Die Sexualität ist einer von vielen Lebensbereichen, der durch die Verminderung der Ovarialfunktion im Klimakterium tangiert wird (Tabelle). Das sexuelle Interesse und die Fähigkeit, einen Orgasmus zu erleben, nehmen mit zunehmendem Lebensalter eher ab als zu. Andererseits gibt es auch Frauen, die in der Postmenopause erst über eine Steigerung des sexuellen Interesses und der Betätigung berichten. Andere Faktoren, wie z. B. der eigene Gesundheitszustand oder der des Partners, sollten in die Betrachtungen mit einbezogen werden, um den Einfluss des menopausalen Östrogenentzugs in seiner Bedeutung für die Sexualität zu erhellen. Der Verlust von Nähe und Zärtlichkeit steht offenbar im Vordergrund der Veränderung des Intimlebens von Frauen, nicht die Dyspareunie. Beziehungskonflikte oder Gewöhnungsprozesse in einer Partnerschaft können auch zu einer Verringerung der sexuellen Energie von seiten eines oder beider Partner führen, ohne dass hormonelle Ursachen dafür als Erklärung herangezogen werden sollten. Auch ein beeinträchtigtes Selbstwertgefühl mit vermeintlichem Attraktivitätsverlust ist zu bedenken, wenn altersbedingte Veränderungen der Sexualität betrachtet werden.

Tabelle: Sexualität älterer Frauen - mögliche Einflussfaktoren (nach Dören M: Hormonsubstitution in Klimakterium und Postmenopause. Anregungen zur individualisierten Therapie. Stuttgart, New York: Georg Thieme Verlag, 1998.)

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Spezifische Körperliche Veränderungen
Genitale

• Verminderung der Lubrikation


• Schrumpfung der Labien und der Vagina


• Veränderungen der Oberflächenstruktur der Vagina mit Verminderung der Rugae


• zunehmendes Risiko für vaginale Infektionen


• Beeinträchtigung der Durchblutung von Vagina und Vulva


• Sensitivitätsverminderung


• veränderter Tonus der Muskulatur des kleinen Beckens

Brust

• Involution


• abnehmende Stumulierbarkeit der Mamillen

Allgemeine Beeinträchtigung durch
Erkrankungen

• Diabetes mellitus


• Herzerkrankungen


• chronische Gelenks- und rheumatische Erkrankungen


• Hypothyreose


• obstruktive Lungenerkrankungen


• Operationen im Bereich des Genitales und der Brust (Brustkrebs)


• Hüftoperationen

Medikamente

• Betarezeptorenblocker


• Tranquilanzien

Soziale Begleitumstände

• Partnerlosigkeit


• zunehmender Anteil geschiedener und verwitweter Frauen


• körperliche Behinderungen


• Invalidität


• Pflegebedürftigkeit

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Östrogene/Östrogen-Gestagen-Kombinationen
Wenn Sexualität in der Perimenopause ein Problem geworden sein sollte, gilt es u. a. in der ärztlichen Beratung zu vermitteln, dass körperliche Veränderungen, die das Älterwerden von Frauen mit sich bringt, lebensbegleitende Ereignisse sind, die die eigene Sexualität verändern können, aber nicht müssen. Der Teilbereich sexueller Probleme, der sich auf eine (uro)genitale Atrophisierung zurückführen lässt, ist einer er-folgreichen Therapie mit Östrogenen, vorzugsweise lokal, anhaltend zugänglich. Eine Hormonbehandlung mit Estradiol und Estriol kann die genitalen Involutionsvorgänge zwar nicht vollständig stoppen, aber nachhaltig das saure Scheidenmilieu und die Fähigkeit zur Epithelproliferation erhalten, vaginalen Infektionen vorbeugen und die Durchblutung verbessern. Damit können im allgemeinen Voraussetzungen geschaffen werden, um eine Dyspareunie zu behandeln oder gar nicht erst entstehen zu lassen. Alternativ stehen hierzu auch hormonfreie Gele oder Feuchtigkeitscremes als Lubrikanzien zur Verfügung.

Darüberhinaus gehende beanspruchte Indikationen einer Östrogen(-Gestagen)-Therapie zur "Verbesserung" der Sexualität (u. a. Definitionsproblem; Beurteilung und Erfassung einer "positiven" Veränderung, Nachhaltigkeit der Effekte) der postmenopausalen Frauen sind nicht durch entsprechende, sicherlich schwierig durchzuführende Studien unterstützt. Dies gilt in ähnlicher Weise für Tibolon. Die Datenlage aus den hierzu vorliegenden Studien stellt aufgrund methodischer Mängel (kleine Fallzahlen, kurze Dauer, mangelhafte Verblindung und Ran-domisierung, fehlende Placebokontrolle, hohe Abbruchraten) und nicht konsistenter Ergebnisse oder Signifikanz im Vergleich zur Kontrolle nur in vereinzelten Items grösserer Scores keinen hinreichenden Beleg für eine Wirksamkeit in dieser Indikation dar.

Die Behandlung bilateral ovarektomierter Frauen mit Östrogen-Testosteronpräparaten zeigte in kontrollierten Kurzzeit-Studien im Vergleich zu Placebo eine subjektiv verbesserte Libido; bei postmenopausalen Frauen mit erhaltenen Ovarien sind nachhaltige positive Effekte durch kontrollierte Studien nicht belegt. Eine längere Therapie (orales Östrogen-Methyl-Tes-tosteronpräparat) geht mit Androgenisierungserscheinungen (Hirsutismus, Akne) einher; Leberfunktionsparameter werden in der Mehrheit klinischer Studien nicht negativ beeinflusst. Testosteronpräparate bzw. Östrogen-Testosteronpräparate sind in Deutschland hierzu nicht zugelassen.

Zusammenfassung
Die derzeitig zur Behandlung von Wechseljahrbeschwerden zugelassenen Präparate sollten nicht primär bei Veränderungen der Sexualität / Libido eingesetzt werden. Im Kontext einer primär nicht-pharmakologischen Therapie (z. B. Paartherapie) können Östrogene Symptome der urogenitalen Atrophisierung günstig beeinflussen. Diese sollten behandelt werden bei allen Frauen, die einen Behandlungswunsch bei nega-tiver Eigenbewertung ihres Sexuallebens haben.