Die "Wechseljahre" sind eine natürliche Lebensphase, die bei etwa der Hälfte aller Frauen in Europa am Ende des 4. Lebensjahrzehnts eintritt. In diese Lebensphase fällt der Zeitpunkt der letzten Blutung, die Menopause, ein für jede Frau (mit nicht entferntem Uterus) spürbares Zeichen der Veränderung. Beobachtungsstudien zeigen, dass bei Amerikanerinnen europäischer Abstammung die Menopause im Alter zwischen 50 und 52 Jahren eintritt (s. a. Tabelle 1). Die seit der Pubertät zyklischen Schwan-kungen unterliegenden Estradiolkonzentrationen treten jetzt nicht mehr auf und sinken auf einen Basalwert ab, der vorwiegend aus den extraovariellen Quellen Fettgewebe und Nebennierenrinde gespeist wird. In dieser Phase können sogenannte vasomotorische Symptome als Zeichen eines relativen Östrogenmangels auftreten, Beschwerden, die ganz überwiegend bei Frauen nordamerikanischer / europäischer Herkunft untersucht wurden und die wohl nicht in allen Kulturen auftreten. Es gibt keinen Konsens, welche biologischen und psychologischen Veränderungen in den Wechseljahren und danach dem Alter und der veränderten ovariellen Funktion zuzuordnen sind (National Heart, Lung, and Blood Institute. Office of Research on Women´s Health, National Institute of Health and Giovanni Lorenzini Medical Science Foundation, 2002).

Lebensstilfaktoren können die Menopause beeinflussen. Rauchen und Chemotherapie sind Risikofaktoren, die mit einer Vorverlegung der natürlichen Menopause einhergehen können. Im Einzelfall ist bei Auftreten von klimakterischen Beschwerden daran zu denken, dass eine Hysterek-tomie, die zur Veränderung der ovariellen Gefäßversorgung führt, mitur-sächlich für die Einstellung der Ovarialfunktion sein und damit eine Situation wie bei der natürlichen Menopause zeitlich vorverlegen kann. Das sogenannte prämature Ovarialversagen ist ein Ereignis, das immerhin etwa 1 % aller Frauen vor dem 40. Lebensjahr betrifft. Autoimmunerkrankungen und genetische Ursachen sind hier ätiologisch bedeutsam.

Die in westlichen Kulturen überwiegend eher kritischen bis negativen Bewertungen des Klimakteriums - Verlust der Jugendlichkeit, persönlicher und sozialer Attraktivitätsverlust - konnten in neueren wissenschaftlichen Untersuchungen durch die Erfassung von Eigenbewertungen von Frauen in diesem Lebensalter nicht unbedingt bestätigt werden. Vielleicht ist in der Vergangenheit eine Überbewertung des Klimakteriums dahingehend vorgenommen worden, dass zu dieser Zeit Frauen den Sinn ihrer Lebensführung, verwirklicht im Alltag des Familien- und Berufslebens, auf den Prüfstand stellen. Die Bedeutung des "leeren Nestes" ist offenbar überstrapaziert worden. Die zunehmende Selbständigkeit von Kindern, sofern vorhanden, sowie die damit verbundene Möglichkeit, sich von vielen gewohnten "Routinen" zu verabschieden, kann auch Emanzipationsmöglichkeiten in jeglicher Hinsicht für Frauen nach der Menopause, nicht selten geschieden, verwitwet, oder in neuer Partnerschaft lebend, bedeuten. In diesem Sinn könnte auch das Sistieren der Menstruation als eine Befreiung von möglicherweise über Jahre sich wiederholenden Symptomen wie Dysmenorrhö und prämenstruellen Beschwerden verstanden werden.

Zyklusveränderungen
Die ganz allmähliche Veränderung der Ovarialfunktion kann aufgefasst werden als Funktion des steigenden Lebensalters, die sich in einer Verkürzung der Zykluslänge ausdrückt. Etwa 1-2 Jahre vor der Menopause nimmt die Zykluslänge z. T. erheblich zu, bedingt durch eine starke Verlängerung der Follikelphase, die mehrere Monate betragen kann. Die Variation der Zykluslänge und Veränderungen des bisherigen Menstruationscharakters sind typisch für den menopausalen Übergang (Tabelle 1). Wahrscheinlichkeitsberechnungen zeigten, dass Frauen im Alter von 45-49 Jahren bei 6-monatiger sekundärer Amenorrhö zu 46 % die Menopause erlebt haben, bei 50- bis 52-jährigen Frauen ist dieser Zustand bei zwei Dritteln erreicht und bei Frauen über 52 Jahren bei fast drei Vierteln. Alle diese Zyklusveränderungen sind physiologisch.

Hormonelle Veränderungen
Bis zu 40 % aller Frauen haben noch frühfollikuläre Estradiol-konzentrationen - 80 pmol/l - bis zu einem Jahr nach der letzten Menstruation. Charakteristisch für die Prämenopause sind schwankende Estradiolspiegel, die manchmal extrem hohe Werte annehmen können - Östrogendominanz -, kombiniert mit einer unterschiedlich ausgeprägten Gelbkörperinsuffizienz - Progesteronmangel -; beides resultiert in Abwei-chungen des bisher weitgehend kalkulierbaren Menstruationszyklus. Die vorübergehende relative Östrogendominanz in der Prämenopause beruht vorwiegend auf der nachlassenden Progesteronbildung des Corpus luteum auf dem Boden einer zunehmend insuffizienten Follikelmaturation. Dysfunktionelle Blutungen und Wiedereintreten uteriner Blutungen nach sekundärer Amenorrhö können die klinischen Zeichen der relativen Östrogendominanz sein; sonographisch findet sich ein hochaufgebautes Endometrium. Gleichzeitig können Zeichen des Östrogenentzugs wie Hitzewallungen bestehen.

Im Gegensatz zur reproduktiven Phase wird in der Postmenopause Estron, nicht Estradiol das bedeutsamste Östrogen.

Das Verhältnis von Androgenen zu Östrogenen ist nach der Menopause zugunsten der Androgene verschoben, dadurch wird das erstmalige Auftreten hirsuter Veränderungen (Oberlippen- und seitliche Gesichtsbehaarung) erklärbar. Die unter-schiedlich ausgeprägte Östrogenbildung in der Postmenopause ist offenbar dafür verantwortlich, dass klimakterische Ausfallserscheinungen bei manchen - adipösen - Frauen diskret auftreten. Aber nicht immer findet man bei - schlanken - Frauen mit starken klimakterischen Ausfallserscheinungen auch niedrige Estronspiegel.

Zu Beginn des 4. Lebensjahrzehnts steigen selektiv die FSH-Konzentrationen bei Konstanz der LH-Sekretion an. Etwa 1-3 Jahre nach der Menopause sind die FSH-Konzentrationen etwa 10 bis 20-mal höher im Vergleich zur Follikelphase junger Frauen, die Erhöhung der LH-Spiegel ist vergleichsweise weniger ausgeprägt. Mit zunehmendem Lebensalter sind beide Gonadotropinkonzentrationen danach wieder rückläufig; die Pulsamplitude des FSH und sowohl Amplitude als auch Frequenz des LH nehmen ab. Trotz dieser gut charakterisierten Veränderungen und der von ovariellen Peptiden (Inhibine, Activine) sind diese nicht als biologische "Marker" für den Eintritt der Menopause geeignet.

Die Testosteronspiegel vermindern sich nur allmählich mit zunehmendem Lebensalter; damit besteht keine Parallelität zu den Veränderungen der ovariellen Östrogensynthese. Testosteron kann auch in hohem Lebensalter von den Ovarien synthetisiert werden.

In diesem Text erfolgt die Verwendung des Begriffs Menopause und wei-terer Termini, die zum Verständis der altersabhängigen Veränderungen der Ovarialfunktion allgemein üblich sind, im Sinne der WHO-Definitionen (WHO Scientific Group on Research on The Menopause, 1996; Tabelle 1). Auf hysterektomierte Frauen trifft die WHO-Definition nicht zu. Eine Schwangerschaft ist nach Eintritt der Menopause nicht mehr möglich.

Tabelle 1: Definitionen

Menopause	Zeitpunkt der letzten vom Ovar gesteuerten Menstruation Mittelwert etwa 51. Lebensjahr Feststellbar nur retrospektiv nach 12 aufeinanderfolgendem Monaten mit Amenorrhoe
Perimenopause	Zeitraum unmittelbar vor der Menopause und 1 Jahr nach der Menopause
Menopausaler Übergang	Zeitraum vor der Menopause mit vermehrten unregelmäßigen Zyklen
Prämenopause	Zeitraum von 1 - 2 Jahren vor der Menopause oder Zeitraum der gesamten reproduktiven Phase vor der Menopause
Postmenopause	Zeitraum nach der Menopause
Prämature Menopause	Eintritt der Menopause vor dem 40. Lebensjahr
Induzierte Menopause	Eintritt der Menopause durch bilaterale Ovarektomie (mit oder ohne Hysterektomie); oder Ausschaltung der Ovarialfunktion durch Chemotherapie oder Radiatio

Als Hormonsubstitutionstherapie (syn. Hormonersatztherapie; engl.: Hormone Replacement Therapy, HRT, neuerdings postmenopausal hormone therapy) wird die postmenopausale Gabe von Östrogenen / Östrogen-Gestagen-Kombinationen zur Therapie oder zur Prävention von Beschwer-den oder Erkrankungen angesehen, für die ein Mangel körpereigener Östrogene angenommen wird. Die Bezeichnung Hormon-substitutionstherapie suggeriert einen behandlungsbedürftigen Hormon-mangel. Aus der physiologischen Regelhaftigkeit der ovariellen Funktionsveränderungen, die sich phänomenologisch betrachtet in der Menopause (Definition s. Tabelle 1) zeigt, ergibt sich keine regelhafte Notwendigkeit einer Pharmakotherapie. Daher und aufgrund der Tatsache, dass therapeutisch auch beim Menschen physiologisch nicht vorhandene Substanzen wie equine Östrogene und synthetische Gestagene zum Einsatz kommen, erscheint die Bezeichnung Hormontherapie angemessener. Im Oktober 2002 wurde anlässlich eines NIH workshops vorgeschlagen, in Zukunft die Bezeichnung "postmenopausal hormone therapy" anstelle der bisher verwendeten Bezeichnung "hormone replacement therapy" zu benutzen (scientific workshop: menopausal hormone therapy:
(http://www4.od.nih.gov/orwh/menopause.html).

Diagnostik
Eine Anamnese zur Erfassung von Zyklusveränderungen und von klimakterischen Symptomen ist meistens hinreichend, um die Diagnose "Wechseljahre" stellen zu können und den Menopause-Zeitpunkt zu erfassen. Bei hysterektomierten Frauen ist die Erfassung von Blutungsunregelmäßigkeiten nicht möglich. Bei Frauen die hormonale Kontrazeptive anwenden, können sich Blutungsanomalien einer Diagnostik entziehen, da nur eine Entzugsblutung, keine "eigene" vom Ovar gesteuerte Blutung, induziert wird. Bei hysterektomierten Frauen kann bei nicht eindeutiger klinischer Symptomatik eine Bestimmung von FSH hilfreich sein, allerdings spiegelt diese nur eine Momentaufnahme der Ovarialfunktion wieder. Normalwerte schliessen nicht aus, das eine perimenopausale Übergangsphase erreicht ist, umgekehrt schliessen er-höhte FSH-Werte nicht aus, das die zyklische Östradiolsekretion endgültig aufgehört hat und die Menopause eingetreten ist. Somit ist die Aussagefähigkeit dieser Bestimmungen eingeschränkt. Analoges gilt für die Bestimmung von Östradiol, LH und Progesteron. Bei Frauen, die Sexualsteroide anwenden, kann während der Einnahme keine Überprüfung der Ovarialfunktion vorgenommen werden. Sämtliche anderen angesprochenen Befindlichkeitsveränderungen können nur durch eine sorgfältige Anamnese erfasst werden.

Die Verifizierung von vasomotorischen und vegetativen Veränderungen in den Wechseljahren erfordert manchmal die interdisziplinäre Kooperation mit Fachkolleginnen und -kollegen, um differentialdiagnostische Abklärung z. B. von Schlafstörungen, Stoffwechselerkrankungen und psychischen Veränderungen (Diabetes mellitus, Schilddrüsenerkrankung, Depression) zu ermöglichen.