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Psicologia
 Autore: A. Graziottin, MD
Ultima Revisione: 24/02/2003



DISTURBI SESSUALI FEMMINILI: QUANDO C'È UN PROBLEMA
ATTENZIONE: per una diagnosi accurata, e una terapia davvero efficace, non si può prescindere da un dialogo aperto e sincero con il proprio ginecologo! Solo conoscendo l'anamnesi completa, e dopo aver condotto tutti gli esami necessari, il medico potrà individuare la giusta cura. Le informazioni che seguono contengono utili spunti di approfondimento per aiutarvi a comunicare meglio con lo specialista. Non si propongono quindi come surrogato di un insostituibile faccia a faccia tra medico e paziente. Detto questo... buona lettura!

IL CALO DELLA LIBIDO DOPO LA PERIMENOPAUSA


CALO DELLA LIBIDO: A VOI LA PAROLA
"Non immaginavo che il desiderio sessuale potesse scomparire così in fretta. Fare l'amore mi è sempre piaciuto. Ora invece sono come di ghiaccio, quasi fossi diventata frigida tutt'a un tratto. I problemi sono cominciati immediatamente dopo l'intervento di isterectomia per asportare un fibroma e delle cisti ovariche. Non provo più alcun desiderio, nessun entusiasmo, né per mio marito né per nessun altro. Mi sembrano passati cent'anni da quando riuscivo a eccitarmi per un bacio, una carezza o per un gioco nuovo. Ci sono anche altri sintomi della menopausa, ma è la carenza di desiderio che mi affligge di più. Lo dico anche per mio marito, che davvero non merita tutta questa indifferenza... L'intimità sessuale è sempre stata al centro del nostro rapporto di coppia e della nostra soddisfazione!"  

Lidia



"Deve fare qualcosa, dottoressa. La menopausa ha rovinato la nostra intesa. Siamo sempre stati una coppia felice, anche dal punto di vista sessuale. Non abbiamo figli e forse per questo abbiamo sempre dedicato più tempo a noi stessi. Mi dispiace immensamente vedere mia moglie che soffre così: non prova più piacere, è indifferente a qualsiasi stimolo. Così proprio non va. Non si può fare nulla per farci tornare quelli di prima?"

Tommaso



LO SAPEVATE CHE...?

  • Libido = appetito, desiderio e stimolo sessuale; impulso e interesse sessuale ; consta di uno stimolo fisico e della motivazione a comportarsi sessualmente to behave sexually  (non necessariamente compresenti!).
  • Libido è una parola latina che significa “"desiderio"”
  • Libido fu il termine usato per primo da Sigmund Freud per indicare l'energia corrispondente, a livello psichico, allo stimolo sessuale.

CHE COS'È ESATTAMENTE LA LIBIDO?

  • Libido è il bisogno che motiva l'individuo all'attività sessuale e fa sì che egli concentri le sue energie al raggiungimento di questo scopo.
  • L'esperienza soggettiva di questo bisogno si accompagna a ed è in parte costituita da alterazioni fisiologiche di vario tipo, molte delle quali in preparazione al comportamento sessuale vero e proprio. Un termine più preciso per indicare l'insieme di queste alterazioni è "eccitazione".

"Il desiderio sessuale è uno stato mentale di insoddisfazione, di intensità variabile, attivato da stimoli esterni attraverso le modalità sensoriali o interni fantasia, memoria, cognizione che determina il bisogno o la volontà di esercitare l'attività sessuale (di norma con l'oggetto del desiderio) per ottenere una gratificazione."

Indicazioni bibliografiche:
Bancroft, J. Sexual desire and the brain. Sex. Marital Ther. 1988,3,1,11-27

Levine, S.B. An essay on the nature of sexual desire. J. Sex. Mar. Ther. 1984, 10, 2, 83-96

Levin, R.J. Human Male Sexuality: appetite and arousal, desire and drive. In Legg, C. and Boott, D. Human appetite: neural and behavioural bases. New York and London, Oxford University Press, 1994, pag. 127-16

Graziottin A. Libido, Maturitas 34, Suppl. 1-S9-S16, 2000

Basson, The female sexual response: a different model: J Sex Mar. Ther 26:51-65, 2000

 IMPORTANTE :

  • La libido - o desiderio sessuale - è un concetto diverso dall'eccitazione sessuale
  • Il desiderio sessuale è l'istinto verso un oggetto, mentre l'eccitazione sessuale è uno stato con sintomi specifici:
    • eccitazione mentale "soggettiva", quando ci si sente "su di giri";
    • eccitazione periferica non genitale, quando la pelle si riscalda, aumenta la salivazione, i capezzoli sono eretti, e così via;
    • eccitazione genitale, quando aumentano la congestione e la lubrificazione vaginale, si avverte una piacevole stimolazione del clitoride, e così via.
  • Ci può essere eccitazione senza desiderio sessuale e desiderio senza eccitazione.

CHE COSA DICE LA PSICOLOGIA SULLA LIBIDO?

  • I meccanismi della psiche giocano un ruolo importante nella libido umana.
  • L'impulso sessuale è qualcosa che "si impara" a sperimentare in determinati momenti e in particolari situazioni.

L'umore può incidere sulla libido?

Sì. Se ci sentiamo depressi, difficilmente interpreteremo le nostre esperienze in termini sessuali piacevoli. Anche a dispetto di condizioni esterne favorevoli, come la presenza di un partner disponibile e innamorato, la depressione riduce le probabilità di una sessualità agita e l'esperienza del piacere.
CHE COSA DICE LA BIOLOGIA SULLA LIBIDO?
  • Negli ultimi anni, il concetto di libido si è esteso fino ad abbracciare una più profonda comprensione delle sue radici biologiche e della sua vulnerabilità a fattori soggettivi e ad agenti esterni.
  • Da un punto di vista biologico, l'appetito sessuale si distingue in "procettività" e "ricettività".
  • Procettività è la volontà di instaurare e invitare al contatto o a una stimolazione di tipo sessuale.
  • Ricettività è la disponibilità di un individuo ad accettare le avances sessuali di un altro.

Levine, S.B. An essay on the nature of sexual desire. J. Sex. Mar. Ther. 1984, 10, 2, 83-96

CHE COSA ACCADE ALLA LIBIDO CON L'ESORDIO DELLA MENOPAUSA?
  • Nella specie umana, la libido ha radici di svariata natura, con un complesso intreccio di fattori organici, motivazionali e relazionali, ciascuno dei quali può avere un ruolo inibitorio o, al contrario, stimolante.
  • La menopausa rappresenta sovente un punto di svolta critico per la libido, poiché tutti questi fattori possono andare incontro a notevoli alterazioni.

Quali sono le ragioni del sesso?
  • Riproduzione - il fine biologico primario.
  • Sesso "ricreativo" - la ricerca del piacere.
  • Sesso "strumentale" - come mezzo per ottenere altri vantaggi. Le motivazioni non sono quelle del piacere né della procreazione.

PERCHÉ IN MOLTE DONNE IL DESIDERIO SESSUALE (CIOÈ LA LIBIDO) DIMINUISCE O ADDIRITTURA SCOMPARE DEL TUTTO CON LA MENOPAUSA?
  • Nelle ovaie cala la produzione degli ormoni che "alimentano" il desiderio sessuale (alterazione delle funzioni sessuali del corpo). ).
  • Non è solo il corpo a cambiare, ma anche la sua capacità di reagire a stimoli e giochi erotici (alterazione dell'identità sessuale femminile e della reattività agli stimoli sessuali).
  • La coppia attraversa una fase di profonda trasformazione, non sempre facile da accettare (alterazione delle dinamiche di coppia).

PERCHÉ GLI ORMONI SONO TANTO IMPORTANTI PER IL DESIDERIO E LA SESSUALITÀ DELLA DONNA?
  • Gli ormoni femminili, in particolare l'estrogeno, stimolano il desiderio fisico e alimentano la consapevolezza della propria femminilità. Gli estrogeni, infatti, sono i modulatori della bellezza e del benessere del seno, rendono setosa la pelle (perché nutrono i componenti essenziali alla sua salute), regolano l'aspetto dei genitali e persino il ciclo mestruale.

  • L'estrogeno abilita l'azione del peptide vasoattivo intestinale (VIP, Vasoactive Intestinal Peptide), un neurotrasmettitore che "traduce" lo stimolo sessuale in lubrificazione vaginale. Una carenza estrogenica, quindi, può causare secchezza vaginale e dolore durante il coito (dispareunia), con conseguente inibizione della libido.

  • L'estrogeno contribuisce anche al mantenimento degli organi di senso - inclusa la pelle - che sono i principali recettori degli stimoli sessuali esterni. Gli organi di senso trasmettono le informazioni base che, sommate ai messaggi emotivi e affettivi, vanno a strutturare il "nocciolo duro" dell'identità sessuale e dell'immagine di sé, tanto importante per percepirsi come "oggetto del desiderio".

  • Fondamentale per determinare il lato appetivo del comportamento sessuale è, insieme all'estrogeno, il picco di produzione di androgeno durante l'ovulazione.

  • Androgen gives a woman vital energy and positivity. L'androgeno regala alla donna energia vitale e positività. Un deficit di androgeno può provocare la caduta dei peli pubici e una riduzione della massa muscolare e della sua forza. Ma non solo: induce anche uno spiacevole accumulo di grasso a livello addominale, alterando drasticamente la linea corporea (e, potenzialmente, compromettendo l'identità sessuale femminile).

  • L'androgeno ha anche un effetto positivo sul cervello - incrementa le fantasie sessuali e i sogni erotici - e sul benessere globale dei genitali femminili esterni. Insieme agli estrogeni, contribuisce alla lubrificazione vaginale, rendendo più piacevole la penetrazione, e, in seconda battuta, mantiene alta la libido con il ricordo di esperienze erotiche appaganti.

Graziottin A. Libido,  Maturitas 34, Suppl. 1-S9-S16, 2000

 OLTRE ALLA PELLE, QUALI ALTRI ORGANI DI SENSO SONO MODULATI DAGLI ORMONI?
  • L'olfatto. La chemorecezione è la capacità di ricevere messaggi chimici dall'ambiente circostante.
    • L'olfatto (o odorato) è il più raffinato tra i sensi basati sulla chemorecezione; l'altro è il gusto. È ormone-dipendente, quindi subisce variazioni durante il ciclo ovarico, con una maggiore sensibilità agli odori riscontrata durante l'ovulazione. It is hormone dependent, thus
    • La riduzione della sensibilità olfattiva altera la risposta ai feromoni, ovvero ai messaggi chimici inviati dagli animali della stessa specie.
    • L'attrazione sessuale è una delle principali funzioni modulate dai feromoni, anche negli esseri umani.
    • Per questa ragione, un calo della produzione di feromoni sostanze chimiche di richiamo, che contribuiscono al "profumo di donna" tipico dell'età fertile può arrivare a compromettere la percezione di sé come oggetto di desiderio sessuale e a ridurre l'attrazione verso il partner.

  • Il gusto.Anche i recettori gustativi, posti sulla lingua, sono modulati dagli ormoni sessuali. I feromoni si percepiscono anche attraverso il gusto. .
    • Questo spiega perché, se vi piace il profumo della pelle del vostro partner, amate anche il gusto dei suoi baci (sempre che l'igiene personale sia curata!). E, viceversa, se non gradite più il suo odore, arrivate a detestare anche i baci.
    • L'amore, come l'attrazione sessuale o la repulsione, affonda le sue radici nei segnali più primitivi e "arcaici" che ci invia il nostro corpo, tutti innescati dagli ormoni sessuali!
    • Perché questo?   Perché i recettori degli ormoni sessuali, oltre che nel cervello, sono ampiamente distribuiti in tutti i tessuti femminili, inclusi gli organi di senso. ,
    • Gli ormoni sessuali sono la linfa che nutre il corpo della donna. Per fare un semplice paragone, se gli ormoni sono le chiavi, i recettori sono le serrature. La loro interazione scatena complesse meccaniche cellulari, oltre che i processi riparativi e proliferativi delle cellule stesse.
    • Il gusto è un altro dei fattori organici ed emotivi fondamentali per l'impulso sessuale, soprattutto nelle donne.
    • L'aumento della salivazione nella fase eccitatoria e del desiderio è un chiaro indice di gradimento sessuale.
    • La secchezza della bocca, frequente nelle donne in menopausa, può avere un ruolo importante nella modulazione biologica della libido. Viene riportata nel 45% delle donne in postmenopausa che godono di buona salute, con una punta del 65% in coloro che seguono cure diverse dalla terapia ormonale sostitutiva.

  • Il tatto.Una pelle sessualmente comunicativa è il risultato di un buon corredo genetico, un'impregnazione endocrina ottimale e un'elevata produzione/ricezione di feromoni, uniti a una brillante attività cerebrale nell'elaborazione delle informazioni periferiche provenienti dagli organi di senso su stimolazione di fattori sessuali ed emotivi interni.
    • L'amore, insieme alla libido, è il "collante" più forte all'interno della coppia, che si rinsalda attraverso il tatto.
    • Il calo di ormoni sessuali priva la pelle del 2% del collagene totale ogni anno, fino a 15 anni dopo la menopausa: ecco perché le rughe aumentano così tanto in questo periodo!
    • Questo deficit comporta anche un "taglio" del 38% nella produzione delle ghiandole sebacee: la pelle diventa più secca. E rimane tale, a dispetto di tutte le creme idratanti, a meno che non si intervenga con una terapia ormonale a basso dosaggio ben calibrata alle esigenze individuali!
    • Ecco che cosa si può fare per mantenere la pelle più giovane, setosa e sessualmente attraente: 1) condurre uno stile di vita sano (non fumare, aumentare il consumo di frutta e verdura, fare regolarmente attività fisica, esporsi al sole con moderazione); 2) curare la pelle con trattamenti dermatologici mirati; 3) nutrirla dall'interno con una terapia ormonale ad hoc.

  • La vista.Il 35% delle donne in postmenopausa lamenta disturbi oftalmologici dovuti alla carenza di estrogeno. La maggior parte di questi migliora significativamente con la terapia ormonale.
    Si può quindi affermare che l'insieme di queste sottili alterazioni a carico della funzionalità degli organi di senso porti, nella postmenopausa, a un progressivo calo della libido con l'avanzare dell'età.

Graziottin, A., Sexuality and the Menopause, in Studd J(ed) The Management of the Menopause-Annual Review, London, Parthenon Publishing, 1998, 49-57

Graziottin,A., Estrogeni, Funzioni psichiche e organi di senso, Società italiana del pavimento pelvico ed, Milano 1999

Brincat M. The skin at the menopause Parthenon Publishing, London, 2001

 ESISTONO ALTRI FATTORI CHE DETERMINANO UN CALO SECONDARIO DELLA LIBIDO?
SI

a) Fisici:
  • Opatologie in atto
  • farmaci
  • droghe
  • fumo
  • alcol

b) Psicosomatici:
  • depressione
  • ansia
  • stress cronico, per problemi familiari o di lavoro

c) Psicosessuali:
  • disturbi dell'eccitazione
  • disturbi dell'orgasmo
  • insoddisfazione sessuale (sia fisica che emotiva)

d) Difficoltà del partner:
  • problemi fisici e/o sessuali del partner
  • Conflitti di coppia, frustrazioni, delusioni

IN BREVE, come già sottolineato in precedenza, per una diagnosi completa e una terapia efficace, è necessario compiere una valutazione accurata di tutti i fattori potenzialmente responsabili!

La sessualità femminile, infatti, è un complesso MULTIFATTORIALE, ossia dipende da fattori:
  • organici
  • psicosessuali
  • contestuali

È anche MULTISISTEMICA, esige cioè l'integrità e il corretto funzionamento di:

  • ormoni
  • vasi sanguigni
  • nervi
  • muscoli
  • sistema immunitario, ecc.

E da ultimo, ma non per questo meno importante, varia enormemente in funzione del contesto e del vissuto individuale: basti pensare ai cambiamenti fisiologici, cioè "normali", del desiderio e dell'attività sessuale legati alla gravidanza, al puerperio, ai problemi familiari, alla menopausa...

CHE COSA SI PUÒ FARE PER MIGLIORARE I DISTURBI DEL DESIDERIO IN MENOPAUSA?
  • Avviare una terapia ormonale sostitutiva (HRT, Hormone Replacement Therapy) ben calibrata e "su misura", che vada ad agire sulle basi organiche del desiderio in menopausa. La terapia sarà:
    • esclusivamente estrogenica nelle donne isterectomizzate, ma con le ovaie in sede;
    • a base di estrogeni e progestinici , nelle donne con utero e ovaie;

  • L'assunzione diandrogeno andrà considerata nelle pazienti che soffrono della cosiddetta "sindrome da insufficienza androgenica femminile". L'androgeno infatti sembra essere l'ormone più importante per la sessualità della donna. La terapia androgena agisce su tre fronti:
    • aumenta la suscettibilità alla stimolazione psicosessuale, contribuendo allo "stato mentale sessualmente attivato" tipico di una buona libido;
    • aumenta la sensibilità dei genitali esterni;
    • aumenta l'intensità della gratificazione sessuale.

Sarà il medico a individuare la terapia ormonale più adatta, dopo un'accurata valutazione clinica dei fattori organici, psicosessuali e contestuali!


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DISTURBI DELL'ECCITAZIONE
Con "disturbo dell'eccitazione" si intende l'incapacità costante o ricorrente di raggiungere o mantenere un adeguato livello di eccitazione sessuale, causa di grande sconforto, che può esprimersi attraverso un calo dell'eccitazione soggettiva, della funzionalità genitale (lubrificazione/inturgidimento) o altre risposte somatiche.

La definizione indica che nelle donne, molto spesso, è la percezione soggettiva di un livello di eccitazione insufficiente a essere il sintomo più lamentato, specie se causa di forte stress. Nel contempo, e diversamente dagli uomini che sono più concentrati sulla risposta genitale (erezione), le donne possono soffrire di scarsa eccitabilità:

  • centrale, quando non si sentono soggettivamente o mentalmente eccitate;
  • non genitale-periferica, se la pelle rimane fredda, i capezzoli non sono eretti, la bocca è poco lubrificata o secca;
  • genitale, se la vagina è secca, poco irrorata, e non vi è congestione dei genitali esterni.

Quante donne soffrono di disturbi dell'eccitazione?
  • L'evidenza epidemiologica rivela una percentuale del 19-20% di donne colpite da questi disturbi. Il valore sale fino al 39-50% nelle pazienti in postmenopausa sessualmente attive.
  • La secchezza vaginale è il sintomo lamentato tipicamente negli anni del climaterio, in particolare dalle donne di costituzione piccola e sottile che non godono del contributo endocrino della conversione dei precursori androgenici in estrogeni nel tessuto adiposo, e da coloro che hanno una frequenza di rapporti sessuali molto bassa. Non esistono dati che indichino la prevalenza o meno di specifici sottotipi di disturbi sugli altri.
  • Quanto alla ridotta secrezione salivare nella fase eccitatoria e nell'intimità orale, la percentuale di donne in menopausa che lamenta secchezza della bocca messa in luce da alcuni studi raggiunge il 45%, con un picco del 65% nelle pazienti che seguono cure alternative alla terapia ormonale sostitutiva.


Che cosa determina l'eccitazione nelle donne?
L'eccitazione mentale può essere innescata da diversi meccanismi:
  • biologicamente dall'androgeno, che dà il via alla cascata di eventi fisiologici che determina la risposta fisica agli stimoli di piacere: eccitazione, lubrificazione e congestione;
  • psicologicamente da forze motivazionali come il "bisogno di intimità", ovvero tutte le esigenze affettive di amore, tenerezza, attenzione, senso di legame e appartenenza che le donne hanno.

Che cosa succede nel corpo femminile quando comincia l'eccitazione?
  • L'eccitazione mentale attiva risposte di tipo non genitale-periferico e genitale.
  • È anche probabile che la stimolazione fisica, con preliminari a livello genitale e non, e la risposta agli stimoli di piacere, vadano a incrementare ulteriormente l'eccitazione mentale e genitale.
  • Un'adeguata eccitazione sessuale corrisponde, nella maggior parte delle donne, a un incremento della produzione di essudato vaginale, che contribuisce alla lubrificazione.
  • L'aumento di produzione di essudato è dovuto alla vasodilatazione dei capillari sanguigni delle pareti della vagina per il rilascio del peptide vasoattivo intestinale o VIP, il più potente neurotrasmettitore che traduce l'impulso sessuale in lubrificazione vaginale.
  • Gli estrogeni sono considerati tra i principali "fattori scatenanti" per l'azione del VIP.

Come cambia l'eccitazione dopo la menopausa?
  • Uno dei problemi più comuni delle donne in postmenopausa è proprio la scarsa lubrificazione vaginale.
  • Sarrel ha evidenziato un diretto rapporto tra secchezza vaginale e concentrazioni di estradiolo nel plasma inferiori a 50pg/ml (dove i valori di riferimento, in età fertile, sono compresi tra 100 e 200pg/ml).
  • Laan e Lunsen, invece, hanno interpretato i risultati del loro studio sull'eccitazione sessuale nelle donne in postmenopausa in termini di inadeguata stimolazione erotica (associata a disturbi pregressi), piuttosto che come una disfunzione vasculogenica del dopo climaterio.

Che cosa succede nella vagina dopo la menopausa?
  • Dopo la menopausa, l'evidenza fisiologica indica: un aumento del pH vaginale da 3,5-4,5 a 5,0-5,4, dato dal calo della produzione di glicogeno e della sua metabolizzazione in acido lattico;
  • una riduzione media del 50% delle secrezioni vaginali.

Quando la donna capisce che è in gioco un problema di eccitazione?
  • Il calo quantitativo delle secrezioni che determina la sensazione di "secchezza" diventa effettivamente percettibile quattro-cinque anni dopo l'esordio della menopausa.
  • Dopo un mese di trattamento con estrogeni coniugati (0,625 o 1,25 mg/die per via orale) vi è un rapido ripristino del flusso sanguigno, con una riduzione del pH e un aumento delle secrezioni vaginali.
  • Il trattamento topico con piccole compresse vaginali di 25 microgrammi di 17-beta-estradiolo si è recentemente dimostrato di pari efficacia e meglio tollerato rispetto all'applicazione in crema di 1,25 mg di estrogeni equini coniugati nella riduzione dei sintomi di vaginite atrofica, tra cui appunto la secchezza e la difficoltà di eccitazione.


QUALI DOMANDE FARÀ IL GINECOLOGO PER FORMULARE UNA DIAGNOSI?
Data la frequente comorbidità e le numerose eziologie in comune tra i diversi disturbi sessuali femminili, molte delle domande possono toccare temi già affrontati parlando del desiderio sessuale ipoattivo. Quelle che seguono riguardano specificamente i disturbi dell'eccitazione nella menopausa.

1)Quando ha notato per la prima volta di avere difficoltà a eccitarsi? Ha già avuto in passato problemi di questo tipo, fin dall'inizio della sua vita sessuale ("permanenti")? Oppure è un'esperienza nuova, che si è aggravata con la postmenopausa ("acquisita")?

Un problema che ci accompagna per tutta la vita è in genere legato a dinamiche di natura psicosessuale, mentre un problema che compare o si aggrava dopo la menopausa può avere un'eziologia organica nel deficit ormonale tipico del climaterio.

2)È una difficoltà generalizzata o si presenta solo con il partner attuale o in determinate situazioni ("situazionale")?

Come già detto, una difficoltà generalizzata rimanda a fattori più personali organici e/o psicodinamici mentre un problema situazionale è indice di un'eziologia maggiormente interpersonale. In quest'ultimo caso andranno analizzate le dinamiche di coppia e/o gli eventuali problemi del partner.

3)Si eccita con facilità mentalmente, oppure ha uno stato d'animo "neutro" e ha bisogno che sia il suo partner a prendere l'iniziativa per cominciare a "scaldarsi"? E quando inizia a eccitarsi, sente che è tutto il corpo a rispondere o che, per qualche ragione, c'è un blocco a livello dei genitali?

Una risposta selettiva scarsa da parte dei genitali può suggerire la presenza di fattori vascolari (fumo, ipercolesterolemia, arteriosclerosi) e/o di una grave involuzione atrofica dei genitali per un deficit protratto di ormoni sessuali. Si rileva con maggior frequenza nelle donne che riprendono una vita sessuale attiva dopo anni di astinenza (come nel caso di una nuova relazione per single, vedove, separate o divorziate).

Ha spesso la bocca secca? E se sì, ha notato che la situazione non migliora quando bacia il suo partner? If yes, have you noticed that it does not change when you kiss your partner?

Una risposta positiva fa pensare a un disturbo dell'eccitazione di tipo non genitale-periferico, conseguente a un'involuzione delle ghiandole salivari dovuta a ipoestrogenismo prolungato.

5)La lubrificazione è buona durante i preliminari ma scompare di colpo all'inizio del rapporto?

Probabilmente siamo di fronte a una reazione fobica al coito (in comune con il vaginismo), ma anche alla comparsa di un dolore di diverse eziologie (vedi dispareunia). Il dolore è il più potente riflesso inibitorio dell'eccitazione nelle donne con istinti non masochistici.

CHE COSA DEVE FARE IL GINECOLOGO?

Di fronte a un disturbo dell'eccitazione, il ginecologo deve analizzare il problema da più punti di vista:
a)profilo ormonale;
b)stato di salute generale e pelvico, con particolare attenzione al BENESSERE del pavimento pelvico vaginale, clitorideo, vulvare, connettivo e muscolare per rilevare eventuali condizioni ipertoniche o ipotoniche del pavimento stesso; c)fattori organici alla base del dolore localizzato nei genitali esterni e/o interni (vedi dispareunia);
d)fattori vascolari che possano compromettere la risposta genitale agli stimoli di piacere (fumo, ipercolesterolemia, arteriosclerosi);
e)presenza o meno di un partner fisso ed eventuali problemi a lui legati (salute fisica e sessuale);
f)fattori psicodinamici, personali e interpersonali;
g)qualità dei preliminari, motivazione all'intimità e ricettività mentale e fisica agli stimoli sessuali.

  • Se il disturbo risulta acquisito e generalizzato e si è aggravato dopo la menopausa, l'HRT sarà la terapia d'elezione.
  • L'estrogeno, per la lubrificazione e la congestione vaginale, e l'androgeno, per la risposta clitoridea e vestibolare, offrono ottimi risultati, in quanto agiscono in diverse dimensioni del circuito sessuale, migliorando l'impulso sessuale e l'eccitazione (centrale, non genitale-periferica e genitale) e, di conseguenza, favorendo anche la risposta orgasmica.
  • Il trattamento sistemico richiede talvolta una dose topica supplementare per ottimizzare la risposta genitale.
  • La terapia estrogenica topica può essere sufficiente, da sola, a ripristinare una normale lubrificazione vaginale, posto che non vi siano in gioco altri fattori interpersonali di inibizione.
  • La terapia androgena topica può migliorare l'eccitazione clitoridea (vasocongestione), benché non esistano studi prospettici in merito di cui l'autore sia a conoscenza.
  • La riabilitazione del pavimento pelvico è fondamentale per "sciogliere" il riflesso di contrazione in risposta alla secchezza, che è causa di ulteriore dolore e inibisce la lubrificazione all'inizio del coito.
  • Sarà anche utile migliorare il tono del muscolo elevatore dell'ano, per aumentare la sensibilità vaginale e il piacere, purché si sia provveduto a ripristinare la lubrificazione e il benessere vaginale con una terapia ormonale.

  • Sono attualmente in corso di studio farmaci non ormonali, come il sildenafil, per le donne che soffrono di disturbi dell'eccitazione ma che non possono, o non vogliono, assumere ormoni (ad esempio nel caso di tumori ormone-dipendenti). I primi risultati sono incoraggianti, soprattutto nelle diagnosi di disturbi dell'eccitazione "puri" o dominanti.
Indicazioni bibliografiche
Bancroft J. Graham C. McCord C Conceptualizing Women’s Sexual problems JSMT 27:95-103, 2001

Barlow DH, Cardozo L, Francis RM et al  Urogenital ageing and its effect on sexual health in older British women  Br J Obstet Gynaecol 104: 87-91; 1997

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Caillouette JC Sharp CE. Zimmermann GJ Roy S Vaginal pH as a marker for bacterial pathogens  and menopausal status Am.J.Obstet.Gynecol. 176:1270-1277,1997

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DISTURBI DELL'ORGASMO
Con il termine "disturbi dell'orgasmo" si intende la difficoltà persistente o ricorrente a raggiungere il picco orgasmico, il ritardo o la totale assenza di questo e il senso di frustrazione che ne segue nonostate un'adeguata stimolazione sessuale e una fase eccitatoria.

I disturbi dell'orgasmo sono molto frequenti?
  • Uno studio epidemiologico ha rilevato che il 25% delle donne in età fertile ha sofferto o soffre di disturbi dell'orgasmo.
  • Secondo Sarrel e Whitehead, il 20% delle pazienti che si rivolgono a uno specialista dopo la menopausa afferma che il proprio clitoride è "morto"; e un numero ancora più alto, a un ascolto attento, parla di difficoltà crescenti e di tempi sempre più lunghi per il raggiungimento dell'orgasmo, oltre a una progressiva diminuzione della sua intensità.
  • Interrogate sulla frequenza delle difficoltà orgasmiche, le donne in postmenopausa di un recentissimo campione analizzato hanno risposto "sempre" per il 15%, "a volte" per il 22,2% e "quasi mai" per il 37,8%. Solo il 25% ha dichiarato di non avere problemi in tal senso.

Che cosa scatena normalmente l'orgasmo?
  • L'orgasmo è un riflesso senso-motorio che può essere innescato da una gamma di stimoli diversi, fisici e mentali.
  • Non occorre necessariamente una stimolazione genitale diretta. L'orgasmo mentale, dimostrato in condizioni di laboratorio (dove all'esperienza "mentale" dell'orgasmo si accompagna un innalzamento della soglia del dolore) richiede un forte impulso sessuale e un'intensa eccitazione mentale, sia di base biologica che motivazionale.
  • L'orgasmo genitale presuppone l'integrità delle strutture cavernose che, congestionate e adeguatamente stimolate, trasmettono gli stimoli sensoriali del piacere al centro midollare e al cervello.
  • Il riflesso midollare breve innesca la risposta muscolare, caratterizzata dalla contrazione involontaria (da tre a otto volte, in sequenze singole o ripetitive) dell'elevatore dell'ano, ovvero dei muscoli perivaginali. Questo fenomeno è normalmente accompagnato da una sensazione di piacere di intensità variabile.
  • Il riflesso orgasmico può essere agevolato o bloccato dalle fibre corticomidollari che trasmettono, rispettivamente, gli stimoli eccitatori (punto di massimo dell'eccitazione centrale) o inibitori, quando l'eccitazione è scarsa o l'ansia di prestazione impedisce l'abbandono e attiva l'input adrenergico che fa crollare la risposta eccitatoria. Le fibre inibitorie sono fortemente serotoninergiche: questo spiega l'effetto inibitorio degli SSRI (Seratonin Specific Reuptake Inhibitors, inibitori della ricaptazione della serotonina) sull'orgasmo, sia negli uomini che nelle donne.
  • Di recente è stata ipotizzata l'esistenza di un corrispettivo biologico della progressiva diminuzione della reattività clitoridea lamentata con l'età, in particolare dopo la menopausa. Il tessuto cavernoso erettile del clitoride è composto da muscolatura liscia e connettivo. Tarcan et al. hanno utilizzato l'analisi istomorfometrica computerizzata per valutare le modifiche associate all'età nelle porzioni cavernose della muscolatura liscia e del tessuto connettivo del clitoride.
  • Lo studio ha evidenziato uno stretto rapporto tra il progredire dell'età e la riduzione delle fibre muscolari lisce nel tessuto cavernoso del clitoride: fattore, questo, che può giocare un ruolo preminente benché ancora indefinito nella patofisiologia della disfunzione sessuale clitoridea legata all'età.
  • Il dato rivela inoltre che l'invecchiamento vulvare è un processo "a tutto tondo", che coinvolge cioè tutte le strutture genitali, cutanee e mucose, submucose, cavernose, vascolari, muscolari e neurologiche, andando a intaccare il complesso background biologico della risposta sessuale.

CHE COSA VI CHIEDERÀ IL MEDICO PER CENTRARE LA DIAGNOSI?

Quando ha cominciato ad avere difficoltà a raggiungere l'orgasmo? Ha sempre avuto questo genere di difficoltà, in modo persistente o ricorrente (permanenti), oppure sono comparse/peggiorate dopo la menopausa (acquisite)?
  • L'invecchiamento vulvare della postmenopausa può compromettere ulteriormente la fase congestiva della risposta orgasmica, soprattutto in pazienti affette da lichen sclerosus, un'accelerata senescenza e distrofia della vulva.
  • L'evidenza terapeutica ha dimostrato che la somministrazione topica di androgeni, indicata nel caso di lichen sclerosus, porta un netto miglioramento delle sensazioni fisiche e del piacere clitorideo nell'arco di tre-sei mesi di trattamento. Nessuno studio di cui l'autore sia a conoscenza ha finora analizzato in modo sistematico gli effetti del trattamento androgeno topico sulla sessualità.

Si tratta di difficoltà generalizzate (in qualsiasi situazione e indipendentemente dal partner) o è un episodio situazionale?
  • Difficoltà generalizzate fanno pensare piuttosto a una componente organica, soprattutto se l'istinto sessuale è comunque presente.
  • Andrà verificato se la paziente assume antidepressivi (SSRI e clomipramina in particolare), essendo l'uso di questi farmaci una delle cause più frequenti e più frequentemente sottovalutate dei disturbi dell'orgasmo acquisiti, generalizzati e a base biologica (quindi reversibili), nelle donne come pure negli uomini.

Qual è, secondo lei, la causa di queste difficoltà orgasmiche?
Ecco un'ottima domanda per individuare eventuali fattori di interferenza. Ad esempio:
  • l'incontinenza, e in particolare l'incontinenza da urgenza, può essere un forte deterrente all'abbandono orgasmico, per paura delle perdite di urina;
  • dolore; depressione;
  • eccessiva brevità dei preliminari; calo dell'impulso sessuale e dell'eccitazione; insoddisfazione per la relazione di coppia; problemi di salute e/o sessuali del partner;
  • abuso di alcol.
La riduzione della sensibilità e dell'intensità del piacere riguarda specificamente il clitoride o l'atto sessuale in generale?
  • Se le difficoltà sono incentrate sul clitoride e accompagnate da involuzione o distrofia, si ricorrerà a un trattamento androgeno topico.
  • ISe il problema riguarda il coito, vanno considerati altri due elementi:

a)c'è una diminuzione delle sensazioni coitali?
  • Se sì, ci può essere un'ipotonia progressiva dei muscoli perivaginali. Il deficit estrogenico della menopausa determina non solo una diminuzione graduale del tessuto connettivo pelvico (fino a 10 anni dopo l'esordio del climaterio), ma anche una perdita della componente muscolare, che compromette la tonicità del muscolo stesso.
  • E dato che il piacere vaginale e la sensibilità dipendono fisicamente anche dal tono dei muscoli perivaginali, una riduzione in questo senso può danneggiare in maniera selettiva la componente coitale dell'esperienza orgasmica. br>
  • La terapia ormonale sostitutiva permette di mantenere un miglior trofismo connettivo, muscolare e vascolare e, indirettamente, concorre al mantenimento di una buona risposta orgasmica.

  • Il biofeedback elettromiografico vaginale e/o la riabilitazione fisioterapica della muscolatura del pavimento pelvico aiutano a migliorare il tono, la forza e la performance motoria dei muscoli perivaginali, con ottimi riscontri sul piano della sensibilità coitale e dell'incontinenza da stress, spesso associate a un'ipotonia del pavimento pelvico.
b)Prova dolore durante i rapporti sessuali?
Il dolore, di qualsiasi natura, può causare un riflesso inibitorio dell'eccitazione e della risposta orgasmica.

COME VIENE CONFERMATA LA DIAGNOSI?

In base allo scenario che emerge dall'anamnesi della paziente in perimenopausa, il sessuologo prenderà in esame diversi aspetti:
1)l'equilibrio ormonale;
2)segni e sintomi di distrofia vulvare e, nello specifico, di senescenza clitoridea e vaginale; da non trascurare neppure le conseguenze delle mutilazioni rituali dei genitali;
3)segni e sintomi di incontinenza, di ipotonia o ipertonia del pavimento pelvico;
4)disturbi iatrogenici dell'orgasmo, laddove siano in corso terapie a base di farmaci potenzialmente inibitori, quali appunto gli antidepressivi;
5)problemi di coppia;
6)problemi di salute e/o sessuali del partner, quali deficit erettivi ed eiaculazione precoce;
7)pdisturbi psichici, depressione, ansia;;
8)patologie neurologiche. .

ESISTE UNA CURA PER I DISTURBI DELL'ORGASMO NELLA PERI- E POSTMENOPAUSA?
Sì, se la diagnosi è accurata e se tutti i fattori organici, psicosessuali e/o i problemi di coppia sono stati accortamente portati alla luce e analizzati nella giusta prospettiva, in modo da ottenere un quadro generale completo.

Indicazioni bibliografiche
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IL DOLORE NEI RAPPORTI SESSUALI DOPO LA PERIMENOPAUSA

  • Il 30-33% delle donne in perimenopausa riferisce di provare dolore di varia intensità durante i rapporti sessuali.
  • Il dolore può avere cause fisiche e psicologiche.
  • Per individuare una terapia efficace, la diagnosi deve tener conto di tutti i fattori responsabili.
  • Con la giusta cura, le probabilità di guarigione sono molto alte.

IL DOLORE DURANTE IL COITO: A VOI LA PAROLA

 "Il dolore è sempre più forte, dottoressa. Io ho fatto del mio meglio. Quest'incubo prima o poi finirà, mi sono detta. Ma non è stato così. Sudavo freddo, tremavo. Sembrava quasi che mi stessero torturando... Stavo talmente male che Giorgio, mio marito, ha dovuto fermarsi, sconfortato. Abbiamo provato ancora un paio di volte: la stessa tragedia. Poi basta; e la nostra intimità, gradualmente, si è ridotta quasi a zero. Eppure ci amiamo alla follia!"

Carla



"La cosa più brutta è il dolore, dottoressa. Cerco di sforzarmi, ma sono così poco lubrificata che mi si formano persino dei tagli nella vagina, che poi bruciano per giorni. Ho provato con dei lubrificanti, ma non sono serviti a molto. Difatti a volte mi viene anche la cistite. Non posso più andare avanti così. Anche il mio partner è giù di corda: chiaramente non gli fa piacere vedermi soffrire..."

Giulia



"Deve fare qualcosa, dottoressa. La menopausa ha rovinato la nostra intesa. Siamo sempre stati una coppia felice, anche dal punto di vista sessuale. Non abbiamo figli e forse per questo abbiamo sempre dedicato più tempo a noi stessi. Mi dispiace immensamente vedere mia moglie che soffre così: non prova più nessun piacere, solo dolore. Così non va. Non si può fare nulla per farci tornare quelli di prima?"

Tommaso



 QUALI SONO LE DEFINIZIONI MEDICHE DEL DOLORE DURANTE I RAPPORTI SESSUALI?

L'International Consensus on Female Sexual Disorders distingue:
  • dispareunia: dolore ricorrente o persistente durante il coito
  • Vaginismo: spasmo involontario, ricorrente o persistente, dei muscoli che circondano la vagina, che rende la penetrazione estremamente dolorosa o addirittura impossibile (vedi oltre).

Basson, R., Bertian, J., Burnett, A.  Graziottin  A. et Al.
Report of the International Consensus Development Conference on  Female Sexual Dysfunction: Definitions and Classifications. J.Urol, March 2000; 163:888-93

 PARTE 1 DISPAREUNIA

QUALI SONO LE CAUSE DELLA DISPAREUNIA, OVVERO DEL DOLORE DURANTE I RAPPORTI SESSUALI, NELLA PERIMENOPAUSA?
La dispareunia può essere localizzata:
  • nell'apertura vaginale (dispareunia esterna o superficiale)
  • nella parte centrale della vagina (dispareunia emivaginale)
  • e/o a livello pelvico profondo (dispareunia profonda).

La dispareunia esterna ed emivaginale insorge o si aggrava con la perimenopausa al verificarsi delle seguenti condizioni.

  • Un'eziologia ormonale, in cima alla lista dei fattori responsabili, in quanto la secchezza vaginale è direttamente imputabile alla progressiva diminuzione (nella premenopausa) o alla totale carenza (nella postmenopausa) di un'adeguata concentrazione di estrogeno vaginale.
  • Il calo della produzione di estrogeno può essere graduale, nella menopausa fisiologica, o improvviso, in caso di rimozione chirurgica delle ovaie (ovariectomia). Altre ragioni di una menopausa precoce possono essere la chemioterapia e/o la radioterapia pelvica per la cura di diversi tipi di tumore. È importante sottolineare che la concentrazione di estrogeno vaginale può risultare insufficiente anche se sono ancora presenti le mestruazioni, negli anni che precedono il climaterio.
  • I principali responsabili dell'eccitazione sessuale femminile sono però gli ormoni androgeni, e cioè gli ormoni maschili, prodotti in quantità limitatissima nell'organismo femminile dalle ovaie e dalle ghiandole surrenali. La rimozione chirurgica delle ovaie fa calare di oltre il 50% la produzione di androgeni e può causare la "sindrome da insufficienza androgenica femminile".

    ____________________________________________
    TAB 1:Sintomi tipici della "sindrome da insufficienza androgenica femminile
    • calo del desiderio
    • difficoltà di eccitazione
    • disturbi dell'orgasmo clitorideo
    • mancanza di assertività
    • stanchezza e apatia
    • perdita dei peli pubici
    • riduzione della massa muscolare
    • alterazione dell'immagine corporea dovuta all'accumulo di grasso a livello addominale
    ____________________________________________
    Modified from Sands R. Studd J. Exogenous androgens in postmenopausal women AmJ.Med.98 (1a):76-79,1995
  • Il declino della produzione ormonale determinato dalla menopausa innesca nel caso degli estrogeni un drastico calo del desiderio sessuale, e quindi una minore lubrificazione, e nel caso degli androgeni la diminuzione della congestione clitoridea. I dati riportati dallo Yale Midlife Study indicano che il 77% delle donne in menopausa lamenta una riduzione dell'impulso sessuale, il 58% ha problemi di secchezza vaginale e il 39% ha sofferto o soffre di dispareunia.


Sarrel PM Sexuality and menopause. Obstet. Gynecol. 75: 26-30, 1990

Sherwin BB Gelfand MM Brender W Androgen enhances sexual motivation in females: a prospective, cross-over study of sex steroid administration in surgical menopause Psychosm.Med. 47:339-51, 1987

 Vaginite e vulvite sono spesso fattori compresenti nelle dispareunie di recente acquisizione, anche negli anni della perimenopausa. A loro volta, possono essere conseguenza di:

1) alterazioni dell'ecosistema vaginale
2) infezioni da germi provenienti dal colon
3) infezioni da malattie sessualmente trasmissibili (STD, Sexually Transmitted Disease)
  • I lactobacilli sono microscopici batteri presenti nella vagina in età fertile, con il compito di proteggerla Godono di perfetta "salute", quantitativamente e qualitativamente parlando, se la vagina presenta livelli normali di estrogeni, che garantiscono un pH vicino al 4.
  • Per vivere, infatti, i lactobacilli hanno bisogno di un pH vaginale intorno a 4. Il pH è il grado di acidità della vagina. Di solito ha valori compresi tra 3,8 e 4,2.
  • La Gardnerella è un germe che fa parte dell'ecosistema vaginale, formato da miliardi di batteri microscopici che popolano la nostra vagina. Quella della Gardnerella se così si può dire è una piccola tribù, poiché, in condizioni normali, la sua proliferazione è controllata proprio dai lactobacilli.
  • Quando la produzione di estrogeni cade a picco, il pH vaginale subisce un aumento e vengono a mancare le condizioni adatte alla presenza dei lactobacilli in vagina. La Gardnerella prolifera a pH superiori a 5. La conseguenza di questa condizione si chiama "vaginosi" e consiste in perdite biancastre accompagnate da un'irritazione della parte iniziale della vagina, che può dar luogo a vaginite.
  • In postmenopausa, se la donna non fa ricorso a una terapia ormonale sostitutiva per lo meno topica (cioè con l'applicazione topica di estrogeni direttamente in vagina), il pH sale a valori di 5, 6, 7. L'ecosistema fisiologico le normali tribù batteriche, per intenderci è compromesso.
  • Possono insorgere tre ordini di problemi:
    - la proliferazione di batteri vaginali normalmente presenti in proporzione minoritaria, come appunto la Gardnerella, l'Ureaplasma e altri; - l'arrivo di germi abitatori del colon: Escherichia coli, Enterococcus foecalis, ecc.
    - un'accentuata vulnerabilità alle patologie sessualmente trasmissibili (che, detto per inciso, possono essere contratte a qualsiasi età, se si hanno rapporti con partner occasionali senza usare il preservativo).
    Senza più la protezione dei lactobacilli, la vagina viene facilmente colonizzata dai germi, che sono causa di vaginiti ricorrenti e cistiti, infezioni della vescica.

  • Distrofia vulvare, cioè una senescenza dei genitali femminili esterni dovuta, da un lato, all'effetto negativo dell'invecchiamento per se e, dall'altro, alla diminuita produzione di ormoni sessuali dopo la menopausa.
  • Sempre più spesso viene considerata un disturbo a pieno titolo, con una progressiva riduzione di tutte le componenti tissutali.
  • Le labbra si assottigliano, pelle e mucose diventano più fragili e pallide per la riduzione dei vasi sanguigni, i peli pubici diventano bianchi e cadono.
  • La distrofia vulvare è riconducibile a una vulnerabilità genetica che accelera la perdita dei recettori ormonali e annulla quindi l'effetto protettivo degli ormoni su tutte le parti della vulva.
  • È stata dimostrata una riduzione superiore al 50% delle porzioni cavernose della muscolatura liscia in funzione dell'età, dalla prima alla sesta decade di vita: per questo l'eccitazione genitale risulta sempre più difficile ("il mio clitoride è morto") e l'orgasmo, progressivamente meno intenso, diventa impossibile, o quasi, da raggiungere.
  • Se la lubrificazione e la congestione vulvare non sono sufficienti, il rapporto sessuale diventa più doloroso.
  • Fattori iatrogenici, ovvero problemi derivanti dagli effetti collaterali di cure mediche o interventi chirurgici, possono acuire ulteriormente la percezione del dolore durante il coito:
  • colporrafie troppo zelanti (plastica della vagina nella cura del prolasso, cioè della discesa della parete vaginale e/o dell'utero) e altri interventi di chirurgia pelvica possono determinare il restringimento anatomico dell'ingresso della vagina, incompatibile con la penetrazione.
  • Le informazioni sull'attività sessuale della paziente vanno raccolte sempre prima di qualsiasi intervento di chirurgia pelvica, anche per le donne più anziane: mai dare per scontato che sia troppo tardi per avere una vita sessuale attiva!
  • Dite sempre al vostro medico che siete sessualmente attive.
  • Se il medico non lo chiede, fateglielo comunque presente, in modo da includere questa importantissima informazione nella vostra cartella clinica.
  • Anche la radioterapia e/o la chirurgia radicale per la cura dei tumori cervicali possono ridurre la ricettività vaginale, determinando un accorciamento e una ritrazione della vagina.
  • Infine, dato che le donne in postmenopausa e, in generale, oltre una certa età, seguono spesso terapie multifarmacologiche, non vanno dimenticati gli effetti collaterali di questi farmaci sul piano sessuale: agendo sulla libido e sulla risposta eccitatoria, sono una frequente causa di dispareunia.
I fattori muscolari - più propriamente la contrazione "difensiva" che fa irrigidire il pavimento pelvico - hanno un ruolo determinante quando la persistenza del dolore causa una contrazione di difesa secondaria del muscolo elevatore dell'ano.
Questa può essere un'altra causa di dispareunia emivaginale e/o cistite postcoitale.
Il dolore è il riflesso inibitorio più potente per l'eccitazione perivaginale, in quanto aumenta la vulnerabilità dovuta alla mancanza dell'effetto protettivo dell'estrogeno, che va ad aggravare il trauma meccanico di un rapporto senza lubrificazione.

Altri responsabili dei disturbi dell'eccitazione genitale sono i fattori vascolari - fumo, arteriosclerosi, ipertensione e disfunzioni metaboliche come il diabete associato a microangiopatia (e neuropatia) - che portano secchezza vaginale e, di conseguenza, dispareunia. I disturbi accompagnati da dolore sono indice di una patologia specifica nel sistema del dolore. Quando vi è un input di sofferenza cronica, persistente, localizzato nell'area d'ingresso della vagina, si verifica un parallelo incremento delle fibre dolorifiche e un abbassamento sistematico della soglia del dolore.

Ciò determina il passaggio dal cosiddetto "dolore nociceptivo", che riflette "semplicemente" uno stato infiammatorio dei tessuti, al "dolore neuropatico", "prodotto" cioè e/o esacerbato nell'ambito del sistema del dolore stesso.

Meana M, Binik YM, Khalife S, Cohen D. Dyspareunia: sexual dysfunction or pain syndrome? J Nerv Ment Dis 185(9): 561-9; Sep 1997

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Bergeron S Khalifé S Pagidas K Meana M Amsel R Binik YM A randomized comaptison of group cognitive-behavioural therapy, surface electromyographic bioffedback and vestibulectomy in the tratment of dyspareunia resulting from VVS Pain 91(3) 297-306,2001

 Fattori organici più rari sono le patologie neurologiche, tra cui la sindrome da intrappolamento del nervo pudendo: in questi casi la dispareunia può manifestarsi anche molti anni dopo un intervento di chirurgia pelvica o un trauma fisico pubococcigeo; e ancora, la sindrome di Sjögren, una malattia di natura autoimmune in cui il sistema immunitario attacca in particolare le ghiandole esocrine; e traumi fisici dei genitali e/o abusi sessuali.

Le cause più frequenti didispareunia profonda (dolore a livello pelvico profondo) sono le seguenti:
  • Endometriosi pelvica. la dispareunia profonda ne è il sintomo manifesto, ricorrente nei casi di HRT ciclica in donne non isterectomizzate con endometriosi pregressa. La terapia d'elezione, per bloccare i sanguinamenti e la persistenza del dolore, è una cura ormonale a basso dosaggio combinata e continua.
  • Infiammazione pelvica:(PID, Pelvic Inflammatory Disease): una condizione in cui i germi tipici di una malattia sessualmente trasmissibile risalgono nell'utero e nelle tube e si diffondono nella zona pelvica. Un tempo considerata prerogativa delle pazienti più giovani, l'infiammazione pelvica è oggi un rischio per le donne di tutte le età che hanno rapporti non protetti con partner occasionali.
  • Varicocele pelvico (5): sempre più spesso diagnosticato come causa di dispareunia profonda.
  • Mialgia del muscolo elevatore dell'ano: il dolore pelvico profondo può essere dovuto anche alla stimolazione del punto trigger a livello dell'elevatore dell'ano, dove il muscolo è intensamente mialgico (5, 21-23).




Graziottin A. Dyspareunia: clinical approach J. Sex Marital Therapy 27: 534-538,2001

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Bergeron S Khalifé S Pagidas K Meana M Amsel R Binik YM A randomized comaptison of group cognitive-behavioural therapy, surface electromyographic bioffedback and vestibulectomy in the tratment of dyspareunia resulting from VVS Pain 91(3) 297-306,2001

 CHE COSA VI CHIEDERÀ IL GINECOLOGO PER FORMULARE UNA DIAGNOSI PRECISA?

Quando ha cominciato a sentire dolore durante i rapportI? Ha sempre sofferto durante il coito o è un problema di recente acquisizione?
  • Se la dispareunia è permanente, di solito è causata da vaginismo e/o dalla compresenza di disturbi sessuali di vecchia data, come una scarsa libido e/o difficoltà di eccitazione, di eziologia psicosessuale. In altre parole, se i disturbi (compreso il dolore durante il coito) si manifestano fin dall'inizio della vita sessuale, all'origine vi possono essere inibizioni, un'educazione sessuale carente, la frustrazione dei bisogni di attaccamento e d'amore nell'infanzia, esperienze sessuali traumatiche in età precoce, come molestie e abusi... Solo in una minima parte dei casi riportati, il fattore organico è l'eziologia principale dei disturbi sessuali permanenti.
  • Con l'esordio della menopausa, le dispareunie di tipo permanente in genere si aggravano, in quanto la diminuita produzione di ormoni acuisce il dolore e spinge le donne fino alla totale castità.

Se il dolore è "acquisito" di recente, soffre anche di secchezza vaginale durante i rapporti e/o vaginite e/o sintomi di cistite 24-72 ore dopo il coito?
  • Sono tutti fattori da considerare, questi, perché potenzialmente riconducibili a un deficit ormonale, a un'alterazione dell'ecosistema vaginale e all'eccessiva tensione del pavimento pelvico (si veda il paragrafo sulle cause della dispareunia).

Prova sempre dolore durante i rapporti, o solo in determinate situazioni?
La qualità del rapporto d'amore e i bisogni inespressi, i potenziali conflitti, le rabbie e/o le delusioni possono tutti contribuire a una dispareunia situazionale. Dennestein et al., in uno studio di otto anni sulla transizione climaterica, hanno individuato nei "sentimenti verso il partner" e nei "problemi di salute e sessuali del partner" i più forti campanelli d'allarme delle alterazioni che, di lì a poco, avrebbero avuto luogo nella sfera sessuale.

Dennerstein L. Lehert P . Burger H.  Garamszegi C. Dudley EC Menoapuse and sexual functioning in Studd J. (ed) The management of the menopause The millennium review, Parthenon Publishing , New York, 203-210, 2000

 Se si astiene dai rapporti completi, la sua vita sessuale può comunque definirsi appagante? Qual è il livello del suo desiderio? Si eccita facilmente? Di solito raggiunge l'orgasmo clitorideo? Nota una scarsa lubrificazione ai tentativi di penetrazione?
Queste domande aiutano a valutare la qualità della risposta sessuale al di là del coito vero e proprio. La presenza di una risposta disfunzionale può suggerire un'eziologia mista, organica e psicosessuale.

Quanto intenso è il dolore?
La valutazione dell'intensità e delle caratteristiche del dolore è un approccio relativamente nuovo nella cura della dispareunia. Per la misurazione del dolore si ricorre a metodiche tradizionali. L'abbassamento della soglia del dolore è ritenuto sempre più spesso un segnale obiettivo di questa patologia.

Avverte dolore prima, dopo o durante il rapporto sessuale?
Il dolore prima del coito fa pensare a un atteggiamento fobico nei confronti della penetrazione e/o alla presenza di una vestibolite vulvare cronica, se il dolore persiste anche senza ulteriori rapporti sessuali.

Il dolore durante il coito è il più frequente. Questa informazione, insieme alla risposta a "dove fa male?", si dimostra la prova più lampante dell'organicità del dolore, ovvero della sua dipendenza da una causa fisica, biologica.

Anche il dolore dopo il rapporto è sintomo di vestibolite, per l'aggravarsi dell'irritazione postcoitale nella peri- e postmenopausa.

Dove fa male? All'inizio, a metà o in fondo alla vagina?
Meana et al. hanno notato che la localizzazione del dolore e il suo manifestarsi in occasione del rapporto sessuale sono indicatori lampanti della presenza e di un certo tipo di organicità.

Raccolte queste informazioni, il ginecologo sarà in grado di fare una diagnosi precisa e differenziata, di riconoscere cioè la causa o le cause della dispareunia in atto e di scegliere la terapia più adatta alle esigenze individuali.

Graziottin A. Dyspareunia. J. Sex Marital Therapy 27: 534-538,2001

Graziottin A. Loss of libido in the post-menopause Menopausal Medicine, 8(1):9-12,2000
LA MAPPA GINECOLOGICA DEL DOLORE
Nel corso di una visita ginecologica accurata, lo specialista vi rivolgerà una domanda molto importante: "Dove fa male?". E, esplorando con delicatezza e competenza le zone dolenti, sarà in grado di disegnare una vera e propria "mappa del dolore", fondata su precise basi anatomiche e fisiopatologiche. La definizione di questa mappa favorirà l'instaurarsi di un rapporto di sincerità e fiducia tra medico e paziente, dimostrando che "il dolore non è solo nella testa!". Questo tipo di esame può rivelare e/o confermare quanto segue.:
  • aDolore acuto alle ore 5 e 7, se immaginiamo l'ingresso della vagina come un orologio. È sintomo di vestibolite.
  • "Tender point", o punti sensibili, che dolgono esercitando una lieve pressione nel punto di inserzione del muscolo perivaginale sulla spina ischiatica, e/o "trigger point" o punti grilletto, da cui parte l'irradiazione del dolore se premuti. I punti sensibili possono trovarsi anche in corrispondenza di cicatrici e/o muscoli perineali superficiali mialgici, cioè dolenti.
  • Congestione, dolorosa del clitoride nei casi di associata clitoralgia.
  • Secchezza e distrofia vaginale, specie nelle pazienti più mature non trattate localmente con terapia ormonale sostitutiva. Il ginecologo deve sempre valutare il pH vaginale, cioè il grado di acidità locale: è sufficiente applicare uno stick colorato in vagina per 10-15''. In assenza di ormoni sessuali il pH si alza, compromettendo l'equilibrio dell'ecosistema vaginale, che diventa vulnerabile anche alle più banali infezioni.
  • Riduzione del canale vaginale in seguito a intervento chirurgico. Frequenti concause della dispareunia esterna ed emivaginale imputabili alla chirurgia perineale sono: ritrazione, dolore, punti trigger mucocutanei e miofasciali che alterano l'anatomia della vagina, ipertono difensivo dei muscoli del pavimento pelvico.
  • Spasmo dei muscoli perivaginali con punti sensibili e/o punti trigger nella parte mediana della vagina. La presenza di punti trigger sull'elevatore dell'ano può causare dolore pelvico profondo e una sintomatologia analoga a quella della dispareunia profonda.
  • Fitte acute provocate dall'esplorazione profonda a due mani. Un dolore nella zona posteriore può essere causato da endometriosi, di cui la dispareunia non è che il sintomo emergente, frequente nei casi di HRT ciclica.
  • Il dolore pelvico profondo localizzato lateralmente è più spesso dovuto a un'infiammazione pelvica (PID), determinata da una malattia sessualmente trasmissibile che ha infettato l'utero e le tube e si è diffusa a livello pelvico.
  • Il dolore localizzato anteriormente è più tipico della dispareunia associata a una sindrome urgenza-frequenza postcoitale.

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 DALLA DISPAREUNIA SI PUÒ GUARIRE?
SÌ, SE LA DIAGNOSI VIENE FATTA CORRETTAMENTE, TENENDO CONTO DI TUTTI I FATTORI POTENZIALMENTE RESPONSABILI!!!

Molte donne che soffrono di dispareunia, non trovando una risposta adeguata al loro problema, si scoraggiano al punto tale da convincersi che non esista soluzione. Troppo spesso infatti, come già detto, il dolore viene etichettato come puramente "psicologico" e, per questo, neppure degno di una valutazione clinica.

Come si cura la dispareunia?

Occorre rivolgersi a un ginecologo che sia in grado di:
  • riconoscere il problema
  • valutarne la gravità, in modo da fare una prognosi corretta
  • diagnosticare tutti i fattori di predisposizione al disturbo, che possano aggravarlo e/o alimentarlo
  • suggerire la terapia più idonea

Perché la terapia sia efficace, la diagnosi deve integrare sia i fattori medici che psicosessuali.

Consultate sempre il vostro medico, che valuterà la cura o le cure più giuste per voi tra le seguenti.

  • Terapia ormonale topica, la soluzione più immediata per alleviare il dolore causato da un'eccitazione genitale insufficiente, soprattutto durante e dopo la menopausa. a) L'estrogeno vaginale offre un rapido sollievo quando la dispareunia dipende principalmente da una distrofia vaginale. L'applicazione topica di estrogeno è la strategia migliore per le donne che non possono, o non vogliono, seguire una terapia ormonale sistemica. Va prescritta anche nella premenopausa o in concomitanza a un'HRT sistemica quando sono presenti sintomi e/o segni di distrofia vaginale. Le compresse vaginali di 17-beta-estradiolo riducono sensibilmente i sintomi di vaginite atrofica con un profilo di tolleranza migliore rispetto alla più potente crema vaginale a base di estrogeni equini coniugati perché, a parità di efficacia, non causano perdite.

    Rioux JE.Devlin MC Gelfand MM et Al 17 beta estradiol vaginal tablets versus conjugated equine estrogen vaginal cream to relieve menoapusal atrophic vaginitis Menopause 7 (3) 156-61, 2000

         b)La polvere di testosterone propionato in gel di vaselina va applicata in piccolissime quantità sui genitali esterni, quotidianamente o a giorni alterni. Questo trattamento locale riesce con successo a migliorare la sensibilità e la risposta eccitatoria del clitoride. La stessa terapia applicata alla vulva ha effetti benefici sulla dispareunia esterna.

  • La terapia ormonale sistemica, cosiddetta perché i suoi effetti riguardano l'insieme dell'organismo, è indicata invece nei casi di comorbidità sessuale, in presenza di calo del desiderio, disturbi dell'eccitazione e altri sintomi climaterici. La somministrazione, in questo caso, può essere per via orale o con patch, iniezioni, spray nasali, gel transdermici e impianti sottocutanei.

    Due recenti ricerche sul tibolone e sulla terapia sostitutiva a base di estradiolo e noretisterone (NETA) per via orale evidenziano un forte effetto positivo sul tono muscolare e sulla competenza motoria. I benefici si fanno sentire anche sul piano sessuale, sia per l'aumentato benessere dei genitali, che regala energia vitale e fa sentire più in forma, sia, nello specifico, per le condizioni del pavimento pelvico, tanto importanti per la sessualità femminile (benché non esistano, a tutt'oggi, studi specifici al riguardo).

    L'HRT sistemica e locale riduce i sintomi della dispareunia e aiuta a migliorare la qualità della vita e la sessualità nelle pazienti affette da tumori genitali, fatta eccezione per l'adenocarcinoma endometriale e della cervice.

  • La riabilitazione dei muscoli del pavimento pelvico, che si contraggono nel dolore coitale cronico, è di particolare importanza nella cura della dispareunia. br>
    Utili per alleviare la tensione e la sintomatologia dolorosa della dispareunia emivaginale sono gli esercizi di stretching e rilassamento muscolare, l'automassaggio con olio medicato (iperico) e il biofeedback elettromiografico, se disponibile.

    Glazer HI Rodke G. Sewncionis C Hetz R Young AW treatment on vulvar vestibulitis syndrome with electromyographic biofeedback of pelvic floor musculature J.Reprod.Med. 40 (4) 283-290,1995

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  • L'elettroanalgesia, una terapia più specifica, è raccomandata nei casi di iperalgesia esterna, cioè sensibilità cronica al dolore, dovuta alla sindrome della vestibolite vulvare (VVS, Vulvar Vestibulitis Syndrome).

  • La terapia antalgica, con applicazione sistemica e locale, è riservata alle forme più gravi di dispareunia, di norma associate a VVS o dolore neurologico, laddove tutte le altre cure hanno fallito. Altra opzione terapeutica efficace proposta di recente, sempre nel caso in cui gli altri interventi non abbiano avuto esito, è l'infiltrazione anestetica del plesso presacrale.

    Graziottin A. Vincenti E Paper presented as Podium Session at the meeting of the International Society for the Study of Women’s Sexual Health (ISSWSH), Proceedings of the Vancouver meeting, October 10-13, pag 51 (abstract)

  • Andranno indagate anche le condizioni mediche generali (vascolari, dismetaboliche, neurologiche, immunitarie) per ridurre l'eziologia multisistemica della dispareunia.

  • Quando l'eziologia del dolore è più dipendente da fattori psicosessuali o contestuali, soprattutto se sono in gioco dinamiche negative di coppia, si raccomanda la TERAPIA PSICOSESSUOLOGICA.

    Clulow C (ed) Adult attachment and couple psychotherapy Brunner Routledge, Hove (UK) 2001
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QUALI SONO LE DEFINIZIONI MEDICHE DEL DOLORE DURANTE IL COITO?
L'International Consensus on Female Sexual Disorders distingue:

  • dispareunia: dolore ricorrente o persistente durante i rapporti sessuali

  • vaginismo: spasmo involontario, ricorrente o persistente, dei muscoli che circondano la vagina, che rende la penetrazione estremamente dolorosa o addirittura impossibile.


PARTE 2 VAGINISMO

CHE COS'È ESATTAMENTE IL VAGINISMO?
  • il vaginismo è uno spasmo involontario, ricorrente o persistente, dei muscoli che circondano la vagina.

  • Per la tensione di questi muscoli, l'ingresso della vagina si contrae a tal punto da rendere la penetrazione impossibile o estremamente dolorosa.
  • Il vaginismo è spesso accompagnato da una fobia del coito, cioè dal terrore della penetrazione, di varia intensità.

ISOFFRIRE DI VAGINISMO... MA È SEMPRE STATO COSÌ?
  • Se una donna soffre di vaginismo fin dall'inizio della propria vita sessuale, si parla di vaginismo primario (permanente). È il caso dei matrimoni bianchi.

  • Il vaginismo è detto secondario quando si manifesta dopo mesi o anni di normale attività sessuale (acquisito).

Basson R., Bertian J., Burnett A., Graziottin A. et Al. Report of the International Consensus Development Conference on Female Sexual Dysfunction: Definitions and Classifications. J.Urol, March 2000; 163:888-93

 IL CORPO PARLA DA SÉ

A un esame approfondito, l'organismo femminile può rivelare molto sugli equilibri biochimici che lo governano. Vediamo alcuni esempi:

  • Gli ormoni femminili - l'estrogeno soprattutto - regolano molti aspetti della femminilità, fisici e psicologici. In più, contribuiscono a mantenere sano e reattivo il tessuto dei genitali, favorendo una buona lubrificazione e una rapida congestione vaginale, che rendono piacevole la penetrazione.

  • Una donna in premenopausa con un ciclo mestruale regolare gode anche di una sensazione di benessere generale. Gli estrogeni danno elasticità e luminosità alla pelle, ma soprattutto determinano il tipico "profumo di donna" dell'età fertile.

  • Il deficit di androgeni della menopausa non solo riduce drasticamente il desiderio sessuale, l'energia vitale e la positività, ma è spesso accompagnato anche dalla perdita dei peli pubici e da una riduzione della massa muscolare e della sua forza: è la cosiddetta "sindrome da insufficienza androgenica femminile".

  • Altra spiacevole conseguenza del deficit androgenico è l'alterazione della linea corporea, con un accumulo di grasso intorno al punto vita e sull'addome.
  • Osservando attentamente il comportamento e la postura della paziente, inoltre, si può anche intuire la presenza di problemi di natura sessuale, specie nei casi di vaginismo primario.

Ci sono altri segni di tensione, oltre a quella dei muscoli perivaginali, riconducibili al vaginismo?
  • Certamente. La bocca serrata, i muscoli facciali tesi e gli occhi spalancati sono caratteristiche che si riscontrano spesso nelle donne che provano dolore durante i rapporti a causa di un grave vaginismo primario, come se avessero paura di "lasciarsi andare", in ogni senso. È interessante notare che spesso la bocca serrata si associa agli spasmi perivaginali quasi che, inconsciamente, la donna sbarrasse tutte le porte al mondo dell'intimità sessuale.

  • Oltre ai muscoli intorno alla vagina e alla bocca, ci sono altri due punti dove si può accumulare la tensione: la colonna cervicale e la lombare. Questo spiega la rigidità della schiena e la tensione dei muscoli paravertebrali in molte pazienti affette da vaginismo, e la postura che di conseguenza assumono.

Che cosa ha a che fare la tensione muscolare con il sesso?
Più rigido è il corpo, più alti sono i livelli di ansia e di stress "nemici" del desiderio sessuale e dell'eccitazione. La tensione cervicale, inoltre, limita la capacità di "lasciarsi andare", che è il presupposto fondamentale dell'abbandono orgasmico. Motilità e rilassamento fisico sono invece "amici" del piacere erotico, soprattutto all'atto della penetrazione.

In che modo le difficoltà respiratorie interferiscono con la sessualità?
  • La tensione emotiva tende a manifestarsi nel modo in cui respiriamo. Nei momenti di grande ansia, il respiro diventa corto e superficiale e ci sembra quasi di soffocare. Spesso le donne affette da vaginismo raccontano di provare questa spiacevolissima sensazione quando tentano di fare l'amore, anche se sono molto innamorate del loro partner. Il terrore della penetrazione, dicono, è schiacciante.

  • Quando la tensione è permanente, come nel caso di alcuni disturbi sessuali, le alterazioni del ritmo e della profondità del respiro possono diventare croniche. Una cattiva respirazione inibisce la nostra capacità di ascoltare sensazioni ed emozioni, comprese quelle sessuali come gli orientali ben sanno impedendoci così di sperimentare, nel profondo, i piaceri del corpo.

È un problema fisico o psicologico?
Entrambe le cose. I segnali di tensione, respiratoria e muscolare, arrivano al cervello prima di quelli del piacere. Gli stimoli erotici provenienti dalla pelle e dai genitali, in questi casi, si bloccano a livello della spina dorsale. Per cui, anche se la donna ha un amante fantastico, tutte le sensazioni di piacere fisico rimangono ferme in periferia e non giungono mai al cervello. Ecco perché, per una cura efficace del vaginismo, occorre considerare tutti questi aspetti.

E la valutazione clinica?
Oltre a prender nota di questi segnali di tensione, durante la visita il ginecologo deve analizzare il livello di gravità del vaginismo, per formulare una valutazione prognostica che tenga conto di:

  • il livello della tensione muscolare perivaginale
  • il grado di fobia
  • la presenza o meno di altre patologie associate, sia fisiche che psicologiche (in particolare, disturbi del desiderio e dell'eccitazione)
  • la motivazione che spinge alla ricerca di una soluzione
  • il profilo relazionale della donna (single o in coppia)
  • la qualità della relazione d'amore
  • eventuali problemi del partner
  • il numero di anni intercorsi tra la scoperta del problema e la richiesta d'aiuto.

Fatta questa valutazione, lo specialista è in grado di scegliere la strategia terapeutica più adatta.

QUALI SONO LE CAUSE DEL VAGINISMO PRIMARIO?

Le cause principali possono essere fisiche e/o psicologiche. Spesso vi è una commistione di entrambe.

  • The Le cause psicologiche del vaginismo permanente sono in genere legate al terrore della penetrazione dovuto a un'educazione sessuale carente, a inibizioni di natura religiosa, a resoconti infondati di dolorosissime "prime volte" o di eccezionali sanguinamenti, e a nozioni errate sul rischio di gravidanza, quando non vi è alcuna informazione sui metodi contraccettivi.

  • The Le cause organiche del vaginismo permanente sono rare, ma in genere si è in presenza di un imene particolarmente rigido e fibroso.

CHE COS'È ESATTAMENTE L'IMENE?
  • L'imene è una membrana all'ingresso della vagina che si lacera alla prima penetrazione.

  • In rari casi, l'imene è talmente rigido e fibroso da rendere impossibile una normale penetrazione: per lacerarlo si deve ricorrere a un semplice intervento in anestesia locale.

  • Se l'imene è particolarmente rigido, i ripetuti tentativi di penetrazione del partner fanno sì che la donna assuma un atteggiamento "difensivo" nei confronti del dolore, che può portare al vaginismo

QUALI SONO LE ALTRE CAUSE FISICHE DEL VAGINISMO?
  • Le cause organiche sono più frequenti nel vaginismo secondario..

  • Un esempio tipico sono le alterazioni a carico dell'area genitale e pelvica (specie dovute all'età) che danno luogo a dispareunia, inducendo uno spasmo difensivo dei muscoli perivaginali. Se la tensione muscolare è tale da causare dolore, si ha una mialgia.

  • In questi casi gli spasmi dei muscoli elevatori, che rendono la penetrazione dolorosa o impossibile, possono comparire anche dopo molti anni di attività sessuale più o meno normale.

  • Il ricordo del dolore può provocare altri spasmi, anche dopo aver risolto il problema fisico che ne stava all'origine.


NON C'È RAGIONE DI RIMANDARE OLTRE LA SOLUZIONE DEL PROBLEMA! ECCO PERCHÉ
  • Di rado il dolore è puramente psicogenico.
  • Il dolore durante i rapporti non fa eccezione. Come in tutte le sindromi dolorose, in genere ha una o più cause organiche.
  • Il dolore durante il coito merita un'attenta valutazione clinica, perché è il sintomo comune di svariate condizioni mediche, che vanno riconosciute e adeguatamente trattate.
  • In parallelo vanno affrontati i fattori psicosessuali: scarsa libido (permanente o di recente acquisizione per via del dolore persistente) e i disturbi dell'eccitazione dovuti all'effetto inibitorio del dolore. Solo così si potrà formulare una terapia completa, integrata e davvero efficace.
  • Da non dimenticare, infine, gli aspetti psicodinamici, se presenti, sia personali che legati alla relazione di coppia.
QUAL È LA CURA PIÙ EFFICACE PER IL VAGINISMO?
È una terapia comportamentale psicosessuologica. Una volta esclusi (o curati) i fattori organici concomitanti, la terapia si proporrà di:

  • colmare le lacune di un'educazione sessuale carente;

  • migliorare la conoscenza e la consapevolezza degli organi genitali, della parte interna del corpo, della possibilità di comandare i muscoli che, se contratti, chiudono l'ingresso della vagina: "Dove c'è un muro, ci sono anche una porta e una via d'accesso";

  • insegnare a rilassare volontariamente il pavimento pelvico, distinguendo i diversi livelli di tensione muscolare; integrare la respirazione con il progressivo rilassamento fisico; familiarizzare con le sensazioni provenienti dall'area genitale;

  • quando la componente fobica è molto alta, con uno stato di allerta generale (cioè un eccesso di ansia e di paura), il medico suggerirà l'assunzione di ansiolitici e antidepressivi per contrastare gli attacchi di panico alla sola idea della penetrazione e favorire così il buon esito della terapia;

  • quando la donna sarà in grado di comandare i propri muscoli, si useranno dilatatori progressivi per aiutarla a conoscere e prendere confidenza con le nuove sensazioni e possibilità;

  • nel frattempo, una breve psicoterapia aiuterà e sciogliere le paure e ad affrontare le negatività psicosessuali e/o di coppia;

  • se sono in gioco problemi maschili (un terzo delle donne affette da vaginismo ha un partner che soffre di deficit erettivo situazionale e/o eiaculazione precoce), saranno affrontati dall'andrologo del centro di medicina sessuologica.

I risultati ci permettono di essere ottimisti?
Con una terapia adatta, la percentuale di successo è del 94% nei casi di vaginismo isolato e dell'82% se entrambi i membri della coppia hanno problemi di natura sessuologica. Le cifre salgono ulteriormente quanto più presto la coppia si rivolge al medico per trovare una soluzione alle proprie difficoltà. La prognosi è più riservata se la donna attende molti anni prima di chiedere aiuto, quando ormai anche l'impulso sessuale e le occasioni di intimità si sono ridotti a zero.

E allora, perché aspettare altro tempo?

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Ultima Modifica: 10/09/2002