Zu den häufigsten Beschwerden und damit dem Leitsymptom der Wechseljahre zählen Hitzewallungen. Ihre Existenz wird durch eine veränderte Thermoregulation seitens des Hypothalamus erklärt. Die in hypothalamischen Zentren lokalisierte fehlende Hemmung der Neurotransmittersekretion - Noradrenalin und Dopamin - durch ß-En-dorphine bei Östrogenentzug ist ein zentraler Erklärungsansatz für dieses Phänomen. Letztendlich ist aber auch heute die Genese von Hitzewallungen nicht vollständig bekannt, zumal längst nicht alle Frauen bei Östrogenabfall am Ende der Reproduktionsphase dieses Phänomen erleben. Hitzewallungen können abrupt nach bilateraler Ovarektomie auftreten. Der Östrogenentzug, nicht als Mangel definierte niedrige periphere Konzentrationen wie bei hypothalamischen Amenorrhöen, geht dabei mit Hitzewallungen einher. Für das Auftreten von Hitzewallungen kommen jedoch auch andere Ursachen in Frage (s. Differentialdiagnose).

Die Kulturabhängigkeit von Hitzewallungen zeigt sich u. a. darin, dass z. B. die japanische Sprache keine Bezeichnung für Hitzewallungen kennt; bei Japanerinnen scheinen dafür Gelenkbeschwerden im Bereich des Schultergürtels im Vordergrund der Beschwerden perimenopausaler Frauen zu stehen. Insgesamt ist ersichtlich, dass Wechseljahre und Behandlungsmöglichkeiten bis in die jüngste Vergangenheit ganz über-wiegend bei Frauen europäischer Anstammung thematisiert wurden. Es darf vermutet werden, dass unterschiedliche Einstellungen zum Ereignis Menopause, einschließlich einer von manchen als "Medikalisierung" (u. a. Lock, 2001) empfundenen Handhabung dieses Lebensabschnitts durch Akteure gesundheitlicher Versorgungssysteme, auch zur Vielfalt der Attribution zahlreicher Beschwerden als Folge von Östrogenmangel beigetragen haben.

Hitzewallungen sind potenziell zu jeder Tageszeit auftretende Hautrötungen im Bereich der oberen Körperhälfte, gefolgt von einer Transpiration in der gleichen Region. Vorübergehender Blutdruckanstieg, Schwindelgefühl, Herzklopfen und Parästhesien in der oberen Körperhälfte können mit Hitzewallungen einhergehen, werden aber als Epiphänomene zahlreicher anderer Befindlichkeitsstörungen oder Erkrankungen gesehen. Das Empfinden einer einzelnen Hitzewallung dauert nur wenige Minuten, sel-ten bis zu etwa einer Stunde. Häufig ist die Hitzewallung begleitet von zum Teil massiven, punktuellen (Achselhöhlen) oder großflächigen Schweißausbrüchen, die der Wärmeabgabe dienen. Ein- und Durchschlafstörungen können wegen der auch nachts auftretenden Hitzewallungen zunehmen.
Hitzewallungen sind zwar Leitsymptom, aber zahlreiche (neuro-)vegetative, psychische und physische Symptome können im Klimakterium auftreten, aber auch gänzlich fehlen. Am häufigsten treten Hitzewallungen bei perimenopausalen Frauen auf, je nach Untersuchung bei etwa 10-50 %. Innerhalb der ersten Jahre nach der Menopause sind diese Beschwerden rückläufig, aber auch nach etwa 4 Jahren haben noch etwa 20 % der Frauen Hitzewallungen einer prospektiven amerikanischen Beobachtungsstudie zufolge). Eine der umfangreichsten (n= 430.000 Frauen) und längsten prospektive Untersuchungen (follow-up seit 1968) überhaupt wurde bei schwedischen Frauen durchgeführt: bereits im Alter von 38 Jahren geben 11 % der Frauen Hitzewallungen an, die maximale Prävalenz war im Alter von 52 - 54 Jahren mit etwa 60 % erreicht; im Alter von 60, 66 und 72 Jahren haben noch 30 %, 15 % und 9 % Hitzewallungen. Belastbare Angaben aus bevölkerungsbezogenen Deutschen Populationen fehlen. Subjektive Häufigkeitsangaben reichen von "gelegentlich" bis "ständig" bei salven-artigen Hitzewallungen, die nicht mehr zu zählen sind. Prospektiven, bevölkerungsbasierten Langzeitstudien zufolge sind Hitzewallungen längst bei weitem nicht so häufig wie sie z. B. in Studien von Frauen gefunden werden, die Patientin einer gynäkologischen Ambulanz sind.

Differentialdiagnostisch ist bei Auftreten von Hitzewallungen mit Flush an ein Karzinoid zu denken, während bei der Hypertonie allenfalls bei krisenhaftem Blutdruckanstieg ein typischer Flush vorkommt. Die ungewöhnlich hohe Blutdruckamplitude und die sehr hohe Pulsfrequenz bei der Hyperthyreose können auch zur differentialdiagnostischen Klärung beitragen. Allerdings sollte berücksichtigt werden, dass als Hitzewallungen ebenso psychosomatische Reaktionen bezeichnet werden, die auch bei jüngeren Frauen ohne beeinträchtigte Ovarialfunktion, und auch Männern beobachtet werden. Auch emotionale oder berufliche Belastungen und Stressoren wie Kaffee, alkoholische Getränke, Gewürze, aber auch Medikamente (Nitrate, Calciumantagonisten), können Hitzewallungen auslösen.