Die Knochenmasse des Menschen erfährt in Kindheit und Adoleszenz einen rasanten Aufbau, der auch von einschneidenden Veränderungen der Sekretion von Wachstumshormon und Sexualhormonen begleitet wird. Die maximale Knochenmasse (peak bone mass) wird schon am Ende des 2. Lebensjahrzehnts erreicht (Abbildung 1), bei jungen Männern etwas später . Danach erfolgt ein vor allem altersbedingter langsamer kontinuierlicher Abfall. Für Aufbau und Erhalt der funktionellen Integrität des Knochens sind optimale Zusammensetzung der Nahrung mit den Bausubstanzen des Knochens (Calcium, Phosphat, Eiweiß), Vitamin D und optimale körperliche Belastung Voraussetzungen eines Bestzustandes; neben der regelhaften endokrinen Funktion von Ovarien bzw. Testes. Umgekehrt bergen Abweichungen von den optimalen Bedingungen wie z. B. eine verzögerte Pubertät das Risiko des Nichterreichens der peak bone mass bzw. eines vorzeitigen Knochenverlustes (siehe Osteoporoserisiken).



Abbildung 1: Skelettalterung und Menopause
Das weibliche Geschlecht ist gegenüber dem männlichen durch eine erhöhte Osteoporosegefährdung wie folgt belastet: Zum einen ist das Knochengerüst bei der Frau genetisch bedingt im Mittel zierlicher ausgestaltet und die Östrogeneinwirkung erzeugt nicht den gleichen Knochenzuwachs wie es die Testosteronwirkung mit sich bringt. Zum anderen erfährt die Frau mit der Menopause den Östrogenverlust, der für etwa 10 Jahre von einem beschleunigten Knochenabbau (Abbildung 1) gefolgt wird, ehe das Verlusttempo wieder dem Altersverlust auch des Mannes entspricht.

Der infolge Östrogenmangel beschleunigte Knochenabbau (high turnover) mit damit verbundenem Verlust beruht auf der Zunahme osteolytischer Zytokine, er ist also unabhängig vom Parathormon. Nach etwa einem Jahrzehnt wird er von einer Normalisierung bis Verlangsamung des Knochenstoffwechsels (low turnover) gefolgt, sofern nicht andere Faktoren den "high turnover" unterhalten. Ein solcher Faktor kann der Mangel an Calcium und Vitamin D sein, wie er bei der Osteoporose Typ II die Hauptrolle spielt (siehe unten).

Die postmenopausale Osteoporose ist daher lebensalterbezogen die erste Entität, die durch Prävention verhindert bzw. nach Manifestation therapiert werden kann (typischerweise Wirbelfraktur; Osteoporose Typ I) - im späteren Alter steht die Schenkelhalsfraktur im Vordergrund, häufig naturgemäß kombiniert mit der Wirbelfraktur (Osteoporose Typ II).

Bei der Osteoporose Typ II, die zunehmend auch den Mann betrifft, spielt die Änderung des Sexualhormonspiegels keine dominierende Rolle - im Vordergrund steht die im Alter zunehmende Unterversorgung mit Calcium und Vitamin D. Kleinere Essmengen bedingen eine verminderte Calciumzufuhr, verminderte körperliche Beweglichkeit bedeutet auch geringere Besonnung und latente oder absolute D-Hypovitaminose. Folge ist ein sekundärer Hyperparathyreoidismus mit beschleunigtem Knochenumbau. Der Knochenanbau hält nicht Schritt, zudem sind Calcium und Vitamin D als Garanten einer Versorgung neugebildeten Knochens mit Mineral vermindert.

Über die pathophysiologischen Voraussetzungen für die Entstehung einer Osteoporose verfügen prinzipiell alle Menschen - ob es im Einzelfall zu einer Osteoporose kommt, hängt von der genetischen Ausstattung, der Lebensweise in den Aufbaujahren und dem gesundheitlichen Schicksal im späteren Leben ab. Definierte Osteoporosenoxen können zu jeder Zeit hinzutreten und dann eine sog. sekundäre Osteoporose induzieren. So kann sich z. B. bei der Langzeit-Glucocorticoid-Therapie eine Glucocorticoid-induzierte Osteoporose (GIO) entwickeln . Auch für inhalative Glucocorticoide konnte bei entsprechender Dosierung eine Reduktion der Knochendichte gezeigt werden .

Neben Pathomechanismen und Risikofaktoren, die zu einer erhöhten Fragilität des Knochens beitragen, kommen insbesondere im höheren Alter andere, z. T. externe Faktoren hinzu, die das Auftreten von Stürzen begünstigen (s. Tabelle 1).

Tabelle 1: Risikofaktoren und Ursachen für die Entwicklung primärer bzw. sekundärer Osteoporosen.

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A)Frauen in der frühen und mittleren Postmenopause (50-75 Jahre)
1.Anamnestische Faktoren

  Frakturanamnese

• Fraktur(en) ohne adäquates Trauma nach dem 45. Lebensjahr


• Familiäre Osteoporosebelastung bei Eltern oder Geschwistern

  Umwelt und Lebensführung

• Bewegungsmangel


• Calciummangel


• Geringe Sonnenexposition


• Rauchen


• Alkoholabusus*

  Sexualhormone

• Menopause vor dem 45. Lebensjahr (v. a bei später Menarche)


• Östrogenmangelzustände (Amenorrhoe, Oligomenorrhoe) > 1 Jahr


• Hyperprolaktinämie*


• Hypogonadismus (alle Formen)*

  Langzeitmedikation*

• Glukokortikoide > 6-12 Monate, > 5 mg Prednisolon/d


• Antiepileptika


• TSH-suppressive Therapie mit Schilddrüsenhormonen (nur nach der Menopause)


• Heparin (selten!)

  Andere (Grund-)Erkrankungen*

• Primärer Hyperparathyreoidismus


• Langfristig unbehandelte Hyperthyreose


• Hyper- und Hypocortisolismus


• Multiples Myelom (Plasmozytom) und andere Malignome (Tumorosteopathie)


• Systemische Mastozytose


• Rheumatoide Arthritis


• Andere systemisch entzündliche Erkrankungen


• Malabsorptionssyndrome (M. Crohn, Sprue, Z. n. Gastrektomie)

2.Quantitative Risikofaktoren

• Niedriges Körpergewicht bzw. Untergewicht (BMI < 18) (auch Anorexie)


• Überdurchschnittliche Körpergröße (> 170 cm)


• Erniedrigte Knochendichte (T-Wert < -1 SD)


• Beschleunigter Knochenstoffwechsel (Resorptionsrate > prämenop. Mittelwert)

B.Frauen im Senium (> 75 Jahre)
Alle unter A) genannten Faktoren. Im Alter über ca. 75 Jahre treten Faktoren hinzu, welche die Sturzneigung und -folgen beeinflussen. Hierzu zählen:

• Muskel und Fettmasse (Unter- und Fehlernährung)


• Schlechter Gesundheitszustand*


• Vigilanz (Gebrauch von Sedativa und Schlafmitteln, Demenz)


• Motorische Kompetenz (Gehbehinderung, neurologische Erkrankungen*)


• Visuseinschränkungen (z. B. schlecht angepasste Brille)


• Sturzträchtiges häusliches Milieu (Stolperfallen, Treppen, Beleuchtung)

* Häufig Induktion von sekundären Osteoporosen oder mit sekundären Osteoporosen assoziiert.

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Epidemiologie
Die Häufigkeitsangaben für die Osteoporose sind geographisch durchaus unterschiedlich. Für den Raum Heidelberg wurden im Rahmen der EVOS (Europäische Vertebrale Osteoporose-)-Studie in der Bevölkerung über 50 Jahre folgende Zahlen erhoben: Wirbelkörperfrakturen bei Frauen 7,7 %, bei Männern 5,3 % (ein Anteil dürfte hierbei traumatisch sein), die nichtwirbelsäulenbezogenen Frakturen betrugen bei den Frauen 12,7 %, bei den Männern 1,4 % . Die Sterblichkeit wird insbesondere durch Schenkelhalsfrakturen erhöht. Die 1-Jahres-Letalität beträgt hier etwa 24 % (Frauen 22 %, Männer 35 %). Ein Jahr nach der Fraktur verbleiben etwa 18 % der Patienten versorgungsbedürftig.

Definition und Klassifikation
Osteoporose ist eine systemische Erkrankung des Skelettes, die durch eine erniedrigte Knochenmasse und eine Verschlechterung der Mikroarchitektur des Knochens gekennzeichnet ist, mit der Folge einer Zunahme der Brüchigkeit und gehäuftem Auftreten von Frakturen" . Klassifikatorische Probleme ergeben sich aus dieser WHO-Definition, da die Osteoporose hier sowohl als Erkrankung als auch als Risikofaktor für in der Folge möglicherweise entstehende Frakturen beschrieben wird.

Man spricht von einer primären oder idiopathischen Osteoporose, wenn eine Leitstörung beim individuellen Krankheitsfall nicht ersichtlich ist, anderenfalls von einer sekundären Osteoporose. Der Übergang zwischen den beiden Formen ist durchaus fließend. Tabelle 1 zählt typische Risiken für die Entwicklung einer sekundären Osteoporose auf, die bei der Diagnosestellung zu beachten sind. Eine manifeste Osteoporose ist durch das Vorhandensein atraumatischer Frakturen gekennzeichnet.

Lebensalterbezogen tritt zunächst beispielsweise postmenopausal ein Verlust des spongiösen Knochens auf und manifestiert sich as "Wirbelsäulenosteoporose" - sie hat die klinische Bezeichnung Typ I erhalten. Dabei kann der Stoffwechsel zunächst beschleunigt ein (high turnover), später nach 8-10 Jahren auch langsam (low turnover).

Der Verlust des kompakten Knochens zeigt sich dagegen meist später als Schenkelalsfraktur - die klinische Bezeichnung ist Typ II. Infolge der häufigsten Genese (sekundärer Hyperparathyreoidismus) ist der Knochenstoffwechsel zumeist beschleunigt (high turnover), gelegentlich aber auch durchaus langsam (low turnover). Das Betroffensein der Kompartimene des Knochens (spongiös versus kompakt) und das Umbautempo (high versus low turnover) sind also für therapeutische Übrlegungen zu unterscheiden, selbst wenn beim Menschen ein Ineinandergehen (Typ I pfropft sich auf Typ II auf, bzw. die Manifestation erfolgt erst als Typ II) beim Fortschreiten der Osteoporose zu beobachten.

Die Aufgliederung in die Osteoporose des spongiösen, trabekulären Knochens ("Wirbelsäulenosteoporose") = Typ I und die des kompakten Knochens ("Schenkelhalsfraktur") = Typ II kann trotz eines Ineinanderübergehens für therapeutische Überlegungen nützlich sein (s. Pathophysiologie).

Die einzelnen Ebenen der Prävention und Therapie werden je nach Zielkriterium der dualen Osteoporosedefinition (Osteoporose, Fraktur) in der Literatur unterschiedlich definiert . Im Kontext unserer Empfehlungen, die sich entsprechend der Häufigkeit insbesondere an Frauen, aber auch an Männer richten, verstehen wir unter

Primärprävention
vorrangig allgemeine Maßnahmen zum Erreichen einer möglichst hohen peak bone mass und Verhinderung des Knochenabbaus insbesondere bei heranwachsenden Frauen mit noch normaler Knochendichte, die in der Postmenopause physiologischerweise einen höheren Knochenmasseverlust zu erwarten haben.

Sekundärprävention
Die Sekundärprävention umreißt Maßnahmen, die insbesondere bei peri- und postmenopausalen Frauen mit weiteren Risikofaktoren das Entstehen einer Osteoporose verhindern sollen.

Tertiärprävention/Therapie
Die Tertiärprävention beinhaltet Maßnahmen zur Prävention (weiterer) Frakturen bei Bestehen einer Osteoporose und grenzt sich damit aufgrund ihrer dualen Definition nur unscharf von der Therapie ab.

Diagnostik
Diagnostische Maßnahmen bei der Osteoporose dienen im wesentlichen der Einschätzung des Osteoporose-Risikos (Anamnese und körperliche Untersuchung, Knochendichte, ggf. Knochenstoffwechsel) sowie dem Ausschluss anderer Erkrankungen (Labor, Röntgen, Szintigraphie).

Anamnese und körperliche Untersuchung
Die Indikation zur Diagnostik ist gegeben bei begründetem Verdacht auf eine Osteoporose, auch wenn noch keine Symptome hierauf hinweisen. Eine gründliche Anamnese und körperliche Untersuchung sind unerlässlich und können bereits wichtige Aufschlüsse über eine evtl. vorliegende Osteoporose oder zu deren Risikofaktoren erbringen.

Der Verdacht auf eine manifeste Osteoporose ergibt sich bei Kleinerwerden ohne Symptome oder nach Trauma, akuten oder chronischen Rückenschmerzen bzw. nichtvertebralen Frakturen ohne adäquates Trauma (besonders häufig: periphere Radiusfraktur, Schenkelhalsfraktur) und kann durch radiologische Untersuchungen bestätigt werden. Die Diagnosestellung einer manifesten Osteoporose ist eindeutig, da der Knochen seine Frakturanfälligkeit bewiesen hat (nach Ausschluss anderer Ursachen für pathologische Frakturen). Die Knochendichte ist dabei häufig, jedoch keinesfalls immer, erniedrigt - osteoporotische Frakturen finden sich beim älteren Menschen durchaus auch bei sog. normalen Knochendichtewerten. Ein erhöhtes Risiko für Folgefrakturen ist bei manifester Osteoporose belegt. Bei etwa 20 % der Frauen mit einer vertebralen Fraktur ist im Folgejahr eine erneute Fraktur zu erwarten . In seiner klinischen und prognostischen Bedeutung ist daher das Frakturereignis der Knochendichte (Surrogatparameter) überlegen.

Bedeutend schwieriger gestaltet sich die Abschätzung des Osteoporoserisikos und die Indikationsstellung zur weiteren Diagnostik und Therapie ohne bereits eingetretene Fraktur insbes. im Rahmen der Sekundärprävention. Prinzipiell besteht ein theoretisch erhöhtes Risiko einer Osteoporose für alle Frauen nach der Menopause - tatsächlich erkrankt jedoch nur ein Teil der Frauen später an einer manifesten Osteoporose. Dies wird neben der Variabilität der Brüchigkeit (inkl. Knochendichte) auch durch die Existenz weiterer Risikofaktoren (Tabelle 1) erklärt, die das Frakturrisiko erhöhen können.

Es erscheint daher durchaus plausibel zur sekundärpräventiven Identifizierung von Hochrisikopatienten klinische Risikofaktoren und bei deren Vorhandensein die Bestimmung der Knochendichte heranzuziehen. Auch von zahlreichen anderen Institutionen und Autoren, so auch von der amerikanischen Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) wird zur sekundärpräventiven Identifizierung von Patienten mit einem hohen Osteoporoserisiko, für die eine weitere Diagnostik inkl. Knochendichtemessung und ggf. Therapie notwendig erscheint, die Berücksichtigung zusätzlicher Risikofaktoren vorgeschlagen. Insgesamt liegen aber bislang leider keine umfassenden Untersuchungen vor, die hinreichend belegen ob die jeweils alleinige Zugrundelegung klinischer Risikofaktoren (Risikoscores) oder der Osteodensitometrie oder die Kombination von beiden Instrumenten für die Therapieentscheidung einen Einfluss auf die Frakturrate hat. Bis zu dieser Fragestellung gesicherte Daten vorliegen wird zur Vermeidung einer ungezielten Knochendichtemessung und ungezielten Pharmakotherapie auf der Grundlage der "best available evidence" folgendes Vorgehen empfohlen: Ist die Menopause das einzige Risiko und schließen die für die Beantwortung der Frage erforderliche Anamneseerhebung und körperliche Untersuchung weitere Risiken aus, sind außer einer Beratung keine weiteren ärztlichen Maßnahmen erforderlich. Treten aber zum Menopauseereignis mehrere weitere Risiken (Tabelle 2: II.) oder zumindest ein relevanter Risikofaktor (Tabelle 2: I.) hinzu, ist auch eine Bestimmung der Knochendichte empfehlen).

Tabelle 2:Risikofaktoren für Frauen in der Postmenopause als Grundlage für die Indikationsstellung zur Osteodensitometrie

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I.Relevante Risikofaktoren

• Frakturen ohne adäquates Trauma


• Körpergrößenabnahme > 4 cm


• Glucocorticosteroidtherapie > 6 Mon. und > 7,5 mg Einzeldosis-Prednisonäquivalent


• Organtransplantation

II. Weitere Risikofaktoren

• Östrogenexpositionszeit zwischen Menarche und Menopause von < 30 Jahren


• Lange amenorrhoeische Phase > 1 Jahr


• Familiäres Osteoporoserisiko bei Verwandten 1. Grades (Hüftgelenks- und Wirbelkörperfrakturen)


• Asymptomatischer Hyperparathyreoidismus u. a. Erkrankungen (Tabelle 1) *


• Unterernährung, Untergewicht

Für Patienten mit seltenen Erkrankungen kann die Auflistung in Tab. 2 nicht ausreichen (' Tab. 1). Die Knochendichtemessung bedarf daher in diesen Fällen der besonderen Begründung und Dokumentation.

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Osteodensitometrie
Die Knochendichte ist als ein unabhängiger Risikofaktor bzw. Surrogatparameter für die Fragilität anzusehen, der invers mit dem Frakturrisiko korreliert, ohne dass sich hieraus allein ein Schwellenwert und damit eine Interventionsgrenze für den individuellen Patienten ergibt. Dies ist aber Charakteristikum eines jeglichen Risikofaktors, so z. B. auch von Blutdruck oder LDL-Cholesterin bei der Prävention kardiovaskulärer Ereignisse. In diesem Sinne sind auch die osteodensitometrischen Kategorien der WHO (s. unter Definition und Klassifikation) zu verstehen. Diese Definitionen sind Konvention auf der Basis epidemiologischer Kenntnisse und nicht zu verwechseln mit der klinischen Diagnose, die sich erst im Gesamtkontext aller Befunde ergibt und letztlich eine Behandlungsindikation begründen kann.

Die von der WHO erstellten Knochendichte-Kategorien dienen daher nur der diagnostischen Orientierung, keinesfalls aber als scharfe diagnostische Grenzlinien. Folgende osteodensitometrischen Kategorien wurden mit Hilfe der DXA (Dual X-ray Absorptiometry)-Methode) definiert:

• Eine normale Knochendichte ("T-Wert") liegt bis -1 Standardabweichung unterhalb der Mittellinie der peak-bone-mass für gesunde prämenopausale Frauen zur Zeit vor.


• Eine Osteopenie liegt vor im Bereich zwischen -1 und -2,5 Standardabweichungen unterhalb des Mittelwertes der peak-bone-mass ("T-Wert").


• Eine (osteodensitometrische) Osteoporose ergibt sich bei einem Knochendichtewert unterhalb -2,5 Standardabweichungen unter der peak-bone-mass ("T-Wert").

Die Knochendichte ist nur ein Instrument im Konzert aller materialbezogenen Einflüsse auf die Festigkeit des Knochens. Im individuellen Fall ergibt sich daher - der multifaktoriellen Genese der Osteoporose entsprechend - die Gesamtrisiko-Konstellation erst durch Einbeziehung weiterer Risikofaktoren. Für dieses auch bei der Prävention anderer Erkrankungen geübte Vorgehen, das die individuelle Intervention vom jeweiligen Gesamtrisiko abhängig macht, gibt es pathogenetisch gute Begründungen und Hinweise aus epidemiologischen Studien15. Therapiert wird nicht der Knochendichte-Messwert, sondern der Patient!

Die DXA-Bestimmung ist die am besten evaluierte, da in den meisten Therapiestudien als Standard eingesetzte Methode und wird in der Regel im Bereich des Schenkelhalses und am 2-4 LWK durchgeführt. Die Messung am Schenkelhals wird als bester Prädiktor für Frakturen dieser Lokalisation angesehen30.

Bei der Behandlung der Osteoporose mit Bisphosphonaten finden sich Ergebnisse, die auf eine bessere Wirksamkeit und damit auf einen möglichen prädiktiven Wert einer erniedrigte Knochendichte hinweisen. Zu beachten ist weiterhin die mangelhafte Vergleichbarkeit von Ergebnissen der Geräte verschiedener Hersteller und unterschiedlicher Gerätegenerationen.

In Deutschland wird die Anwendung der Osteodensitometrie erst bei Vorhandensein atraumatischer Frakturen rückerstattet.

Verfahren der Osteodensitometrie mittels Ultraschall zeigen ebenfalls eine Korrelation zwischen Messwert und theoretischem Frakturrisiko. Im Vergleich zur DXA-Messung ist die Datenlage zur Vorhersage des individuellen Risikos oder zur Messwertänderung unter den verschiedenen Therapien deutlich geringer. Für die vertragsärztliche Kostenerstattung sind Ultraschallverfahren nicht zugelassen.

Laboruntersuchungen
Ergibt die Osteodensitometrie einen Wert < -2,5 Standardabweichungen unterhalb der Mittellinie der peak-bone-mass, ist auch das "kleine" Laborprogramm (Tabelle 3) zum Ausschluss sekundärer Osteoporoseursachen, die ohne Klinik einhergehen, indiziert. Ergeben sich anamnestisch oder klinisch Verdachtsmomente sekundärer Osteoporosen, erweitert sich die Laboratoriumsdiagnostik gezielt in der entsprechenden Richtung (Tabelle 4). Findet sich keine dieser Ursachen, so ist die Enddiagnose: idiopathische Osteoporose.

Tabelle 3: Basisdiagnostik zum Ausschluss sekundärer Osteoporoseursachen

BLUT	zum Ausschluss von
Calcium, Phosphat	Hypercalcämien (Knochenerkrankungen, Knochenmetastasen) primärer Hyperparathyreoidismus Hypocalcämie bei sekundärem Hyper- parathyreoidismus (z. B. durch Niereninsuffizienz)
alkalische Phosphatase (AP)	Osteomalazie/Hepato- oder Cholezysto- pathie
Kreatinin	Niereninsuffizienz
BLUT	zum Ausschluss von
BSG, Blutbild	hämatologischen Systemerkrankungen, multiplem Myelom, in das Skelett metastasierendem Karzinom
URIN Eiweiß	multiplem Myelom

Tabelle 4: Spezielle Diagnostik

A. Speziallabor bei begründetem Verdacht auf sekundäre Osteoporose
Parameter	zum Ausschluss von
Testosteron, LH, FSH, evtl. Prolaktin	männlichem Hypogonadismus
Östradiol 17ß, LH, FSH, evtl. Prolaktin	weiblichem Hypogonadismus
TSH (evtl. auch T3, T4)	Hyperthyreose
Dexamethason-Kurztest	Hypercortisolismus
Parathormon	Hyperparathyreoidismus
25-OH-Vitamin D	D-Hypovitaminose
Rheuma-Serologie	Rheumatoide Arthritis
Knochenmarkausstrich	Hämatologische Systemerkrankungen, z. B. Myelom, Mastozytose
B. Abschätzung der Knochenstoffwechselsituation
"Knochenmarker" für Knochenanbau	knochenspezifische alkalische Phosphatase (wenn AP nicht ausreichend ist)
für Knochenabbau	Pyridinium-Crosslinks im Urin (zur Orientierung: Kalziurie im 24-h-Urin)

Röntgenuntersuchungen
Durch Röntgenuntersuchungen sind Rückschlüsse auf den Schweregrad der Osteoporose (Frakturen) und deren Verlauf möglich. Zu röntgen ist die symptomatische Region. Bei nichtvertebralen Frakturen ist auch eine Röntgenuntersuchung der Wirbelsäule zu empfehlen, da die Wirbelsäulenosteoporose zeitlich am frühesten in Erscheinung tritt. Ergibt die Röntgenuntersuchung die Demineralisation des Knochens (etwa 30 % des Kalksalzgehaltes müssen für diese Aussage verschwunden sein), ist die Diagnose Osteoporose gestellt. Klinik und Labor haben auch hier zu beantworten, um was für eine Osteoporose (primär, sekundär) es sich handelt. Die Osteodensitometrie dient für die Diagnosestellung allenfalls noch zur Graduierung. Wesentlich ist sie aber für die weitere Beobachtung des Ansprechens auf die Therapie. Bedeutsam ist die Röntgenuntersuchung insbesondere auch zur differentialdiagnostischen Abgrenzung anderer Erkrankungen.

Knochenstoffwechselmarker
Ein erhöhter Knochenstoffwechsel (high turnover) wird als unabhängiger Risikofaktor für osteoporotische Frakturen, aber auch als prädiktiver Faktor für das Ansprechen einer antiresorptiven Therapie angesehen. Diagnostische Hilfsmittel zur Differenzierung von high- und low-turnover-Osteoporose sind daher wünschenswert. Aufgrund der erheblichen inter- und intraindividuellen Variabilität von Knochenstoffwechsel und der Laborergebnisse von Knochenstoffwechselmarkern besitzen diese jedoch hinsichtlich der Identifizierung von Patienten mit high turnover nur eine begrenzte Bedeutung. Im Stadium vor der Fraktur ist ihre Aussagekraft hinsichtlich der Frage, ob ein beschleunigter oder ein verlangsamter Knochenstoffwechsel vorliegt, höher einzuschätzen, da Störfaktoren wie lokal erhöhter Umbau nach Fraktur noch fehlen. Bei breiter Überschneidung zwischen Osteoporotikern und Nichtosteoporotikern ist jedoch vor der Überschätzung der punktuellen Messwerte als einzige Basis für eine Interventionsentscheidung zu warnen. Auch die Datenanalyse der Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) macht deutlich, dass Sensitivität und Spezifität der Knochenmarker zu niedrig sind um als Entscheidungsgrundlage für eine therapeutische Intervention dienen zu können. Noch stärker gilt diese Warnung bei manifester Osteoporose: Eine Unterscheidung zwischen der Bedeutung erhöhter Markerwerte in Folge eines besonders aktiven Kallus-Stoffwechsels in einem ansonsten im langsamen Stoffwechsel umgebauten Skelett bzw. einem reduzierten Kallus-Stoffwechsel in einem aktivierten Skelett ist nicht möglich . Auch für die Überprüfung des therapeutischen Ansprechens scheinen die Ergebnisse von Knochenmarker-Untersuchungen nicht über die notwendige Präzision zu verfügen.