superiori ed inferiori (possono essere usati tutti gli stili di nuoto). Si deve però evitare un eccessivo carico di lavoro.
- Ciclismo: un addetto ai lavori dovrebbe stabilire preliminarmente la posizione sulla bicicletta. Ciò include l'altezza della sella da terra e la selezione della resistenza e della velocità della pedalata. Si dovrebbe controllare anche la frequenza cardiaca, per evitare un sovraccarico di lavoro.
- Esercizi specifici per la schiena: i muscoli sono direttamente fissati alle vertebre, che significa che le loro contrazioni stimolano la neoformazione ossea e riducono il riassorbimento. Questi esercizi devono essere dinamici e ripetuti.
- Esercizi sconsigliati: nè l'esercizio aerobico, nè alcun esercizio che coinvolga il salto, la torsione o la flessione della schiena dovrà essere permesso nelle donne con un elevato rischio delle fratture. Tali donne dovranno essere istruite con alcune regole di base, come:
- evitare ogni movimento brusco
- non alzare alcuni pesi pesanti.
Sarà insegnato loro come:
- piegarsi in basso correttamente.
- Alzarsi dal letto.
- Sedersi.
- Evitare le cadute.
Alcuni studi hanno dimostrato che le donne che fanno esercizio fisico riducono il numero delle vampate di calore, migliorano la loro condizione mentale, evitano un eccessivo incremento del peso corporeo, riducono il loro livelli di colesterolo ed inoltre incrementano il funzionamento di altri organi (apparato cardiocircolatorio, fegato, ecc.). Attualmente è ben noto come l'esercizio fisico induca una condizione di benessere e come possa produrre una riduzione dei sintomi della depressione, dell'ansia e dell'insonnia.
2. Trattamenti farmacologici
Il trattamento ideale per contrastare qualsiasi perdita della massa ossea e per recuperare, almeno in parte, quella già persa, dovrebbe essere un trattamento che inibisce il riassorbimento osseo e allo stesso tempo che stimoli la neoformazione ossea.
Terapia ormonale sostitutiva (vedi capitolo a parte)
Altre terapie:
- Calcitonina: questo è un ormone secreto dalla porzione midollare della tiroide. La Calcitonina è utilizzata per rallentare la perdita di massa ossea nel periodo post-menopause e quindi per prevenire le fratture.
- Difosfonati o bifosfonati: queste sostanze inibiscono il riassorbimento osseo e favoriscono la mineralizzazione dello stesso.
- Paratormone (PTH): PTH stimola la proliferazione delle cellule dell'osso nelle colture tissutali. A piccole dosi può far aumentare la massa ossea.
- Fluoro: Il fluoruro ha un effetto di stimolazione diretto sugli osteoblasti e, attraverso una azione mitogena, sui loro precursori cellulari. Il Calcio deve essere somministrato ad una dose di 1 g/die, anche se non deve essere assunto contemporaneamente al fluoro.
- Gli steroidi di anabolizzanti sono androgeni, che sono stati modificati per minimizzare i loro effetti androgenici. Gli anabolizzanti agiscono promotori della formazione ossea nel trattamento dell''osteoporosi postmenopausale. Dal punto di vista clinico, non ci sono attualmente indicazioni per l'uso terapeutico degli anabolizzanti, se consideriamo i loro potenziali rischi ed il fatto che non presentano particolari vantaggi rispetto agli altri trattamenti.
- Tiazidici: Si tratta di diuretici, che esercitano la loro azione riducendo la quota di calcio eliminata con le urine, ma l'effetto è provvisorio e dura soltanto alcuni mesi. Potrebbe essere opportuno considerare i diuretici tiazidici come una buona alternativa terapeutica per le donne che hanno bisogno anche del diuretico.
3. Fattori di rischio
Fattori di rischio per osteoporosi
- 1. Sesso femminile.
- 2. Razza caucasica o asiatica.
- 3. anamnesi familiare positiva per osteoporosi
- 4. Pelle chiara.
- 5. Trama ossea sottile.
- 6. Ridotta assunzione di calcio.
- 7. Menopausa precoce o castrazione chirurgica.
- 8. Prolungati episodi di amenorrea (particolarmente durante lo sviluppo, anoressia nervosa).
- 9. stile di vita sedentario.
- 10. Nulliparità.
- 11. Aumentata assunzione di sodio.
- 12. Fumo di sigaretta.
- 13. Elevata assunzione di caffeina.
- 14. Dieta ricca di proteine.
- 15. Fattori che causano perdita di massa ossea (corticosteroidi, ipertiroidismo).
- da: "Osteoporosis: a guide to prevention and treatment", pages 27-28. John F. Aloia (Ed.), Leisure Press, Champaign, Illinois (1989).
4.
Tessuto osseo ed alcool
L'alcol riduce la massa ossea interferendo con il metabolismo del calcio-fosforo e determina ipersecrezione di corticosteroidi, malassorbimento e l'acidosi metabolica, così come modificazioni nel metabolismo epatico della vitamina D3.
5. Esposizione solare e vitamina Dn
L'esposizione alla luce solare aumenta la sintesi della vitamina D, e quindi in parte contribuisce ad evitare e trattare l'osteoporosi.
Quindici minuti è il tempo minimo richiesto di esposizione al sole per un effetto benefico in modo che la luce ultravioletta trasformi il 7-diidro colesterolo nella vitamina D. In ogni modo, l'esposizione alla luce solare necessaria per produrre una quantità adeguata di vitamina D è almeno tre volte più elevata nella popolazione anziana che in giovani adulti. Ciò accade perché c'è una riduzione della capacità della pelle di sintetizzare la vitamina D.
|
Sulla Menopausa
Osteoporosi