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Cancro
 Autore: A. Graziottin, MD
Ultima Revisione: 24/02/2003



CANCRO DELLA MAMMELLA, QUALITA' DI VITA E PROBLEMI SESSUALI

Le vostre domande su Cancro della mammella e:

  • Identità sessuale femminile
  • Funzione sessuale femminile
  • Libido
  • Eccitazione sessuale
  • Orgasmo
  • Appagamento
  • Rapporto sessuale
  • Risultati stimolanti nei sopravvissuti al cancro

Parole chiave:
Cancro mammario; identità sessuale femminile; funzione sessuale femminile; rapporto sessuale; fattori biologici; età; linfedema; effetti collaterali della chirurgia; radio o chemioterapia; problemi legati alla gravidanza; sterilità; menopausa iatrogena

Le seguenti informazioni evidenziano i fattori biologici che possono danneggiare la sessualità femminile dopo la diagnosi e il trattamento del cancro mammario. Sfortunatamente questi fattori sono abitualmente presi meno in considerazione rispetto a quelli psico-sociali.

Quali sono le conseguenze del cancro mammario sulla femminilità?
L'identità sessuale femminile , la funzione sessuale e il rapporto sessuale possono subire un grave danno sia psicologicamente che emotivamente, a causa dei molteplici cambiamenti a cui la donna deve far fronte quando la diagnosi e il trattamento di cancro mammario (D&TCM) scombussolano la sua vita e quella dei suoi cari.

IDENTITA' SESSUALE FEMMINILE

Quali fattori contribuiscono alla identità sessuale femminile?
  • Femminilità
  • Maternità
  • Erotismo
  • Ruolo sociale

Tutti questi fattori possono essere influenzati in maniera variabile dalla diagnosi e dal trattamento del cancro mammario.

La femminilità può subire un insulto maggiore per numerose ragioni biologiche:
  • 1. Il seno è un prominente segno di femminilità personale e sociale.
    Qual è l'effetto della chirurgia sull'immagine corporea?
    L'immagine corporea è il parametro più colpito dal tipo di chirurgia effettuato. Un impatto a breve termine dipende dall tipo di intervento chirurgico: tumorectomia contro mastectomia, ricostruzione immediata o posticipata e il loro risultato estetico, e la necessità o meno di radio o chemioterapia adiuvante. Ciò nonostante, molti trattamenti conservativi non sembrano modificare significativamente la qualità di vita (QDV) né la sessualità femminile a lungo termine.

  • 2. Linfedema del braccio
    Che cosa è esattamente il linfedema del braccio?
    Questo termine indica il graduale rigonfiamento del braccio, omolaterale al cancro, dovuto a un ridotto drenaggio linfatico. L'alterazione del drenaggio è normalmente causata dalla distruzione dei vasi e delle stazioni linfatiche (linfonodi) secondaria alla rimozione dei linfonodi ascellari in corso di intervento sulla mammella.

    Quante donne con cancro mammario soffrono di linfedema del braccio?
    Sebbene sia ancora un effetto collaterale del cancro mammario sottostimato e sottotrattato, vi è un'incidenza massima riportata pari al 30-40% nelle sopravvissute a CM che possono sviluppare linfedema entro 20 anni dall'intervento.

    Come possono influenzare la femminilità questi sintomi?
    Il linfedema può causare un gonfiore massivo del braccio affetto. Contemporaneamente la diminuzione della funzionalità del braccio e quindi dell'autonomia e dell'indipendenza della donna, soprattutto se il braccio è quello dominante, influenzano la maggior parte delle donne. L'immagine corporea e la percezione di sé modificate possono colpire l'intimo femminile conducendo a depressione e minando le strategie per superare il problema.

    Cosa può fare una donna per evitare il linfedema?
    Particolari attenzioni nella vita quotidiana possono ridurre il rischio di eccessivo passaggio di liquidi nello spazio interstiziale. La lista dei "divieti" include:
    • Non tagliarti (per esempio le cuticole attorno alle unghie durante il manicure)
    • Non bruciarti (attenzione nel cucinare, indossa guanti protettivi per estrarre teglie dal forno, non esporti al sole)
    • Non pungerti
    • Non urtare
    • Non fare sforzi improvvisi
    • Non portare borse dal lato affetto
    • Non portare borse dal lato affetto
    • Non farti misurare la pressione arteriosa da quel lato

    Come possiamo curare il linfedema?
    I principali trattamenti disponibili sono 3:
    • Drenaggio linfatico attraverso il massaggio manuale
    • Bendaggi compressivi
    • Farmaci che aumentano il drenaggio linfatico: la combinazione di diossina-esperidina ha dimostrato di ridurre significativamente i segni e i sintomi del linfedema nel braccio affetto.

    Paci E.Cariddi A. Barchielli A. Bianchi S.Cardona G.Distante V.
    Long term sequelae of breast cancer surgery
    Tumori, 82; 321-324,1996

    Runowicz CD, Lymphedema:patients and provider education-Current status and future trends
    Cancer 83/12: 2874-2876, 1998
  • 3. Menopausa iatrogena
    Qual è la differenza tra menopausa iatrogena e menopausa "normale"?
    La menopausa iatrogena è una menopausa anticipata causata dal trattamento medico, ad esempio la chemioterapia nel caso di pazienti affette da CM

    Chi soffre di più per gli effetti della menopausa iatrogena?
    Le pazienti giovani (il 25% delle pazienti con CM sono in premenopausa) sono maggiormente danneggiate dall'impatto complessivo con il carcinoma mammario e dallo stato biologico causato dal trattamento per la perdita di preziosi anni fertili.

    Perché?
    Gli estrogeni modulano la qualità dell'invecchiamento del cervello e degli organi di senso. Una carenza di estrogeni produce un effetto negativo su questi bersagli sessuali fondamentali per la libido.

  • 4. Età
    Oltre il potenziale effetto della menopausa perché è così significativa l'età delle pazienti affette da cancro mammario?
    Le donne hanno differenti traguardi e compiti individuali e sociali negli anni fertili con diverse priorità nelle diverse decadi.

    Schover LR, Yetman RJ, Tuason LJ et al
    Partial mastectomy and breast reconstruction. A comparison of their effects on psychosocial adjustement, body image, and sexuality
    Cancer 75(1):54-64; 1995

    Graziottin A
    Libido
    John Studd (ed), Yearbook of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG Press-Parthenon Publishing Group, p.235-243; 1996

    Graziottin A. Castoldi E.
    Sexuality and breast cancer: a review
    In Studd J. The management of the Menopause.The Millennium Review, Parthenon Publishing, London, 201-20, 2000

    Ganz PA, Coscarelli A, Fred C et al
    Breast cancer survivors: psychosocial concerns and quality of life 
                                                                             Breast Cancer Res Treat 38(2):183-99;1996

    Dorval M, Maunsell E, Deschenes L et al 
      Type of mastectomy and quality of life for long term breast carcinoma survivors
    Cancer 83:2130-8; 1998

    Schover LR  
    Sexuality and body image in younger women with breast cancer
    J Natl Cancer Inst Monogr (16):177-82; 1994
La maternità può diventare il nucleo della maggior parte delle crisi di identità per quel 25% a cui viene diagnosticato durante l'età fertile. Punti fondamentali che devono essere valutati riguardo alla maternità dopo il carcinoma mammario sono:



  • Il concepimento deve essere ritardato per almeno 2 anni dopo il trattamentopoichè il rischio di ricaduta è più alto in questo periodo.
  • La fertilità è variabilmente ridotta dalla chemioterapia
  • Il rischio di anomalie congenite in seguito a chemioterapia fortunatamente non sembra eccedere rispetto alla normale incidenza.
  • La produzione di latte è ridotta nella mammella irradiata

La gravidanza aumenta il rischio di ricaduta di cancro mammario?
Un numero di studi nega questo rischio. Tuttavia, alcuni studi hanno dimostrato un effetto dannoso della gravidanza su cancro mammario subclinico. Non esistono dati sugli effetti dell'antiestrogeno tamoxifene su gravidanze umane.

Guinee VF, Olsson H, Moller T et al
Effect of pregnancy on prognosis for young women with breast cancer
Lancet 343:1587-89; 1994

Collichio FA, Agnello R, Staltzer J
Pregnancy after breast cancer: from psychosocial issues through conception
Oncology (Huntingt) 12(5):759-65, 769; discussion 770, 773-5; 1998


Erotismo : Il cancro mammario può influenzare la sessualità, il sentirsi sexi e la recettività attraverso:
  • il maggior danno della chirurgia mammaria sull'erotismo del seno: il 44% delle donne con mastectomia parziale e l'83% con ricostruzione mammaria (p<0.001) riportano una diminuzione del piacere con carezze sul seno.
  • T2. la menopausa. Il senso erotico delle donne può essere intaccato dai seguenti sintomi menopausali:
    • vampate di calore
    • sudorazioni
    • cambiamenti d'umore
    • insonnia
    • depressione
    • perdita di libido
    • difficoltà di eccitazione
    • difficoltà orgasmiche
    • dispareunia

    e segni: :
    • rughe
    • aumento di peso
    • modifica della conformazione corporea
    • secchezza orale
    • secchezza vaginale
    • una risposta sessuale notevolmente peggiorata

Quali altri effetti può avere la chemioterapia sul senso erotico di una donna?
  • Desiderio sessuale diminuito
  • Maggiore secchezza vaginale e dispareunia per le mucosità sistemiche
  • Ricerca dell'atto sessuale meno frequente
  • Riduzione dell'orgasmo durante il rapporto, nonostante la loro capacità di raggiungerlo con carezze senza rapporto completo resta immodificata. Pertanto la recettività coitale è selettivamente danneggiato.

Depressione e ansia
Il cancro mammario influisce sull'autopercezione e la funzione sessuale attraverso vie non ormonali, in una media del 17-25% delle pazienti affette da carcinoma mammario.

Ruolo sociale
Può essere un'area relativamente non intaccata dal carcinoma mammario, particolarmente in donne colte, eccetto nella fase acuta o nei casi più severi o più aggressivi.
Comunque il 20% delle pazienti affette da carcinoma mammario riportano i seguenti sintomi che possono danneggiarle socialmente:
  • Diminuita energia
  • Stress psicologico
  • Difficoltà di concentrazione, di memoria e di pensiero chiaro

La chemio può avere effetto negativo sulle seguenti funzioni cognitive:
  • Capacità di concentrazione
  • Flessibilità mentale
  • Velocità del processo informazionale
  • Memoria visiva
  • Funzione motoria

Ganz PA, Coscarelli A, Fred C et al
Breast cancer survivors: psychosocial concerns and quality of life
Breast Cancer Res Treat 38(2):183-99; 1996

Dorval M, Maunsell E, Deschenes L et al
Type of mastectomy and quality of life for long term breast carcinoma survivors
Cancer 83:2130-8; 1998

Schover LR
Sexuality and body image in younger women with breast cancer
J Natl Cancer Inst Monogr (16):177-82; 1994

Runowicz CD   
Lymphedema:patients and provider education-Current status and future trends
Cancer 83/12:2874-2876

Graziottin A
The biological basis of female sexuality
Int Clin Psychopharm 13(suppl 6): 15S-22S; 1998

Graziottin A
Sexuality and the menopause
in John Studd (ed) Management of the menopause-Annual Review, RCOG Press-Parthenon Publishing Group p.49-58; 1998

Graziottin A. Castoldi E.
Sexuality and breast cancer : a review
In Studd J. The management of the Menopause.The Millennium Review, RCOG Press- Parthenon Publishing, London, 201-20, 2000

 FUNZIONE SESSUALE FEMMINILE Nel passato sono stati utilizzati vari modelli per descrivere la funzione sessuale umana. Più recentemente, la dott.ssa Graziottin ha ipotizzato che la funzione sessuale umana può essere considerata un circuito con 4 stazioni principali:libido, eccitazione, orgasmo e appagamento.

Fig.1: modello cibernetico della funzione sessuale
Questo modello contribuisce alla comprensione di:
    1) la frequente sovrapposizione (comorbidità) dei sintomi sessuali riportati nella pratica clinica poiché le differenti dimensioni della risposta sessuale sono correlate da un punto di vista psico-patologico;

    2) i potenziali meccanismi feed-back negativo o positivo che operano nella funzione sessuale

LIBIDO La libido ha tre dimensioni maggiori che hanno una complessa interazione con un ruolo sia di inibizione che di stimolo:

  • biologico/istintivo
  • motivazionale -affettivo
  • cognitivo

Le radici biologiche della libido dipendono principalmente dagli ormoni sessuali, che sono fattori necessari ma non sufficienti per mantenere una libido umana soddisfacente. Sembrano controllare l'intensità della libido e il comportamento sessuale, piuttosto che la sua direzione, ad esempio una carenza di libido verso qualunque partner può essere considerata un problema ormonale, mentre verso un partner specifico è ovviamente un problema di coppia.
Quali effetti ha la terapia del carcinoma mammario sulla produzione di ormoni femminili?
Dopo il trattamento per carcinoma mammario, la perdita di estrogeni secondaria alla menopausa iatrogena o spontanea, può contribuire all'inibizione dello stimolo sessuale e della recettività psicologica, la perdita di androgeni, secondaria alla chemioterapia può peggiorare il quadro.

La perdita di libido può essere un problema multifattoriale?
Si. Può essere secondaria ad un diverso numero di fattori, per esempio:
  • Difficoltà di eccitazione, dovuta acause biologiche e/o psicologiche
  • Disordini orgasmici
  • Insoddisfazione sessuale-fisica, emotiva o entrambe

Gli aspetti motivazionali-affettivi e cognitivi della libidi possono essere alterati da:
  • L'impatto negativo della chirurgia mammaria sulla propria immagine
  • " La percezione stessa di essere oggetto di stimolo sessuale
  • " Il cambiamento della relazione di coppia verso dinamiche più affettuose può incrementare l'intimità emotiva ma ridurre lo stimolo sessuale


Graziottin A
Libido

John Studd
(ed), Yearbook of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG Press-Parthenon Publishing Group, London p.235-243; 1996

Barni S, Mondin R
  Sexual dysfunction in treated breast cancer patients
Ann Oncol 8(2):149-53; 1997

 STIMOLO SESSUALE
Cosa si intende esattamente per stimolo sessuale?
Lo stimolo sessuale indica uno stato con specifiche sensazioni, di solito legate ai genitali. In una donna l'inibizione dello stimolo sessuale può essere (a) centrale, (b) periferica non genitale, (c) genitale. Le donne sopravvissute al cancro mammario soffrono di un complesso di disturbi dello stimolo secodari a: Breast cancer survivors may suffer from complex arousal disorders, secondary to:
  • Disturbi biologici centrali
    Che cosa causa questi disturbi?
    Disturbi biologici sessuali sono causati da una carenza di ormoni sessuali secondara ad una menopausa iatrogena o spontanea che possono essere peggiorati dalla depressione, l'ansia, lo stress cronico e l'insonnia, scatenati dalla diagnosi di cancro. La ridotta frequenza di sogni eritici, fantasie, sogni diurni sessuali e stimolo mentale sessuale è frequentemente riferita nelle pazienti affette da cancro mammario.

    Problemi in stimolo periferico non sessuale possono essere anche definiti disturbi dovuti ad "indebolimento del tatto".

    Che cosa causa questi disturbi?
    L'erezione dei capezzoli può essere ridotta sia da una diminuita sensibilità mammaria, secondaria alla chirurgia, che all'inibizione per la vergogna che alcune donne provano nell'esporre il seno operato. La carenza di ormoni sessuali ha un effetto negativo sulla funzione dei nervi periferici che conduce a sensazioni distorte (parestesie) come affermano alcuni ricercatori.

  • Lo stimolo genitale è provocato dall'azione del VIP (peptide vasointestinale) il più importante neurotrasmettitore che "traduce" la spinte sessuale in lubrificazione sessuale.

    Che effetto ha la carenza di estrogeni sullo stimolo genitale?
    * Senza estrogeni il 35-45% delle donne normali in postmenopausa aumentano secchezza vaginale e dispareunia.
    * Disturbi dello stimolo sessuale preesistenti possono essere peggiorati dalla perdita menopausale di estrogeni e dalla perdita di libido.
    * Lo spasmo difensivo del muscolo pubococcigeo può essere secondario alla secchezza vaginale e alla dispareunia conducendo ad una diminuzione dello stimolo genitale per il dolore.

    Cosa si può fare per aumentare lo stimolo genitale?
    * Nelle pazienti affette da cancro mammario è importante valutare l'ipertono del pavimento pelvico secondario alla dispareunia.
    * Imparare a rilassare ilo muscolo elevatore dell'ano
    * L'automassaggio con un olio medicato può rapidamente curare la dispareunia e i disturbi dello stimolo sessuale secodari all'ipoestrogenismo che non possono essere trattati con estrogeni a causa del cancro mammario.

    Quali altri fattori influenzano lo stimolo sessuale femminile?
    Recentemente sono stati chiamati in causa i problemi vascolari quali fattori fondamentali nei problemi dello stimolo femminile.

    Cosa si può fare?
    Le pazienti con carcinoma mammaria, con una preesistente libido, e disturbi vascolari dello stimolo, possono avere un significativo miglioramento con farmaci vasoattivi come il sildenafil che non è controindicato in pazienti con cancro mammario. Studi attualmente in corso valuteranno il reale vantaggio di questo trattamento.

    Quante pazienti con cancro mammario hanno difficoltà ad essere sessualmente stimolate?
    Studi dimostrano che:
    * Difficoltà ad essere sessualmente stimolate sono riportate dal 6% delle pazienti.
    * Difficoltà nella lubrificazione nel 57% delle pazienti.

    Destano interesse studi che dimostrano che le sopravvissute al cancro mammario hanno la massima remissione del trauma fisico e psicologico dopo un anno dalla chirurgia. Un graduale peggioramento della qualità della risposta sessuale persiste fino a tre ani dopo la chirurgia, con una donna su due che riferisce un significativo peggioramento della vita sessuale.

Ganz PA, Coscarelli A, Fred C et al
Breast cancer survivors: psychosocial concerns and quality of life
Breast Cancer Res Treat 38(2):183-99; 1996

Graziottin A. Castoldi E.
Sexuality and breast cancer : a review
In Studd J. The management of the Menopause.The Millennium Review, Parthenon Publishing, London, 201-20, 2000

 ORGASMO

Quante pazienti con cancro mammario hanno difficoltà a raggiungere l'orgasmo?
Il 55% delle pazienti con cancro mammario ha difficoltà a raggiungere l'orgasmo. Alcuni studi hanno dimostrato che la capacità di raggiungere l'organismo durante un rapporto tende a ridursi significativamente in donne che hanno effettuato chemioterapia, la loro capacità di raggiungere l'orgasmo attraverso carezze non coitali non differisce dalla altre donne.

Perché le pazienti con cancro mammario hanno difficoltà a raggiungere l'orgasmo?
La spiegazione può trovarsi nell'effetto inibitorio e doloroso della dispareunia nell'orgasmo vaginale.

APPAGAMENTO

Come possiamo definire l'appagamento?
E' un termine vasto ed elusivo. Include sia il piacere fisico che emotivo che in realtà dovrebbero essere considerati separatamente.

Cosa spiega la diminuzione dell'appagamento nelle pazienti con cancro mammario?
La causa del diminuito appagamento riferito dalle pazienti sopravvissute a cancro mammario può essere il dolore e soprattutto l'esperienza sessuale non piacevole.

Schover LR, Yetman RJ, Tuason LJ et al
Partial mastectomy and breast reconstruction. A comparison of their effects on psychosocial adjustement, body image, and sexuality
Cancer 75(1):54-64; 1995

 RELAZIONE SESSUALE

  • Una fondamentale parte dell'appagamento umano adulto dipende dalla qualità dei legami affettivi ed in particolare dalle relazioni sessuali sia omo che eterosessuali.
  • Una buona intimità spiga perché il 62% delle pazienti con cancro mammario trovano più facile discutere dei loro problemi sessuali con il partner durante la malattia che con dottori o psicologi , rispetto al 15% soltanto disposto a esprimere chiaramente i propri pensieri. Ciò indica l'importanza di una buona preparazione del paziente in modo da poter affrontare con fiducia l'argomento durante una visita medica.
  • La diagnosi di cancro crea una terribile tensione nel rapporto di coppia e nella famiglia.
  • Le giovani donne e le coppie possono essere più vulnerabili: studi dimostrano che l'esperienza causa maggiore stress emotivo nelle giovani donne rispetto a quelle anziane.
  • I mariti giovani vanno incontro a maggiori difficoltà nell'affrontare i ruoli domestici e sono più vulnerabili agli stress della nuova esperienza di vita rispetto a quelli più anziani.
  • Quando il cancro mammario viene diagnosticato le richieste della malattia vengono sovrimposte alla richieste della vita familiare e ciò può avere un impatto diverso nel rapporto familiare a seconda del ciclo di vita della famiglia al momento della diagnosi.

E per quanto riguarda l'aspetto fisico nella relazione sessuale? Quanto può incidere sul partner maschile?
  • La chirurgia mammaria può inficiare l'attrazione fisica e ridurre la spontaneità nel contatto con il seno, anche se è difficile ammetterlo perché sembra scorretto, insensibile e brutale.
  • La carenza di estrogeni può rendere la penetrazione più difficile per la secchezza vaginale.
  • Un deficit di erezione può aversi quando la secchezza stessa modifica la qualità dell'erezione o quando il partner percepisce la secchezza vaginale come un segno di rifiuto o in un certo qual modo un indice di insensibilità alla sua richiesta sessuale e al suo approccio.
  • Bisogna offrire un aiuto equilibrato anche ai partner della pazienti con cancro mammario. Se questo argomento non viene spontaneamente affrontato dal medico durante il colloquio, bisogna preparare una serie di domande da parte dell'uomo per suparare i problemi fisici ed emotivi.

Northouse LL
Breast cancer in younger women: effects on interpersonal and family relations
Monogr Natl cancer Inst 16:183-190; 1994

Haddad P, Pitceathly C, Maguire P 
Psychological morbidity in the partnersof cancer patients
Baider, L.  & Cooper, CL.(Eds) Cancer and the family. John Wiley & Sons, England UK 1996, 257-268



 RISULTATI IMPEGNATIVI PER I SOPRAVVISSUTI AL CANCRO
Alcuni pazienti riferiscono un incremento della sessualità nonostante il drammatico impatto fisico ed emotivo dei trattamenti per il cancro.

Perché ci sono della pazienti che hanno un risultato migliore in termini di sopravvivenza, qualità di vita e vita sessule rispetto ad altre con lo stesso tipo di cancro, allo stesso stadio, con lo stesso protocollo terapeutico e la stessa prognosi?

Hanno forse:
  • " Una migliore capacità di adattamento?
  • " Migliori meccanismi per cavarsela?
  • " Un migliore supporto di base?
  • " Strategie riabilitative particolari?
  • E/o oppure forse, alcune forze invisibili ed incalcolabili come spiritualità, fede, speranza e la capacità di ricreare valori e priorità, il significato di una vita piacevole e l'intimità sessuale di fronte alle sfide future?

Nota finale

Il fatto che il 70-80% delle sopravvissute al cancro mammario riescono a recuperare una buona qualità di vita non deve mascherare che ciò è vero per molti aspetti della qualità di vita eccetto per la funzione sessuale e l'appagamento sessuale. E' quindi fondamentale trovare un medico comprensivo e competente che possa aiutare non solo la donna, ma anche la coppia ad affrontare nel migliore dei modi la terribile pressione del cancro mammario, anche dal punto di vista sessuale per non interrompere l'intimità sessuale, parte critica della qualità di vita, soprattutto nelle giovani donne e nelle coppie.

Ganz PA,Shag AC, Lee JJ et Al.
Breast conservation  versus mastectomy: is there a difference in psychological adjustment or quality of life in the year after surgery?
Cancer 69: 1729-1738,1992

Dorval M, Maunsell E, Deschenes L et alType of mastectomy and quality of life
for long term breast carcinoma survivors
Cancer 83:2130-8; 1998

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TUMORI GINECOLOGICI - QUALITÀ DELLA VITA E SESSUALITÀ

LE VOSTRE DOMANDE SULLA QUALITÀ DELLA VITA E LA SESSUALITÀ IN MERITO A:
  • carcinoma cervicale
  • carcinoma dell'endometrio
  • tumore dell'ovaio
  • carcinoma della vulva
  • tumori rari, come i tumori delle salpingi e il carcinoma della vagina
  • menopausa iatrogena
  • ansia e depressione
  • femminilità e identità sessuale femminile
  • sessualità femminile: libido, eccitazione, orgasmo, soddisfazione
  • la coppia e il sesso
  • dopo la malattia: esiti sorprendenti

Parole chiave: tumore ginecologico; identità sessuale femminile; funzione sessuale; relazione sessuale; disturbi sessuali femminili; effetti collaterali della chirurgia e della radio e chemioterapia; infertilità; menopausa iatrogena.

Non più condanna senza appello, il cancro assume oggi i contorni della patologia cronica. L'aumento delle percentuali di sopravvivenza ha spostato l'enfasi sulla qualità della vita dopo la malattia. E la sessualità è uno degli aspetti preminenti.

Le informazioni seguenti mettono in luce i fattori organici che possono compromettere la sessualità della donna dopo la diagnosi e la terapia delle neoplasie ginecologiche. Sfortunatamente, troppo spesso questi fattori passano in secondo piano davanti alle problematiche psicosociali.

Quali sono i tumori ginecologici?
  • Cervicale, che riguarda la parte dell'utero che si affaccia sulla vagina
  • Endometriale, che colpisce il rivestimento mucoso della cavità uterina, chiamato appunto endometrio.
  • Ovarico, che interessa le ovaie.
  • Vulvare, che ha origine nei tessuti dei genitali esterni, cioè nella vulva.
  • Vaginale, molto raro, che colpisce la vagina.
  • Delle salpingi, anche questo molto raro, che origina dalle tube (o salpingi).


Quale effetto hanno i tumori ginecologici sulla femminilità?
Tutti i tumori ginecologici mettono a rischio i tre pilastri della sessualità femminile: identità, funzione e relazione sessuale.

IDENTITÀ SESSUALE FEMMINILE
L'identità sessuale femminile è colpita più o meno duramente dalla diagnosi di malattia e dalle terapie antitumorali, in funzione di:
  • Età alla diagnosi (e alle eventuali recidive)
  • L'età è il primo fattore biologico che può influire grandemente sulla prognosi e sulla curabilità dei tumori genitali, quando la sessualità è considerata una variabile indipendente nella valutazione della qualità della vita.
  • L'impatto della malattia e delle terapie è tanto più negativo quanto più giovane è l'età della paziente, soprattutto se la chirurgia radicale, le conseguenze di una chemioterapia sistemica adiuvante e/o la radioterapia locale riducono ulteriormente le chances biologiche di condurre una vita appagante.


Andersen BL, Anderson B, de Prosse C
Controlled prospective longitudinal study of women with cancer: Sexual functioning outcomes

J Consult Clin
Psychol  1989; 75(6):683-91

Graziottin A.
Sexual function in women  with gynecologic cancer. A review

Italian Journal
of Gynecology and Obstetrics, 2001; 2: 61-68

 Tipo di cancro:

  • CARCINOMA CERVICALE
    Chi sono le donne più a rischio?
    Il cancro della cervice uterina colpisce di norma le pazienti più giovani (la media è 51,5 anni), ma l'età si va abbassando: il 15% delle donne sopravvissute a questa neoplasia ha meno di 40 anni.

    Quali sono le terapie?
    Nelle pazienti più giovani, le neoplasie in situ permettono terapie conservative (cioè la sola rimozione dell'utero con una "semplice" isterectomia) e un follow-up ravvicinato. I carcinomi invasivi, però, richiedono un'isteroannessiectomia radicale per asportare tutti i tessuti potenzialmente interessati dalla proliferazione neoplastica, inclusi i regionali parametrali e i linfonodi. La chirurgia radicale causa una menopausa precoce e un significativo raccorciamento della vagina

    La terapia ormonale sostitutiva (HRT, Hormone Replacement Therapy) può aiutare a ridurre l'impatto delle alterazioni biologiche indotte dalle cure antitumorali?
    Sì.
    Il ricorso all'ormonoterapia almeno locale, meglio se sistemica immediatamente dopo l'intervento impedisce l'acutizzarsi dei sintomi della menopausa precoce.


    L'HRT riduce anche il restringimento e la secchezza vaginale e l'involuzione vascolare.
    Quali sono gli effetti biologici della radioterapia?
    La radioterapia sulla pelvi può determinare complicanze a livello rettale e della vescica, compromettendo ulteriormente lo schema del Sé, l'immagine corporea e l'autostima, dato che il controllo della minzione è uno degli aspetti fondamentali dell'autonomia personale e sociale.

    Quali altri problemi personali comportano la diagnosi di neoplasia cervicale e le sue cure?
    • Per la frequente concomitanza di infezioni virali da Papillomavirus (HPV, Human Papillomavirus), al peso del cancro si aggiunge talvolta la preoccupazione di contagiare il partner.
    • Possono emergere forti sensi di colpa, che affondano le radici nella vita sessuale passata.
    • In altri casi, il quadro clinico è dominato invece da sentimenti di aggressività verso il partner, ritenuto responsabile dell'infezione (di averla "presa") e, di conseguenza, del cancro.
    • Una psicoterapia individuale e di coppia aiuterà ad analizzare questi sentimenti prima che intacchino le radici motivazionali-affettive della libido e del rapporto d'amore.

    Di Benedetto P, Graziottin A.
    Piacere e dolore
    Atti del Sesto Congresso SIMFER, Trieste, Libreria Goliardica Editrice, Trieste, 1997

    Andersen BL, Anderson B, de Prosse C
    Controlled prospective longitudinal study of women with cancer: I. Sexual functioning outcomes
    J Consult Clin
    Psychol  1989; 75(6):683-91

    Graziottin A.
    Sexual function in women  with gynecologic cancer. A review

    Italian Journal of Gynecology and Obstetrics, 2001; 2: 61-68

  • 2. CARCINOMA ENDOMETRIALE
    Chi sono le donne più a rischio?
    Il carcinoma dell'endometrio è tipico della postmenopausa, con un picco intorno ai sessant'anni. La percentuale di rischio sale nelle donne obese. Il tessuto adiposo produce infatti un estrogeno, l'estrone, derivante dalla conversione di precursori androgenici. Ad alte dosi, questi estrogeni possono causare la proliferazione dell'endometrio, fino alla patologia neoplastica.

    Quali sono le terapie?
    Se diagnosticato ai primi stadi, il carcinoma viene rimosso con una semplice isteroannessiectomia, cioè l'asportazione dell'utero.

    Quali sono i sentimenti delle pazienti di fronte a una diagnosi di carcinoma endometriale?
    In generale predomina il sollievo per l'opportunità di un intervento chirurgico risolutivo, in una fase della vita in cui tutti gli obiettivi (o quasi) sono stati raggiunti, soprattutto la procreazione.

    Tuttavia, e al contrario di quanto normalmente si creda, un numero significativo di pazienti "anziane" ha ancora una vita sessuale attiva. Timidezza, riservatezza, senso della privacy, imbarazzo e inibizioni culturali non devono impedire a questa categoria di donne, in particolare sopra i 65 anni, di sollevare apertamente il problema, che merita un oggettivo riconoscimento e soluzioni ad hoc.

    Abbiate quindi il coraggio di parlare di sesso con il vostro medico, per continuare ad avere una vita appagante anche dopo la cura di un tumore ginecologico!

  • 3. CARCINOMA DELL'OVAIO
    Chi sono le donne più a rischio?
    Due sono le fasce d'età maggiormente a rischio: una, più ristretta, è la seconda decade di vita; l'altra, più ampia, sono gli anni della postmenopausa.

    Qual è l'impatto della patologia sulla qualità della vita e sulla femminilità?
    L'impatto sulla qualità della vita e sulla femminilità è drammaticamente condizionato dalla natura invasiva della malattia e delle sue terapie.

    Vari fattori possono incidere negativamente sulla carica vitale e sulla qualità della vita, e compromettere in modo serio l'espressione fisica dell'amore: la perdita di peso, per la mancanza d'appetito fino all'anoressia conclamata dovuta alla malattia stessa e/o alla chemioterapia, l'accumulo di grasso intorno al punto vita, l'alterazione della funzionalità intestinale, un dolore vago e persistente a livello addominale

    Alopecia, anoressia, perdita di peso, più l'impatto della menopausa, stravolgono l'immagine corporea, la percezione di sé e l'autostima, per i notevoli risvolti anche sul piano estetico.

    Quali sono le terapie?
    I disgerminomi, tipici delle pazienti più giovani, ammettono talvolta una chirurgia conservativa monolaterale, o l'ovariectomia bilaterale senza rimuovere l'utero. La conservazione dell'utero, dove oncologicamente possibile, è importante perché la donna continui ad avere il ciclo mestruale, con l'ausilio di una terapia ormonale sostitutiva (HRT), e possa pensare a un'eventuale gravidanza tramite ovodonazione (cioè la donazione di un ovulo da fecondare da parte di una donna sana).

  • 4. TUMORE DELLE SALPINGI
    I tumori delle salpingi sono rari. Sono analoghi al cancro ovarico e vanno perciò considerati insieme.

  • 5. CARCINOMA DELLA VULVA
    Chi sono le donne più a rischio?
    Le lesioni preneoplastiche (neoplasia intraepiteliale vulvare, o VIN, di solito legata a un'infezione da Papillomavirus) toccano il punto di massimo nelle donne più giovani. I tumori invasivi si manifestano in genere negli anni della postmenopausa.

    Quali sono le terapie?
    Per le lesioni preneoplastiche le opzioni terapeutiche sono in genere più conservative (ablazioni con laser CO2, 5-fluorouracile intravaginale), ma possono avere comunque delle ripercussioni sul piano fisico e sessuale in un alto numero di pazienti, per i potenziali effetti collaterali della laser chirurgia. Nelle forme più invasive del tumore si ricorre a una vulvectomia radicale.

  • 5. CARCINOMA DELLA VAGINA
    È un tumore raro, più spesso derivante da un processo carcinogenico indotto durante la gravidanza. La sua forma più frequente è l'adenocarcinoma a cellule chiare, causato dall'assunzione prolungata di dietilstilbestrolo in gravidanza. Questo ormone veniva utilizzato come farmaco antiabortivo negli anni Cinquanta. Il suo uso è stato oggi completamente abbandonato.

NOTa :

Nell'oncologia ginecologica, l'impatto a breve termine sulla qualità della vita dipende dal tipo di chirurgia effettuata:

isterectomia - isteroannessiectomia - chirurgia radicale

e dalla necessità o meno di una radio o chemioterapia adiuvante, o dall'attuazione di una strategia conservativa della vulva piuttosto che di un intervento radicale.

L'impatto a lungo termine sulla qualità della vita dipende invece da:

  • assenza di recidive
  • benessere psicologico generale della donna
  • soddisfazione per il rapporto di coppia e qualità della vita sessuale prima della malattia
  • invasività della chirurgia pelvica


Menopausa iatrogena

Che cos'è la menopausa iatrogena?
La menopausa iatrogena è una menopausa precoce indotta dalle cure mediche.

Quali terapie possono causare una menopausa iatrogena?
L'ovariectomia bilaterale priva la donna della facoltà di diventare madre, a meno di non ricorrere all'ovodonazione, e questo può essere causa di grave sconforto nelle pazienti più giovani. Comporta anche un deficit di estrogeni e di androgeni, favorendo l'insorgenza della cosiddetta "sindrome da insufficienza androgenica femminile" (FADS, Female Androgen Deficiency Syndrome).

La chemioterapia sistemica può distruggere i follicoli nell'ovaio.

La radioterapia sulla pelvi, cioè concentrata sull'area genitale, può danneggiare le ovaie.

Quali sono le conseguenze della sindrome da insufficienza androgenica femminile?
Può determinare::
  • calo della libido
  • diminuzione dell'assertività
  • stanchezza e apatia
  • perdita dei peli pubici
  • riduzione della massa muscolare

Tutti questi cambiamenti possono ferire fisicamente e simbolicamente la sensualità e l'appeal sessuale, portando la donna a sentirsi "difettosa", rotta o danneggiata, specie se la radioterapia ha causato un doloroso restringimento e raccorciamento della vagina, che ostacola, o blocca del tutto, i rapporti sessuali e il piacere del coito.

Quali altri effetti può avere la chemioterapia sull'identità sessuale femminile?
La sessualità può risultare seriamente compromessa anche dopo la chemioterapia postchirurgica, attuata in genere nei tumori ovarici, per il suo impatto sul benessere generale (stanchezza cronica, caduta dei capelli, alterazioni del peso, nausea e diarrea, ansia e depressione secondarie).

Che cosa si può fare per alleggerire l'impatto della menopausa?
Fatta eccezione per i carcinomi dell'endometrio, la terapia ormonale sostitutiva, con una somministrazione di androgeni in determinati casi, può ridurre l'impatto della menopausa e delle cicatrici dopo la radioterapia.

Ansia e depressione

Ansia e depressione, indotte dalle cure antitumorali per se e dalle complicanze secondarie (ad esempio diarrea o disturbi della minzione dopo terapia radiante, quando persistono anche oltre il trattamento) possono compromettere ulteriormente la percezione erotica, l'autostima e lo schema del Sé.

SESSUALITÀ FEMMINILE
LIBIDO
Il trattamento delle neoplasie ginecologiche può ripercuotersi, con modalità diverse, sulla dimensione biologica, motivazionale-affettiva e cognitiva della libido, ovvero dell'impulso sessuale.

  • Le radici biologiche della libido dipendono in primo luogo dagli ormoni sessuali, che sono necessari, ma non sufficienti, a mantenere alto il desiderio sessuale
    Che cosa accade alla libido quando diminuiscono gli ormoni sessuali?
    La carenza di estrogeni, tipica nelle donne dopo l'ovariectomia o la menopausa spontanea, può ridurre la libido, in genere come effetto secondario della secchezza vaginale e della dispareunia, aggravatesi con la terapia radiante.

    Gli androgeni hanno senza dubbio un ruolo "elettrizzante" per la sessualità, nelle donne come negli uomini. Il deficit di androgeni ovarici dopo un'ovariectomia bilaterale può determinare una vera e propria sindrome da insufficienza (FADS).

    Come si può contrastare il calo della libido?
    La somministrazione di androgeni migliora la libido, l'eccitazione, l'assertività e il benessere generale nelle pazienti dopo l'ovariectomia. Fatta eccezione per il gruppo degli adenocarcinomi, che richiedono una decisione individuale, in questi casi è indicata l'ormonoterapia a base di estrogeno e androgeno.

    L'HRT può migliorare la libido sia direttamente che indirettamente, alleviando le sintomatologie rettali, vaginali e della vescica.

  • Gli aspetti motivazionali-affettivi e cognitivi della libido possono ulteriormente modulare il quadro clinico agendo su:
    • l'impatto negativo che la chirurgia ginecologica ha sull'immagine di sé;
    • l'autostima;
    • la percezione stessa di essere un oggetto di desiderio sessuale;
    • la deriva delle dinamiche di coppia verso una maggiore affettività, con un'esaltazione dell'intimità emotiva a scapito degli istinti sessuali.


Sands R. Studd J
Exogenous androgens in postmenopausal years
AmJ Med 1995; 98:76-79

Graziottin A.
Sexual function in women  with gynecologic cancer. A review

Italian Journal
of Gynecology and Obstetrics, 2001; 2: 61-68

 ECCITAZIONE

Che cos'è l'eccitazione?
L'eccitazione sessuale è uno stato con "sintomi" ben precisi, in genere legati ai genitali. L'eccitazione può essere:
  • centrale, ossia mentale
  • non-genitale periferica, con vasodilatazione cutanea, erezione dei capezzoli, aumento della secrezione salivare, e così via;
  • genitale, con la congestione degli organi genitali e la lubrificazione vaginale

Nelle pazienti affette da tumori ginecologici, l'eccitazione può risultare compromessa da svariate cause organiche:

  • deficit estrogenico e androgenico, determinato dalla menopausa iatrogena;
  • complicanze vascolari e neurologiche

Chi è più vulnerabile sul piano vascolare e neurologico?
Le donne trattate per neoplasie cervicali, sottoposte a intervento chirurgico e radioterapia.

Perché?
La radioterapia è fortemente aggressiva per le basi vascolari e neurologiche del processo di lubrificazione, e compromette l'elasticità dei tessuti mucosi e submucosi, determinando secchezza e restringimento della vagina, che diventa un "tubo" stretto e rigido ("vaginite da radiazioni").

Che cosa si può fare per limitare le conseguenze vascolari e neurologiche?
  • La terapia ormonale topica e sistemica di soli estrogeni (ERT) è in grado di accelerare il recupero funzionale ed è uno degli "step" terapeutici cruciali durante la radioterapia, per ridurre al minimo il restringimento e la perdita irreversibile di elasticità vaginale.

  • I farmaci vasoattivi apportano notevoli miglioramenti sul piano vascolare: un esempio è il sildenafil, diventato famoso in tutto il mondo con il nome di Viagra. Questo farmaco è utile per combattere i disturbi dell'eccitazione maschile, che possono portare a deficit erettivi.

  • La sinergia tra una terapia ormonale ad hoc e il sildenafil potrebbe teoricamente ridurre gran parte dei sintomi di dispareunia nelle pazienti affette da neoplasie ginecologiche (i dati evidenziano l'alta incidenza della dispareunia associata ai tumori genitali femminili: dal 50 all'80% dei casi, in presenza di un raccorciamento vaginale dovuto al trattamento chirurgico e radioterapico, e fino all'82% nelle donne sotto i cinquant'anni trattate con radioterapia). Sono in corso nuovi studi per valutare questa possibilità.

Ci sono altre ragioni di vulnerabilità neurologica in queste pazienti?
  • La reattività del clitoride nella fase eccitatoria può diminuire con la menopausa.

  • L'eccitabilità del clitoride può essere specificamente e direttamente compromessa dalla vulvectomia nella cura dei carcinomi della vulva.

Dispareunia

Primaria o, più di frequente, determinata dalla secchezza vaginale con uno spasmo difensivo secondario del muscolo pubococcigeo.

Incontinenza urinaria

L'incontinenza può causare difficoltà di eccitazione genitale durante e dopo la menopausa.

Perché?
I disturbi della minzione sono più frequenti dopo l'isterectomia totale per la rimozione di un carcinoma cervicale.

Le disfunzioni della vescica possono essere una diretta conseguenza del danno alla muscolatura pelvica sotto forma di lesioni neuromuscolari a carico dello sfintere uretrale e del detrusore, fino a portare a disuria con incontinenza da rigurgito, per imperiosità e/o da sforzo.

L'incontinenza urinaria può insorgere come complicanza anche dopo una vulvectomia. Gli studi rilevano che, dopo un intervento di questo tipo, il 28% delle pazienti ha subito alterazioni della minzione; la percentuale sale al 40% nel caso di chirurgia radicale

Come si possono migliorare i problemi di incontinenza nelle pazienti affette da neoplasie ginecologiche?
Facendo ricorso a tecniche più "rispettose", che riducano il rischio di danni neurologici in sede chirurgica.

  • Terapia ormonale sostitutiva
  • Riabilitazione del pavimento pelvico

Baker PK
Musculoskeletal origins of chronic pelvic pain. Diagnosis and treatment
Obstet.Gynecol.Clin. North.Am. 1993; 20 (4): 719-742

Carenza L, Nobili F, Giacobini S
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Graziottin A
Sexuality and the menopause in John Studd (ed) Management of the menopause-Annual Review, RCOG, London, Press-Parthenon Publishing Group, 1998 (a) : 49-58;

ORGASMO
I disturbi dell'orgasmo sono la risultante di svariate cause biologiche, oltre che di fattori motivazionali-affettivi e cognitivi, in particolare nelle donne affette da tumori genitali.

Perché?
Dopo la chirurgia radicale e/o una radioterapia, le alterazioni anatomiche e funzionali dei punti "trigger" e delle aree interessate possono compromettere seriamente la risposta orgasmica

Ipertonia, restringimento muscolare, fibrosi, danni vascolari e neurologici dovuti alla radioterapia possono causare dispareunia, vaginismo e cistiti postcoitali, impedendo la formazione della "piattaforma orgasmica".

Quante donne affette da neoplasie ginecologiche soffrono di disturbi dell'orgasmo?
Le difficoltà a raggiungere l'orgasmo durante il coito sono state riscontrate nel 16,5% delle pazienti (10/61) alla diagnosi iniziale di carcinoma della cervice e nel 60% delle stesse (24/40), rivalutate a un anno di distanza.

Masters WH, Johnson VE, Kolodny RC
Heterosexuality
Glascow, Harper Collins, 1994

 SODDISFAZIONE
Il termine abbraccia sia la componente fisica che emotiva della soddisfazione.

Perché la soddisfazione sessuale è particolarmente bassa nelle donne affette da tumori ginecologici?
Il ricordo del dolore durante i rapporti e la dispareunia persistente agiscono da forte deterrente sulla libido e, per effetto della scarsa lubrificazione, aggravano i disturbi dell'eccitazione, contribuendo alla progressiva perdita della funzionalità sessuale nelle pazienti affette da tumori genitali.

Il dolore e la delusione per una vita sessuale inappagante contribuiscono a ridurre la frequenza dei rapporti e la gamma delle attività sessuali, inibendo l'iniziativa da parte della donna.

Una nota positiva, tuttavia, c'è: gli studi rivelano che la "soddisfazione" emotiva rimane inalterata nel tempo. Questa valutazione ottimistica, probabilmente, è segno di come le donne accettino di pagare il "prezzo della sopravvivenza" sul piano sessuale, nonostante le oggettive menomazioni. In alternativa, si può supporre che la rinnovata intimità emotiva con il partner (testimoniata, in media, dal 60-70% delle coppie sposate) è talmente gratificante da alleviare l'impatto delle limitazioni specifiche in ambito sessuale. Altri studi evidenziano che, se da un lato la frequenza dei rapporti scende da 10 a 5 al mese un anno dopo le terapie, altre forme di comportamento affettivo o sessuale, come il bacio, rimangono costanti nel tempo.

Che cosa si può fare per migliorare la soddisfazione sessuale?
È importante incoraggiare le pazienti a continuare la terapia ormonale sostitutiva almeno con l'applicazione topica di estrogeni in vagina, o di androgeno, se del caso nell'area vulvare.

Eseguire esercizi di riabilitazione del pavimento pelvico (soprattutto in presenza di condizioni ipertoniche che possono portare a dispareunia e/o in caso di mialgia dell'elevatore dell'ano) per almeno sei mesi dopo la remissione clinica.

Utilizzare un lubrificante per agevolare la penetrazione ed evitare il dolore, favorendo così una ripresa ottimale.

Graziottin A
Organic and psychological factors in vulval pain: implications for management
Sexual & Marital Therapy, 1998 (d); 13,3: 329-338

 RELAZIONE SESSUALE
La qualità dei legami affettivi e, nello specifico, della relazione sessuale sia omo che etero è una componente fondamentale della qualità della vita. Cinque sono le grandi variabili che determinano l'impatto della malattia sul rapporto di coppia:

  • lo stato della relazione prima dell'insorgere del tumore
  • la longevità del matrimonio/relazione
  • lo stadio della malattia e l'opzione terapeutica scelta
  • il momento esatto nel decorso della malattia in cui viene effettuata la valutazione
  • le qualità interpersonali del partner

La diagnosi di cancro sottopone la coppia e la famiglia dell'ammalata a un terribile stress.

Le pazienti e le coppie giovani sono spesso le più vulnerabili da questo punto di vista. I dati indicano che le donne più giovani subiscono maggiormente il contraccolpo emotivo della malattia rispetto alle più anziane.

Gli esperti sostengono che quando le famiglie devono far fronte a un eccessivo numero di richieste, l'accumulo di stress che ne deriva rischia di compromettere il benessere dei singoli membri e l'equilibrio familiare in generale.

In che modo l'uomo risente della malattia della compagna e delle cure cui è sottoposta?
  • La diagnosi di cancro può avere un forte impatto negativo anche sul partner dell'ammalata, specie nel caso di uomini molto innamorati, che possono sviluppare anche problemi psicosomatici.
  • L'impatto di una diagnosi di cancro e delle terapie antitumorali sul desiderio maschile dipende anche dal tipo e dall'estensione delle cure stesse. In genere è minimo nei casi di semplice isteroannessiectomia e massimo laddove venga effettuata un'isterectomia totale, soprattutto se la radioterapia compromette l'elasticità e la reattività vaginale, o quando la vulvectomia radicale mutila l'estetica degli organi genitali femminili.
  • La carenza di estrogeni rende difficoltosa la penetrazione, per via della secchezza vaginale, e aggrava ulteriormente la stenosi, il restringimento e la percezione della brevità della vagina.
  • Può comparire anche un deficit erettivo, quando la secchezza stessa mette a rischio la qualità dell'erezione, o viene percepita dal partner come un segno di rifiuto o, in qualche modo, "dell'insensibilità" della donna alle sue richieste e avances sessuali.


Che cosa si può fare per aiutare la coppia ad affrontare insieme il trauma del cancro?
Gli studi condotti rivelano che il 50% delle pazienti più giovani auspica una maggiore informazione preventiva dei propri compagni o mariti, per prepararli in anticipo ai cambiamenti che avranno luogo nella sfera sessuale.

PUna terapia psicosessuologica e informativa è infatti un'ottima misura di prevenzione, tanto più se vediamo quanto sollievo e gratitudine mostrano mariti e coppie durante i colloqui, quando il medico, spontaneamente, solleva questi argomenti, parlando delle difficoltà e/o delle convinzioni da sfatare e dando consigli pratici per superare i problemi fisici ed emotivi.

Graziottin A
Sexuality and the menopause
in John Studd (ed) Management of the menopause-Annual Review, RCOG, London, Press-Parthenon Publishing Group, 1998 (a) : 49-58;

Graziottin A.
Sexual function in women  with gynecologic cancer. A review

Italian Journal of Gynecology and Obstetrics, 2001; 2: 61-68

Helstrom L, Sorbom D, Backstrom T
Influence of partner relationship on sexuality after subtotal hysterectomy Acta Obstet Gynecol Scand 1995; 74: 142-146

McCubbin HI,Patterson JM
Family adaptation to crises
In McCubbin H, Cauble A, Patterson J Eds: Family stress, Coping and Social Support,
Springfield, Charles Thomas Ed,  1982

DOPO LA MALATTIA: ESITI SORPRENDENTI
Alcune pazienti notano un miglioramento della qualità della vita e della sessualità nonostante le drammatiche mutilazioni fisiche ed emotive causate dalle terapie antitumorali.

Chi sono queste donne e perché sono più favorite in termini di percentuali di sopravvivenza, qualità della vita e delle relazioni sessuali, a parità di tipologia e stadio del tumore, opzioni terapeutiche e prognosi generale? Hanno forse:
  • una spiccata capacità di adattamento?
  • l'atteggiamento più giusto per affrontare i problemi?
  • una rete di sostegno più forte?
  • particolari strategie riabilitative?
  • e/o, forse, qualche risorsa invisibile e imponderabile come speranza, fede e spiritualità; e la capacità di riorganizzare valori e priorità, di ripensare al significato della vita e aprire le porte a una nuova intimità sessuale... davanti alla minaccia oscura che si profila all'orizzonte?

Alcune osservazioni conclusive……
  • I tumori ginecologici colpiscono nel profondo la sessualità femminile, la risposta sessuale della donna e il rapporto di coppia, con un complesso intreccio di fattori organici e psicosociali.
  • Rivolgendo la propria attenzione alla qualità della vita nelle pazienti affette da tumori ginecologici, andranno valutati i seguenti elementi:
    età; effetti collaterali del trattamento chirurgico e radio e chemioterapico; problemi legati a future gravidanze nei casi di carcinoma cervicale; infertilità; menopausa iatrogena e tutti i danni che questa comporta, per il deficit estrogenico cronico, a carico del cervello, degli organi di senso, della fisiopatologia della risposta sessuale e della funzionalità del pavimento pelvico.
  • La positività del decorso e la qualità di vita soddisfacente nel 70-80% delle donne sopravvissute a tumore ginecologico non devono però mascherare la completa verità: e cioè che questo è vero per molti aspetti della vita, tranne che per la sessualità.
  • Un'analisi clinica ginecologica e sessuologica davvero completa non dovrebbe mai trascurare il benessere anatomico e funzionale del pavimento pelvico, per restituire alle donne sopravvissute al tumore il diritto a una diagnosi accurata e a un aiuto competente, per godere ancora delle gioie dell'amore e della felicità sessuale.
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LEUCEMIA E LINFOMA DI HODGKIN QUALITÀ DELLA VITA E SESSUALITÀ

SEXUALITY, AGE AND CHRONIC DISEASE:
SESSUALITÀ, ETÀ E PATOLOGIA CRONICA: GIOVANI SOPRAVVISSUTE AL CANCRO e MENOPAUSA IATROGENA
Messaggi chiave: giovani donne sopravvissute al cancro; leucemia acuta; linfoma di Hodgkin; trapianto di midollo osseo; esiti sorprendenti dopo la malattia; transizione dall'adolescenza all'età adulta nelle pazienti sopravvissute al tumore; menopausa; ormoni sessuali femminili e salute; funzione sessuale nelle giovani donne con menopausa iatrogena indotta da patologia neoplastica; desiderio sessuale; eccitazione sessuale; disturbi sessuali dolorosi; orgasmo e piacere; soddisfazione sessuale; terapia ormonale sostitutiva; infertilità nelle giovani donne sopravvissute al cancro; linee guida per il mantenimento della funzione sessuale nelle giovani sopravvissute a una patologia neoplastica e affette da menopausa iatrogena.

Parole chiave: donne sopravvissute al tumore; neoplasie ematologiche maligne; menopausa iatrogena; problemi psicosessuali; disturbi sessuali femminili.

La sessualità femminile è la risultante di un complesso intreccio di fattori biologici, psicosessuali e contestuali, sia relazionali che socioculturali. La sessualità umana in generale è molto complessa, tanto più quando un evento drammatico come il cancro mette a serio rischio il benessere dell'individuo sessuale e non in tutte le sue dimensioni.

Non più condanna senza appello, il cancro assume oggi i contorni della malattia cronica. Le percentuali di sopravvivenza, a cinque anni dalla diagnosi, raggiungono il 72% e addirittura il 90% per alcuni tipi di tumore. Il prezzo della sopravvivenza, tuttavia, può essere molto alto, per una serie di fattori direttamente e indirettamente legati alla patologia e alle cure antitumorali per se, oltre che per l'età della paziente, per il suo ambiente familiare e la qualità dell'assistenza medica, psicologica e sociale.

Il presente articolo riguarda le giovani donne sopravvissute al cancro, con particolare attenzione al trattamento delle neoplasie ematologiche (linfoma di Hodgkin, leucemia acuta linfoblastica), in un'ottica di sopravvivenza a lungo termine.

GIOVANI DONNE SOPRAVVISSUTE AL CANCRO

Un evento biologico di forte impatto come la menopausa iatrogena può essere compreso meglio alla luce delle numerose trasformazioni e delle sfide che le giovani pazienti devono affrontare e imparare ad accettare in svariati ambiti: emotivo, affettivo, relazionale, culturale ed esistenziale.

Perché le giovani ammalate hanno particolari difficoltà a trovare un'identità sessuale soddisfacente?
I bisogni di attaccamento di bambini e adolescenti sono profondamente frustrati dalla lunga ospedalizzazione, dalla separazione da genitori, amici, scuola e divertimenti, da terapie ed esami invasivi e dolorosi, da ansia, angoscia, dal timore per il futuro e dalle lunghe ore di solitudine senza tenerezza.
La durata media delle cure e del follow-up ravvicinato nelle neoplasie ematologiche è di tre anni: questa sospensione critica dalla vita normale e il passaggio a una dimensione di emergenza, in cui è la vita stessa a essere in pericolo, interferisce con il processo di maturazione psicosessuale.

La frustrazione dei bisogni di attaccamento rallenta lo sviluppo di autonomia e indipendenza, e ostacola la formazione di un'identità sessuale soddisfacente.

L'impatto del cancro sull'immagine di sé e la natura invasiva delle terapie possono compromettere ulteriormente la percezione corporea, l'autostima e il senso della propria intimità, fisicamente ed emotivamente ("ciò che si può o non si può dire", con il peso dei silenzi, le menzogne e il terrore della verità). Vengono elaborate vere e proprie strategie di adattamento ("locus of control" e/o "illusione di controllo") e cambiano le aspettative sui rapporti interpersonali e le speranze per il futuro.

L'osservazione clinica rivela:

  • un'eccessiva dipendenza dai genitori;
  • comportamenti estremi nei rapporti con gli altri: alcune pazienti dimostrano un ridotto interesse per le relazioni interpersonali, mentre altre sottolineano il conflitto tra aspettative elevate e l'impossibilità, o quasi, di soddisfarle nella "vita reale", con grandi delusioni nei rapporti più importanti;
  • disturbi emotivi e comportamentali in aumento
  • profilo scolastico e lavorativo subottimale, imputabile in primo luogo ai danni neurologici causati dall'irradiazione cranica e/o dalla chemioterapia intensiva
  • la negazione come meccanismo di difesa dominante.

LEUCEMIA ACUTA

Quali sono le percentuali di sopravvivenza per la leucemia acuta?
A cinque anni dalla diagnosi, la percentuale di sopravvivenza per la leucemia acuta linfoblastica è oggi del 70%.
Quali sono le principali conseguenze a lungo termine della malattia e delle sue cure?
Tumori secondari, disfunzione gonadica e infertilità, disfunzioni cardiache.

Nelle pazienti sottoposte a irradiazione cranica si possono riscontrare deficit dell'intelligenza non verbale e delle facoltà percettive, problemi della memoria a breve termine, sofferenza psicologica e una scarsa immagine corporea.

Quanto ai risvolti psicosessuali, non si nota un aumento dei disturbi psichiatrici dopo la cura delle leucemie acute linfoblastiche, ma un drastico calo funzionale nei rapporti d'amore e d'amicizia, nel sesso, nei contatti sociali non specifici e nell'affrontare i problemi di tutti i giorni.

La malattia comparsa recentemente aumenta le probabilità di commistioni deficitarie nei rapporti d'amore e d'amicizia.

I contraccolpi sul piano dell'intimità emotiva e la maggiore vulnerabilità limitano la durata dei rapporti e il grado di coinvolgimento personale.

L'ambito relazionale sembra quindi risentire di più degli effetti a lungo termine della malattia e delle cure antitumorali, che vanno a intaccare lo scenario interno di emozioni e d'amore che prelude a un rapporto di coppia appagante, anche dal punto di vista dell'espressività sessuale.

Gli studi hanno messo in luce le aree di maggiore divergenza tra le donne sane e le sopravvissute al tumore. Queste ultime, infatti, mostrano:

  • un'identità sessuale meno femminile e più infantile
  • un'immagine della sessualità più restrittiva, passiva e di sottomissione
  • minor confidenza con la masturbazione
  • meno esperienza nei rapporti sessuali
  • meno iniziativa sessuale
  • scarsa capacità di esprimere i propri desideri sessuali al partner
  • minor piacere nei rapporti sessuali

a riprova di come la malattia tumorale possa colpire duramente l'identità, la funzione e le relazioni sessuali.

La diagnosi clinica e una terapia psicosessuologica mirata si rivelano pertanto fondamentali per aiutare le pazienti con una scarsa immagine corporea e una maggiore vulnerabilità sessuale.

LINFOMA DI HODGKIN
Il linfoma di Hodgkin è un tumore maligno che origina dalle cellule linfonodali.

Quali sono, oggi, le percentuali di sopravvivenza per il linfoma di Hodgkin?
I grandi passi avanti della chemioterapia e delle strategie terapeutiche hanno determinato un'impennata delle percentuali di sopravvivenza, salite, a cinque anni dalla diagnosi, dal 5% degli anni Sessanta per lo stadio avanzato, all'attuale 80%. A quindici anni dalla diagnosi, invece, il valore è oggi del 61%. La remissione è completa per il 30-50% degli adulti più giovani, in un arco di tempo compreso fra 3 e 8 anni.

I dati sono ottimistici, ma qual è l'altra faccia della medaglia?
C'è, in media, un rischio del 17,6-20% di sviluppare un carcinoma secondario (sia per la vulnerabilità genetica che per effetto delle cure antitumorali stesse).

Tutti gli uomini diventano sterili in maniera permanente, mentre l'80% delle donne al di sopra dei 25 anni entra in menopausa precoce.

Diversi studi evidenziano le maggiori difficoltà di recupero lamentate dai pazienti con linfoma di Hodgkin rispetto ad altri tipi di neoplasie ematologiche.



In confronto ai sopravvissuti alla leucemia acuta, i pazienti con linfoma di Hodgkin mostrano un livello di adattamento nettamente inferiore in quanto a:
  • impatto del tumore sulla vita familiare
  • relazione sessuale con il/la partner
  • bassa carica vitale e stanchezza
  • maggiore ostilità e somatizzazione nelle donne
  • più alta incidenza della nausea da riflesso condizionato a luoghi o immagini che evocano la cura chemioterapica


Che cosa si può fare per migliorare la qualità della vita di queste pazienti?
Un approccio "a tutto tondo", coadiuvato da un supporto medico e psicosessuologico competente e tagliato a misura delle esigenze individuali, sembra offrire le migliori prospettive di successo.

Kornblith AB Herndon JE Zuckerman E Cella DF Cherin E Wolcok S  et Al
Comparison of psychosocial adaptation of advanced stage Hodgkin diseaes and acute leukemia survivors
Ann Oncol 9: 297-306, 1998

Cella DF Tross S
Psychosocial adjustment to survival  from Hodgkin’s disease
J. Consul Clin. Psychol 54: 616-22,1986

 TRAPIANTO DI MIDOLLO OSSEO

Il trapianto di midollo osseo è una pratica medica aggressiva e altamente tecnologica, accompagnata da grandi fattori di stress fisico e psicologico: irradiazione totale corporea (TBI), isolamento in ambiente sterile, repentine fluttuazioni delle condizioni mediche, ospedalizzazione prolungata, procedure cliniche frequenti e invasive, effetti collaterali indotti dal trattamento, quali sterilità, complicanze polmonari e neurologiche, estrema dipendenza dallo staff medico, infezioni ricorrenti, malattia trapianto contro ospite (GvHD, Graft versus Host Disease), morbidità correlata e rischio di morte.

  • Il trapianto allogenico, il trapianto autologo di midollo osseo (o autotrapianto) e la terapia intensiva di consolidamento vengono attualmente proposti ai pazienti con leucemia mieloide acuta e altre neoplasie ematologiche, una volta entrati in completa remissione.
  • Gli esiti terapeutici evidenziano una minor percentuale di recidive e un DFS più prolungato (Disease Free Survival, intervallo libero da malattia) dopo trapianto allogenico e autologo, rispetto alla terapia di consolidamento.
  • In termini di sopravvivenza totale dopo la remissione, però, i valori sono analoghi nei tre gruppi considerati. Le recidive post-terapia di consolidamento sono di più facile curabilità e, in questi casi, si ricorre spesso all'autotrapianto durante la seconda remissione
  • L'interpretazione dei risultati finali è complicata dalla tossicità a lungo termine e da svariati risvolti anche sul piano psicosociale e sessuale. Le opzioni terapeutiche, pertanto, vanno valutate anche dal punto di vista della qualità della vita: e la sessualità è un aspetto preminente.
  • Il trapianto di midollo osseo, cui si fa ricorso anche per neoplasie non ematologiche in rapida progressione o allo stadio avanzato, è una pratica sempre più frequente nella cura dei tumori. Il suo impatto sulla qualità della vita, al di là delle mere percentuali di sopravvivenza, è tuttavia ancora in fase di studio.

Andrykowski MA
Psychosocial factors in bone marrow transplantation: a review and recommendations for research
Bone Marrow Transplantation 13:357-375, 1994
ESITI SORPRENDENTI DOPO LA MALATTIA
Alcune pazienti notano un miglioramento della sessualità, nonostante il drammatico impatto, fisico ed emotivo, delle terapie antitumorali.

Chi sono queste donne e perché sono più favorite in termini di percentuali di sopravvivenza, qualità della vita e delle relazioni sessuali, a parità di tipologia e stadio del tumore, opzioni terapeutiche e prognosi generale? Hanno forse:

  • una spiccata capacità di adattamento?
  • l'atteggiamento più giusto per affrontare i problemi?
  • una rete di sostegno più forte?
  • particolari strategie riabilitative?
  • o, forse, qualche risorsa invisibile e imponderabile come speranza, fede e spiritualità; e la capacità di riorganizzare valori e priorità, di ripensare al significato della vita e aprire le porte a una nuova intimità sessuale... davanti alla minaccia oscura che si profila all'orizzonte?


TRANSIZIONE DALL'ADOLESCENZA ALL'ETÀ ADULTA NELLE PAZIENTI SOPRAVVISSUTE AL TUMORE  
La transizione si considera compiuta se vi è la capacità di:

  • separarsi dai genitori
  • costruirsi un'identità sessuale soddisfacente e raggiungere l'indipendenza funzionale
  • instaurare rapporti di intimità

Per le giovani donne sopravvissute al cancro, il matrimonio o la convivenza sono una fase secondaria al recupero delle funzionalità organiche e al raggiungimento di un buon equilibrio psicologico.

Il matrimonio o la convivenza possono perciò essere considerati (con le dovute riserve) l'indicatore di un raggiunto equilibrio psicosessuale e della competenza sociale.

La percentuale di sopravvivenza a cinque anni dalla diagnosi, per tutti i tumori maligni manifestatisi in età infantile o nell'adolescenza, è oggi del 72% (e addirittura del 90% per alcuni tipi di neoplasie). La positività di questo valore ha rafforzato l'interesse per le dinamiche psicosociali nella vita dopo la malattia.

Alcune ricerche condotte negli Stati Uniti e in Canada hanno fornito dati interessanti su matrimoni, convivenze e divorzi tra i pazienti adulti sopravvissuti al cancro, in rapporto alla popolazione totale nelle stesse fasce d'età. Ecco i risultati:

  • il 32% dei sopravvissuti si è sposato o convive (in percentuale inferiore rispetto alla popolazione totale statunitense)
  • il 6% è divorziato o separato (meno donne e più uomini rispetto alla popolazione totale)
  • lo 0,07% è vedovo/a (meno rispetto alla popolazione totale)
  • il 62% non si è mai sposato (un numero di gran lunga superiore ai dati della popolazione totale nelle rispettive fasce d'età).

In generale, se raffrontati alla popolazione globale degli Stati Uniti, i sopravvissuti al cancro sono meno inclini al matrimonio, soprattutto le donne di razza bianca; ma, una volta sposate, queste ultime hanno minori probabilità di divorzio o separazione. Le unioni matrimoniali sono più numerose tra i pazienti di colore e, tra questi, i divorzi e le separazioni più frequenti nella popolazione di sesso maschile. Per gli ispanici, i valori sono risultati analoghi a quelli della popolazione globale. Si può dire quindi che l'etnia è una variabile importante, in grado di influenzare la risposta di adattamento e la percezione sociale della malattia, e che fattori legati al contesto possono modificare gli esiti individuali.

Rauck A Green DM Yasui Y Mertens A Robinson LL
Marriage  in the survivors of childhood cancer: a preliminary study description from the Childhood Cancer Survivor Study
Medical and Pediatric Oncology 33: 60-63, 1999

 Che cos'è la menopausa?
Il termine menopausa indica la scomparsa del ciclo mestruale in seguito all'involuzione fisiologica dell'ovaio (menopausa spontanea), con l'esaurimento dei follicoli e la graduale diminuzione della produzione di ormoni sessuali femminili.

L'età media della menopausa spontanea è 50 anni e quattro mesi.
Estrogeni e progesteroni scompaiono entro i primi due anni dall'esordio della menopausa, mentre gli androgeni hanno un calo progressivo molto più lento.

Che cos'è la menopausa iatrogena?
È una menopausa indotta dalle terapie mediche nella cura di patologie benigne o maligne. Nelle pazienti affette da tumore può essere conseguenza di un intervento chirurgico (ovariectomia bilaterale) e della radio e/o chemioterapia.

ORMONI SESSUALI FEMMINILI E SALUTE

Perché il calo degli ormoni ha un contraccolpo negativo sulla femminilità?
  • Il deficit di estrogeni priva la donna della "linfa vitale" che nutriva tutto il suo corpo.
  • Dati recenti sulla distribuzione dei recettori estrogenici alfa e beta nei tessuti umani ci fanno capire perché il calo ormonale va a colpire tutti gli organi e le funzioni.

Quali terapie antitumorali riducono la produzione di ormoni femminili?
  • L'ovariectomia bilaterale comporta un "taglio" medio del 50% nella produzione di androgeni e può determinare la cosiddetta "sindrome da insufficienza androgenica femminile" (FADS, Female Androgen Deficiency Syndrome), caratterizzata da calo della libido, perdita di energia vitale, bassa assertività, caduta dei peli pubici, alterazioni della linea corporea e la tipica "stanchezza" lamentata dalle pazienti sopravvissute al cancro, un sintomo che può avere quindi radici biologiche e psicodinamiche.

  • Radio e chemioterapia distruggono non solo i follicoli ovarici, causando il deficit estrogenico, ma danneggiano anche le cellule di Leydig, presenti nella parte interna dell'ovaio e responsabili della produzione di androgeni.

Sands R Studd J
Exogenous androgens in postmenopausal women
Am J Med 98:76-9,1995

 LA FUNZIONE SESSUALE NELLE GIOVANI SOPRAVVISSUTE AL CANCRO E AFFETTE DA MENOPAUSA IATROGENA

Quale effetto ha la menopausa iatrogena sulla femminilità?
  • La menopausa iatrogena, per la repentina comparsa in giovane età e il suo corollario di gravi problemi di salute, colpisce duramente i pilastri della sessualità femminile: identità, funzione e relazione.

  • La comorbidità si riscontra di frequente nelle donne sopravvissute al tumore. Tutti gli aspetti della sessualità organici, motivazionali e relazionali possono risultare variamente compromessi. Più giovane è l'età della paziente, minori saranno le capacità di adattamento di fronte a un evento sconvolgente come la menopausa iatrogena, indipendentemente dal tipo di tumore che l'ha indotta.

Graziottin A. Castoldi E.
Sexuality and breast cancer: a review
In Studd J. (Ed)The management of the menopause. The millennium review 2000, London,  Parthenon Publishing, 211-220, 2000

 IL DESIDERIO SESSUALEpuò essere influenzato da:
  • crisi dell'identità sessuale, in seguito alla "mutilazione" dell'immagine corporea, con amenorrea iatrogena e la necessità di una terapia ormonale sostitutiva di lunga durata (dove oncologicamente possibile); sterilità e frustrazione per il mancato raggiungimento degli obiettivi fondamentali nel ciclo della vita, soprattutto nelle pazienti più giovani e nullipare;
  • deficit di ormoni sessuali e FADS, e conseguenti disturbi della sessualità femminile, che si aggravano con il tempo;
  • stanchezza cronica e qualità della vita inappagante, riconducibili principalmente ai sintomi della menopausa e a cause psicologiche e psicosomatiche. Insonnia e depressione, aggravate dal deficit di ormoni sessuali, possono contribuire ulteriormente a ridurre l'energia vitale e l'impulso sessuale;
  • effetti collaterali a lungo termine delle terapie antitumorali: stanchezza, difficoltà cognitive, nausea, lesioni all'interno della bocca, tosse, caduta dei capelli, cefalee, soprattutto dopo il trapianto di midollo osseo;
  • disturbo da stress post-traumatico (considerando il tumore un grande evento traumatico);
  • conseguenze secondarie dovute a disturbi dell'eccitazione, difficoltà a raggiungere l'orgasmo e/o disturbi sessuali dolorosi, in particolare quando la terapia ormonale sostitutiva non viene prescritta per ragioni oncologiche o non è adeguata alle esigenze individuali, quando le strategie di sopravvivenza perdono d'efficacia nel tempo e/o quando un eccesso di aspettative causa delusioni profonde in campo sentimentale: le pazienti più giovani sono le più vulnerabili da questo punto di vista, per motivi personali e legati al partner.

Graziottin A.
Sexual function in women with gynecologic cancer: a review
Italian Journal of Gynecology and obstetrics, 2:61-68, 2001 (a)

Ganz PA Coscarelli A. Fred C, Kahn B, Polinsky ML Petersen L
Beast cancer survivors: psychosocial concerns and quality of life
Breast Cancer Res Treat, 38, 183-199, 1996

L'ECCITAZIONE SESSUALE può essere compromessa a livello:

  • genitale
    Perché il calo di ormoni femminili diminuisce l'eccitazione?
    • Gli estrogeni veicolano l'azione del peptide vasoattivo intestinale (VIP, Vasoactive Intestinal Peptide), un neurotrasmettitore che "traduce" lo stimolo sessuale in lubrificazione vaginale.
    • Gli androgeni svolgono un'azione analoga per l'ossido nitrico (NO), responsabile della congestione clitoridea e dei tessuti cavernosi.  

    Quali altre cause organiche possono bloccare l'eccitazione?
    • Nelle pazienti trattate per neoplasie ginecologiche e/o nelle terapie antitumorali della pelvi, i disturbi dell'eccitazione sono spesso complicati da alterazioni organiche e morfologiche (raccorciamento e restringimento della vagina, ridotta elasticità e vascolarità, atrofia delle mucose…) che possono provocare dispareunia, altri disturbi sessuali dolorosi o sanguinamento.
    • Spesso questi sintomi diventano i riflessi inibitori più potenti e rendono impossibile la penetrazione, andando ad aggravare il disturbo dell'eccitazione su base multifattoriale.

  • non genitale-periferico
    Il ridotto repertorio sessuale e il deficit di ormoni hanno ripercussioni complesse su pelle e mucose.

  • centrale
    Le cause sono il deficit di ormoni sessuali - di androgeni, nello specifico -soprattutto nelle donne che soffrono di FADS, e il sovrapporsi di più fattori che inibiscono il desiderio sessuale.

    I problemi di coppia, soprattutto tra i più giovani, possono compromettere ulteriormente la risposta eccitatoria, andando ad agire sulla motivazione, l'autostima, l'intimità e la complicità, tanto più se l'infertilità mette in crisi i sogni di famiglia.

Levin RJ
The impact of the menopause on the physiology of genital function
In Graziottin A. (ed) Menopause and sexuality, Menopause Review, Eska Ed, Saint Etienne (France) 4,4, 23-32, December 1999

I DISTURBI SESSUALI DOLOROSI sono causati da:

  • secchezza vaginale, dovuta a disturbi dell'eccitazione di origine mista
  • alterazioni anatomiche della vagina in seguito a chirurgia pelvica o radioterapia;
  • contrazione difensiva della muscolatura del pavimento pelvico e conseguente mialgia, con punti sensibili e punti "trigger" da cui si irradia il dolore al momento della penetrazione.

ORGASMO e PIACERE sono modulati da:

  • disturbi dell'eccitazione e del desiderio sessuale, di origine mista;
  • specifico effetto della FADS sulla reattività clitoridea;
  • riduzione della "piattaforma orgasmica" per il deficit estrogenico e i danni anatomici a carico della vagina (più frequenti nei carcinomi cervicali).

Graziottin A.
Psychosexual role of the skin at the climacteric
In Brincat M.P. (ed). Hormonal Replacement Therapy and the Skin, Parthenon Publishing, London , 57-64, 2001 (b)

 LA SODDISFAZIONE SESSUALE dipende da fattori fisici ed emotivi.

  • La soddisfazione fisica è più vulnerabile nelle donne giovani.
    • .
  • La soddisfazione emotiva rimane un "porto sicuro" quando la qualità del rapporto intimo e la complicità risultano migliorate dopo il cancro, in tutte le fasce d'età. Le più vulnerabili, da questo punto di vista, sono le pazienti più giovani, single e di bassa estrazione socio-economica, e le donne che vivono forti conflitti con il partner o situazioni di grande disagio familiare.

TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA: COME SCEGLIERE?
  • Le terapia ormonale previene le conseguenze a breve e lungo termine del deficit estrogenico, in particolare nelle giovani donne sopravvissute al cancro ed entrate in menopausa iatrogena.
  • Gli estrogeni (estradiolo), e i progestinici se l'utero è ancora in sede, andranno prescritti salvo evidenti controindicazioni oncologiche, ovvero con l'eccezione dei tumori ormone-dipendente in dosi adeguate all'età, per indurre mestruazioni regolari con un buon controllo del ciclo e mantenere una stimolazione ottimale dei recettori estrogenici nei tessuti. L'obiettivo è il benessere della donna, che garantisce la migliore tolleranza
  • La terapia sarà a base di androgeni quando la sintomatologia e i livelli plasmatici sono indicativi di FADS, tenendo presente che esistono limitazioni nazionali specifiche, in virtù della disponibilità limitata di farmaci autorizzati.
  • La composizione e la tipologia di farmaco andranno discusse con la paziente, per individuare la soluzione per lei più "naturale" e ottimizzare la tolleranza.
  • Nell'esperienza dell'autore, la formulazione della pillola anticoncezionale (benché leggermente più pesante sul piano metabolico e non giustificata di per sé, dato che la paziente è già in menopausa) soddisfa meglio il bisogno di normalità delle pazienti più giovani ("la stessa pillola che prende mia sorella/la mia migliore amica"): inutile quindi insistere sulle opzioni classiche dell'HRT, sicuramente più indicate dal punto di vista clinico, ma forse meno adatte a una giovane donna che vuol sentirsi "un pochino più normale", senza che un medicinale le ricordi costantemente di "essere già in menopausa, come una vecchia signora". 

Robertson D van Amelsvoort T Murphy D
Hormone Replacement Therapy and the brain
In Studd J. (Ed)The management of the menopause. The millennium review  2000,  London, Parthenon Publishing, 103-114, 2000

 L'INFERTILITÀ DOPO IL TUMORE
Come aiutare le giovani pazienti a realizzare il desiderio di un figlio?
  • La crioconservazione degli ovociti, seguita da fecondazione in vitro e dal trasferimento dell'embrione in utero, è una possibilità ancora in fase di valutazione. Andrebbe considerata, o per lo meno discussa, con i suoi limiti oggettivi e le sue implicazioni, prima di avviare la terapia antitumorale nelle pazienti in giovane età, ancora fertili, specie se nullipare.

  • Per le pazienti entrate in menopausa iatrogena, si può pensare a una terapia ormonale e all'ovodonazione (nei Paesi ove questa è ammessa).

Che cosa comporta l'ovodonazione?
  • Se l'ovodonazione ha esito positivo, gravidanza e parto sono pressoché analoghi all'iter fisiologico.
  • L'allattamento al seno rimane nel range delle probabilità fisiologiche (tranne che per le pazienti sottoposte a irradiazione della mammella).
  • La gravidanza in sé non fa aumentare il rischio di recidiva per i tumori non ormone-dipendenti.
  • Il rischio di sviluppare tumori secondari, alto nelle donne sopravvissute al cancro, sembra rimanere inalterato (non aumenta né diminuisce).
  • Nelle giovani pazienti con carcinoma mammario, sette studi negano e uno solo ipotizza un legame diretto tra gravidanza e tumore al seno. Il desiderio di un figlio andrà valutato attentamente in sede clinica.

Collichio FA Agnello R Staltzer MD
Pregnancy after breast cancer: from psychosocial issues through conception
Oncology, 12; 5:759-775, 1998

 LINEE GUIDA PER IL MANTENIMENTO DELLA FUNZIONE SESSUALE NELLE GIOVANI SOPRAVVISSUTE AL CANCRO E AFFETTE DA MENOPAUSA IATROGENA

Indicazioni mediche: :
  • una terapia ormonale sostitutiva tagliata "su misura", locale e sistemica, fuorché nei casi di tumore ormone-dipendente, in tutte le giovani pazienti entrate in menopausa iatrogena;
  • nelle pazienti trattate per neoplasie ginecologiche o altri tumori della pelvi: riabilitazione post-operatoria del pavimento pelvico e cura dei disturbi infiammatori e/o distrofici; dilatatori progressivi e lubrificanti per ridurre il restringimento vaginale e migliorare l'elasticità; automassaggio della vagina con olio medicato per aumentare l'elasticità e ridare un'attenzione positiva a questa parte del corpo;
  • cure specifiche rivolte alla base medica dei disturbi sessuali femminili.

Indicazioni psicosessuologiche:
  • terapia psicosessuologica individuale e di coppia, con particolare attenzione all'immagine corporea e alle dinamiche dell'intimità;
  • potenziamento delle capacità di sopravvivenza;
  • un buon rapporto medico-paziente, aperto all'ascolto (molti specialisti, in percentuali che toccano anche l'80%, non parlano mai di sesso durante le visite oncologiche).

ALCUNE OSSERVAZIONI CONCLUSIVE:
  • La prognosi globalmente più favorevole e l'aumento delle percentuali di sopravvivenza nelle patologie neoplastiche hanno spostato l'enfasi sulla qualità della vita dopo la malattia: sessualità e fertilità sono due aspetti preminenti, soprattutto per le giovani donne.
  • L'esperienza del cancro mette profondamente in discussione i pilastri della sessualità femminile: identità, funzione e relazione.
  • La diagnosi clinica e un supporto psicosessuologico mirato sono fondamentali per la buona ripresa delle pazienti con una scarsa immagine corporea e un'acuita vulnerabilità sessuale.
  • Dopo la malattia, le donne vanno capite nelle loro esigenze individuali, riconoscendo che i deficit cognitivi e la stanchezza esistono e sono problemi altrettanto seri delle altre conseguenze, più evidenti, delle terapie antitumorali.
  • Vanno aiutate a risolvere le difficoltà interpersonali e a superare le paure legate alla sfera emotiva; se ci sono problemi sessuali specifici, si offrirà un supporto medico e psicosessuologico competente. In caso di arresto irreversibile della funzione gonadica e menopausa iatrogena, si prescriverà una terapia ormonale adeguata (a base di soli estrogeni e/o androgeni), salvo evidenti controindicazioni oncologiche, per migliorare la qualità della vita a lungo termine. Il rischio di infertilità legato alle terapie andrebbe discusso sempre prima di avviare le cure.
  • Le pazienti con i migliori esiti di ripresa, a dispetto di una prognosi sfavorevole, sanno per esperienza qual è il significato di questa lotta e quali sono le cose davvero preziose - nel regno del visibile e del ponderabile come in quello della spiritualità - per cui val la pena di vivere.
  • In definitiva, le pazienti hanno diritto a comprensione umana e compassione, le migliori possibili, perché il loro impegno quotidiano contro la malattia non sia un mero "sopravvivere", ma una vita piena e appagante.

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Copyright © Alessandra Graziottin 2002

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Ultima Modifica: 10/09/2002