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DESORDRES SEXUELS FEMININS: AVEZ VOUS UN PROBLEME?
AVIS: Pour une diagnose précise menant à une thérapie efficace, une relation ouverte et basée sur la confiance avec votre gynécologue est vitale! Seulement en regardant l'histoire clinique complète et en faisant les examens nécessaires, il ou elle pourra vous prescrire une thérapie adéquate. L'information suivante a été écrite seulement pour étendre vos connaissances personnelles et pour faciliter la communication avec votre médecin. Ce n'est pas un substitut à une relation honnête et directe avec le médecin. Ayant dit cela, bonne lecture!
PERTE DE LIBIDO A PARTIR DE LA PERI-MENOPAUSE
PERTE DE LIBIDO: VOS MOTS
"Je n'avais jamais imaginé que le désir sexuel pouvait disparaître si vite. J'ai toujours aimé faire l'amour. Maintenant, on dirait que je suis devenue frigide. Tout est arrivé juste après la suppression de mes ovaires et de l'utérus due à un fibrome est à des cistes ovaires. Je n'ai plus de sentiments de désir, plus d'enthousiasme, ni pour mon mari ni pour les autres. On dirait que cent ans sont passés depuis la dernière fois ou je me suis excité pour un bisou, une caresse, ou un nouveau jeu. J'ai d'autres symptômes ménopausiques, mais ce manque de désir est celui qui m'ennuie le plus. Aussi à cause de mon mari, qui ne mérite pas mon indifférence… notre intimité sexuelle a toujours été au cœur de notre entente et satisfaction !"
Lydia
"Docteur, faites quelque chose. Cette ménopause a perturbé notre vie sexuelle. Nous avons toujours été un couple heureux, même sexuellement. Nous n'avons pas d'enfants, et peut-être à cause de cela, nous avons toujours eu du temps pour nous. Je suis désolé de voir ma femme dans cet état, elle n'éprouve plus aucun plaisir et est indifférente à mes avances. Je ne suis plus heureux non plus. N'y a-t-il pas un moyen de retourner à comme nous étions avant?"
Thomas
SAVIEZ-VOUS QUE?
- Libido = appétit sexuel, désir et instinct, impulse et intérêt sexuel; ; elle inclue l'instinct physique et la motivation de se comporter sexuellement
elle inclue (qui ne sont pas toujours présents simultanément!)
- Libido est un mot Latin qui signifie “désir”
- Libido est le terme inventé par Sigmund Freud pour indiquer l'énergie correspondante au côté psychique de l'instinct sexuel.
QU'EST-CE QU'EXACTEMENT LA LIBIDO ?
- Libido est considérée être ce qui pousse une personne à obtenir le sexe, et qui concentre son but sur cela.
- Cette expérience subjective est accompagnée par, et en partie consiste en, différents changements physiologiques, la plupart desquels sont en préparation d'un comportement sexuel ceux-ci sont appelés "excitation"
"Le désir sexuel est normalement un état mental activé, insatisfait d'intensité variable, crée par des stimuli externes - à travers les modalités sensorielles - ou internes - imagination, mémoire, cognition - qui induit un sentiment de besoin ou vouloir de prendre part à une activité sexuelle (normalement avec l'objet du désir) pour satisfaire le besoin."
Suggested readings:
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Graziottin A. Libido, Maturitas 34, Suppl. 1-S9-S16, 2000
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IMPORTANT :
- La libido - ou désir sexuel - est différente de l'excitation sexuelle
- Le désir sexuel est une attitude envers un objet alors que l'excitation sexuelle est un état avec des sentiments spécifiques
- "excitation subjective mentale", ex quand vous avez "envie"
- périphérique non génitale, quand vous sentez votre peau chaude, votre bouche est humide et vos mamelons ont une érection.
- génitale, quand vous sentez une augmentation dans la congestion et la lubrification vaginale, un picotement clitoridien etc.
- Il peut y avoir excitation sexuelle sans désir sexuel, et désir sexuel sans excitation sexuelle.
QU'EST QUE LE PSYCHOLOGUE DIT DE LA LIBIDO?
- Les procès psychologiques ont un rôle important dans la libido.
- Nous apprenons à sentir l'instinct sexuel dans certaines situations et à certains moments
Est-ce que mon humeur peut affecter ma libido?
Oui. Si vous êtes déprimée vous n'interpréterez pas vos expériences en termes sexuels. Malgré les conditions externes favorables, ex: avoir un partenaire disponible et amoureux, la dépression réduit la probabilité d'une action sexuelle et de plaisir.
QU'EST QUE LE BIOLOGISTE DIT DE LA LIBIDO ?
- Dernièrement, l'étude de la libido s'est étendue pour inclure une compréhension plus profonde de ses racines biologiques
et de sa vulnérabilité aux facteurs externes et personnels.
- Du point de vue biologique, l'appétit sexuel peut être divisé un deux: la "proceptivité"
et"réceptivité".
- La proceptivité se réfère à la volonté d'initier ou inviter au contact sexuel ou à la stimulation.
- La réceptivité décrit la préparation d'un individu à accepter les avances sexuelles de quelqu'un.
Levine, S.B. An essay on the nature of sexual desire. J. Sex. Mar. Ther. 1984, 10, 2,
83-96
Quelles sont les motivations de l'acte sexuel?
- Dans notre espèce, la libido a diverses racines, avec une interaction complexe entre les facteurs biologiques, motivationnels, et relationnels,
qui peuvent tous avoir un rôle inhibiteur ou amplificateur.
- La ménopause peut représenter un point de détour critique pour la libido, car tous ces facteurs subissent des changements profonds.
POURQUOI EST-CE QUE LE PLAISIR SEXUEL (LIBIDO) DIMINUE, OU DISPARAIT COMPLETEMENT, PARMI AUTANT DE FEMMES APRES LA MENOPAUSE?
- Les ovaires produisent moins d'hormones qui "nourrissent" le désir sexuel (changements dans la fonction sexuelle du corps).
- Non seulement le corps change, mais aussi notre capacité de répondre aux jeux et aux stimulants (changements dans l'identité sexuelle de la femme et dans sa réceptivité aux avances sexuelle).
- Le couple passe à travers une période de changement profond qui n'est pas toujours facile à accepter (changements dans la relation du couple).
POURQUOI EST-CE QUE LES HORMONES SONT SI IMPORTANTS POUR LE DESIR ET LA FONCTION SEXUELLE DE LA FEMME?
- Les hormones féminines, surtout l'estrogène, nourrissent le désir physique dans la femme et
nourrissent son sens de féminité. Les estrogènes en fait modulent l'apparence et le maintien du bien-être et de la beauté du sein, de la peau, et ils nourrissent tous les éléments de la santé de la peau, de l'apparence des génitaux, et mêmes des règles.
- L'estrogène est le facteur qui permet l'action de la Peptide Vaso Intestinale, un neurotransmetteur qui traduit l'instinct sexuel en lubrification vaginale. L'absence d'estrogène peut donc conduire à la sécheresse vaginale et douleur (dyspareunie) qui peuvent inhiber la libido.
- L'estrogène contribue aux organes sensoriels – peau incluse – tqui sont les récepteurs clé des stimuli sexuels externes.
Les organes sensoriels transmettent l'information de base qui, avec les messages émotionnels et affectifs, contribue à la structuration d'une identité sexuelle centrale et d'une image propre, très importante pour la perception personnelle d'être un " objet de désir ".
- Le pic de production d'androgène
lors de l'ovulation est vital, avec l'estrogène, pour déterminer le côté appétant du comportement sexuel.
- Androgen donne à la femme énergie vital e positivité.
Un manque d'androgène peut mener à non seulement un perte de poils pubiques, une réduction de la masse musculaire et un manqué de forces, mais aussi à un changement de la forme du corps (potentiellement limitant l'identité sexuelle de la femme), avec une accumulation de gras autour de la taille et sur le ventre.
- Androgen a aussi un effet positif
sur le cerveau - il augmente les fantaisies sexuelles et les
rêves érotiques - et sur le bien-être général des génitaux
externes féminins. Avec les estrogènes, il aide la
lubrification - donc rend la pénétration plus agréable - et
maintien la libido par le souvenir des expériences agréables
précédentes.
Graziottin A.
Libido, Maturitas 34, Suppl. 1-S9-S16, 2000
COMME LA PEAU, QUELS AUTRES ORGANES SENSORIELS SONT AFFECTES PAR LES HORMONES?
- Odeur. La chimioréception est la capacité de recevoir des messages chimiques de notre environnement.
- L'odorat
est le sens plus raffiné basé sur la chimioréception; le deuxième est le goût.
. Il dépend des hormones, donc aux changements des cycles ovariens, avec une sensibilité augmentée de l'odorat pendant l'ovulation.
- Une réduction dans le sens de l'odorat altère la réponse aux phéromonesex: les messages chimiques émis par les animaux de même espèce.
- Attraction sexuelle est une des fonctions clé module par les phéromones même chez les humains.
- Ceci, avec une réduction idans la production de phéromones (les substances chimiquement attractives) qui contribuent au
"parfum de femme" typique de l'âge fertile, pourrait être responsable de la propre perception réduite en tant q'objet de désir sexuelet pour l'attraction diminuée au partenaire.
- Le goût. Les récepteurs gustatifs, ,
situés sur la langue, sont aussi modulés par les hormones sexuelles.
Ils perçoivent les phéromones aussi.
- Ceci explique pourquoi si vous aimez l'odeur de votre partenaire, normalement vous aimez aussi la saveur de ses baisers
(bien sûr si son hygiène le permet!). Et, inversement, si vous n'aimez pas son odeur, vous détesterez aussi la saveur de ses baisers.
- L'amour, ainsi que l'attraction ou le refus, a ses racines dans des signaux du corps "archaïques" très primitifs, tous nourris par les hormones sexuelles!
- Pourquoi? Parce que les récepteurs d'hormones sexuelles sont situés partout dans le tissues de la femme, ce qui inclue les organes sensoriels,
côté du cerveau.
- Les hormones sexuelles son tune lymphe qui nourrit le corps entier de la femme. Pour être simples, si on compare une hormone à une clé, les récepteurs sont les serrures. Quand ils interagissent, les cellules sont mises en marches, donc activant tous les procès et les fonctions cellulaires proliférateurs et réparateurs.
- Le goût est un autre facteur clé biologique et émotionnel dans le frisson de l'instinct sexuel, surtout dans les femmes.
- Une augmentation de la sécrétion salivaire lors du désir sexuel et l'excitation est un fort facteur de prediction de la qualité de la sympathie sexuelle.
- La sécheresse de la bouche, fréquente pendant la ménopause, peut être un facteur dna sla modulation biologique de la libido. 45% des femmes saines post ménopausées le reportent, , jusqu'à toucher 65% parmi celles qui prennent des médicaments autres que la Thérapie de Substitution hormonale.
- Le tact.. Une capacité communicative sexuelle élevée dépend du mélange de bons gènes, saturation endocrine optimale, bonne production et réception de phéromones, et une excellente activité cérébrale dans le procès de l'information périphérique provenant de l'organe sensoriel, amplifié par les stimuli sexuels et émotionnels internes.
- L'amour, ainsi que la libido, est le facteur d'attachement plus fort pour un couple qui se lie par le tact.
- La perte d'hormones sexuelles prive la peau de 2% de son collagène total par an, jusqu'à 15 ans après la ménopause: cest pourquoi les rides augmentent autant après la ménopausue!
- Cette perte diminue aussi la production de la glande sébacée de 38%: c'est pourquoi la peau deviant plus sèche. Et c'est aussi la raison pour laquelle votre peau reste sèche même si hydratée, à moins que vous preniez une dose basse et bien adaptée à vous de TSH.
- La meilleure chose à faire pour avoir un peau jeune, douce et plus attirante sexuellement est : 1) avoir un mode de vie correct (ne pas fumer, manger des fruits et des légumes, exrcice physique régulier, basse exposition au soleil) ; 2) prendre soin de sa peau de manière appropriée ; 3) la nourrir avec un TSH appropriée.
- La vue. 35% des femmes post ménopausées se plaignent de dérangements ophthalmiques dus au manque d'estrogènes. La plupart d'entr'elles s'améliore avec une TSH.
Il est possible que tous ces changements ménopausiques subtiles dans le fonctionnement des organes sensoriels puisse contribuer à la détérioration de la libido avec l'âge.
Graziottin, A., Sexuality and the Menopause, in Studd J(ed) The Management of the
Menopause-Annual Review, London, Parthenon Publishing, 1998, 49-57
Graziottin,A., Estrogeni, Funzioni psichiche e organi di senso, Società italiana del
pavimento pelvico ed, Milano 1999
Brincat M. The skin at the menopause Parthenon Publishing, London, 2001
Y A-T-IL D'AUTRES FACTEURS QUI PEUVENT MENER A LA PERTE SECONDAIRE DE LIBIDO?
OUI:
a)Physiques:
- Maladies chroniques
- Médicaments
- Drogues
- Cigarette
- Alcool
b) Psychosomatiques:
- Dépression
- Anxiété
- Stress chronique, à cause de problèmes de famille ou de travail
c) Psychosexuels:
- Désordres d'excitation
- Difficultés orgasmiques
- Insatisfaction sexuelle (physique et émotionnelle)
d) Liés au partenaire:
- PProblèmes physiques et/ou sexuels du partenaire
- Ø Conflits de couple, frustrations, déceptions
EN RESUMANT, comme dit avant, une évaluation précise de tous les factuers qui potentiellement contribuent devrait être faite pour assurer une diagnose complète et un traitement approprié.
En effetla sexualité feminine est MULTIFACTORIELLE:
- biologique
- psychosexuelle
- facteurs dépendants du contexte
Elle est aussi MULTISYSTEMIQUE, et requière l'intégrité et le fonctionnement correct de:
- hormones
- vaisseaux
- nerfs
- muscles
- système immunitaire etc.
Enfin, elle montre une grande variabilité selon les changements dans le contexte et les experiences de vie, ex: pensez aux changements normaux physiologiques de l'instinct sexuel pendant la grossesse, l'adolescence, la menopause…
QUE PEUT-ON FAIRE POUR AMELIORER LES DESORDRES DE LIBIDO APRES LE DEBUT DE LA MENOPAUSE?
- Commencez par une Thérapie de substitution hormonale (TSH) appropriée pour vous qui agit sur les bases biologiques de l'instinct sexuel après la ménopause. Cela demande:
- seulement des estrogènes si la femme n'a plus d'utérus, mais a les ovaires;
- estrogènes et progestine, si elle a conservé utérus et ovaires;
- L'androgène devrait être considéré si elle souffre de "Syndrôme feminine de déficience d'androgène". E effet, les androgènes semblent être très significatifs pour la sexualité de la femme. La thérapie de substitution d'androgène a une triple action :
- Augmente la susceptiblité à la stimulation psychosexuelle, en contribuant à " l'état mental sexuellement actif " typique d'une bonne libido.
- Augmente la sensibilité des génitaux externes.
- Augmente l'intensité de la gratification sexuelle.
Le traitement approprié devrait otujours être décidé par le médecin après une analyse précise des facteurs biologiques, psychosexuels et contextuels.
DESORDRES D'EXCITATION SEXUELLE
Les désordres d'excitation sexuelle indiquent l'incapacité persistante ou récurrente d'atteindre ou maintenir une excitation suffisante, ce qui cause une détresse personnelle, qui peut s'exprimer par un manque d'excitation subjective, ou génitale (lubrification) ou d'autres réponses somatiques.
La définition indique que parmi les femmes leur perception subjective d'excitation inadéquate peut porter à la plainte, si cela cause détresse personnelle. En même temps, et contrairement aux hommes qui se concentrent sur la réaction génitale qui porte à l'érection, les femmes peuvent souffrir de:
- excitation centrale inadéquate, quand elles ne sont pas excites subjectivement ou mentalement
- excitation non génitale périphérique inadéquate, quand la peau reste froide, les mamelons ne répondent pas et la bouche reste sèche.
- excitation génitale inadéquate, quand le vagin est sec, pas congestionné, et les génitaux externes ne présentent aucune congestion ou gonflement.
Combien de femmes souffrent de désordres d'excitation?
- Désordres d'excitation sont reportés par 19-20% des femmes dans les recherches épidémiologiques. Ce nombre peut monter jusqu'à 39-50% parmi les patientes post ménopausées sexuellement actives.
- La sécheresse vaginale est reportée comme une plainte spécifique des années post ménopausiques, en particulier parmi les femmes minces, qui n'ont pas de contribution endocrine provenant de la conversion androgénique à estrogènes dans les tissus adipeux, et parmi celles qui ont des rapports très peu fréquents. Les données n'indiquent pas la prévalence de sous-types spécifiques de désordres.
- Decrease of salivary secretion pendant l'excitation et l'intimité orale est inférée par des études qui reportent que 45% des femmes après la ménopause se plaignent d'un certain degré de sécheresse de la bouche, et ce nombre monte à 65% si elles prennent des médicaments, autres que la TSH.
Qu'est-ce qui déclanche l'excitation chez la femme?
L'excitation mentale peut être déclanchée par différents parcours:
- biologiquement par l'androgène, qui active la cascade d'évènements physiologiques qui portent à la réponse physique déclarée, avoir "envie", être lubrifiée ou congestionnée;
- psychologiquement par des forces motivationnelles comme les "besoins d'intimité"
", ou ce mot indique tous les besoins affectifs d'amour, tendresse, attention, lien et dévouement que les femmes ont.
Que ce passe-t-il dans le corps de la femme lors de l'excitation?
- L'excitation mentale peut active rune excitation non génitale périphérique ou génitale.
- Il est aussi probable que la
stimulation physique, avec un début non génital et génital,
et la réponse aux avances sexuelles, peut augmenter
l'excitation mentale et génitale. .
- Lors d'une excitation sexuelle
réussite la plupart des femmes produisent des quantités
augmentées de transsudat vaginal, qui contribue à la
lubrification vaginale. .
- La production de transsudat arrive parce que les vaisseaux sanguins fournissant le banc capillaire deviennent vasodilatés dû au relâchement d neurotransmetteur VIP (Peptide vaso intestinale), qui traduit l'instinct sexuel en lubrification vaginale.
- Les estrogènes sont des puissants facteurs permettant l'action du VIP.
Comment est-ce que l'excitation change après la ménopause?
- La réduction de lubrification vaginale est la plainte plus fréquente chez les femmes post ménopausées.
- Sarrel a remarqué que quand la concentration d'estradiol dans le plasma était sous 50pg/ml
(le taux fertile normal étant en moyenne 100-200pg/ml)
les femmes reportaient une sécheresse vaginale.
- Laan et Lunsen, cependant, ont interprété leur étude sur les femmes post ménopausées excitées sexuellement en termes de
stimulation érotique inadéquate (et désordres d'excitation préexistants) au lieu d'une dysfonction vasculgénique post ménopausique.
Que se passe-t-il dans le vagin après la ménopause?
- Après la ménopause, des études physiologiques indiquent que , le
pH du vagin augmente de 3,5-4,5 à 5.0-5.4, dû à la
diminution de production de glycogène et du métabolisme de
l'acide lactique ;
- une réduction moyenne de 50% des sécrétions vaginales
Quand est-ce que la femme s'aperçoit du problème d'excitation?
- Les changements dans la quantité de sécrétions menant à une sensation de "sécheresse" sont perçus de deux à trios ans pares laménopause/b>.
- Aprèsun mois d'estrogènes conjugués (0,625 ou 1,25/jour par voie orale) il se produit
une augmentation rapide dans le flux de sang, avec un réduction dans le pH, et une augmentation des sécrétions vaginales.
- Le traitement topique par comprimés vaginaux contenant seulement 25 microgrammes de 17-beta estradiol
ont montré récemment d'être aussi efficaces et aussi bien tolérés que 1.25 mg de crème vaginale à l'estrogène équin conjugué pour soulager les symptômes de vaginite atrophique, difficultés d'excitation et sécheresse incluses.
QUELLES QUESTIONS VA POSER LE GYNECOLOGUE POUR DECIDER UNE DIAGNOSE?
Dû à la fréquente co-morbidité, et les nombreuses étiologies communes entre différents DSF, beaucoup de questions vont être les mêmes que celles présentées pour les désir sexuel hypoactif. Les questions ci-dessous se concentrent spécifiquement sur les désordres d'excitation autour de la ménopause.
1) Quand avez-vous remarqué les difficultés à vous exciter? Avez-vous eu cette difficulté auparavant, depuis le début de votre de vie sexuelle? Ou
est-ce une nouvelle expérience empire avec la ménopause
("acquise")?
Un problème de toute la vie
est généralement dépendant de problèmes psychosexuels,
alors qu'un problème qui est apparu ou qui est empiré après la
ménopause peut avoir une étiologie biologique dans la perte
d'hormones secondaire à la ménopause.
2)Est-ce un problème généralisé ou dl'avez-vous seulement avec votre
partenaire courant ou e situations spécifiques (situationnel)?
Comme expliqué, un problème généralisé
peut être personnel - facteurs biologiques ou psychosexuels -
alors qu'un problème situationnel indique une étiologie
probablement interpersonnelle. Dans ce cas, les dynamiques du
couple et/ou problèmes devraient être adressés.
Etes-vous
facilement excitable mentalement, ou sentez-vous d'être
"neutre" et votre partenaire doit prendre l'initiative pour
vous donner envie ? Souffrez-vous de bouche sèche? Si oui,
avez-vous remarqué si cela change quand vous embrassez votre
partenaire?
Ceci peut indiquer un désordre
d'excitation non génital périphérique, superposé à
l'involution des glandes salivaires, secondaire à un
hypoestrogénisme prolongé.
5)Etes-vous lubrifiée normalement pendant
les préliminaires et est-ce que la lubrification disparaît
tout `a coup quand l'acte commence ?
Cela peut
suggérer non seulement une réaction phobique au coïtus (en
commun avec le vaginisme) mais aussi l'apparition de douleur
d'étiologie différente (comme la dyspareunie). La
douleur est le réflexe inhibiteur plus fort de l'excitation
dans les femmes non masochistes.
QUE
DEVRAIT CHERCHER LE GYNECOLOGUE?
En cas de
plainte de désordres d'excitation, le médecin devrait chercher:
a)le profile hormonal;
b)santé générale et du bassin, se
concentrant sur le bien-être du bassin: vaginal, clitoridien,
vulvaire, connectif et musculaire, en cherchant les conditions
hypertoniques et hypotonique du bassin;
c)facteurs biologiques causant une
douleur du bassin et/ou introitale (comme la dyspareunie);
d)Facteurs vasculaires qui peuvent
limiter la réponse d'excitation génitale (trop fumer, hypercholestérolémie,
artériosclérose);
e)Problèmes liés au
partenaire et à l'état du mariage
f)Facteurs psychodynamiques, personnels
ou interpersonnels
g)Qualité des
préliminaires sexuels, motivation à l'intimité et réceptivité
mentale et physique aux avances sexuelles
- Si le problème apparaît acquis et
généralisé, et empirant après la ménopause, alors la TSH
peut être le traitement de choix.
- L'estrogène, pour la congestion
et la lubrification vaginales, et l'androgène, pour la réponse
clitoridienne et vestibulaire, peut offrir la majeure
amélioration, car ils agissent sur des dimensions
différentes du circuit sexuel, en améliorant l'instinct
sexuel et l'excitation (centrale, non génitale périphérique,
ou génitale) donc favorisant aussi la réponse orgasmique.
- Parfois le traitement systémique
requière l'ajout d'une dose topique, pour optimiser la
réponse génitale.
- Le
traitement ostrogénique topique seul peut être suffisant
pour restaurer une lubrification vaginale normale, pourvu
qu'il n'y ait pas d'autres facteurs interpersonnels en jeu.
- Le
traitement androgénique topique peut améliorer
l'excitation clitoridienne bien qu'il n'existe pas d'études
au sujet à la connaissance de l'auteur.
- La
réhabilitation du bassin est nécessaire pour faciliter
le réflexe de contraction en réponse à la sécheresse qui
cause une douleur ultérieure et inhibition de la
lubrification quand l'acte est initié.
- Il peut aussi être utile pour améliorer le ton de l'élévateur
ani, donc augmentant la sensibilité vaginale et le
plaisir, pourvu que la lubrification et le bien-être vaginal
aient été restaurés par les hormones.
- Les
médicaments non hormonaux, comme le sildenafil, sont
considérés et investigués parmi les femmes qui se plaignent
de désordres d'excitation qui ne peuvent pas utiliser les
hormones (par exemple, à cause d'un cancer ou parce qu'elles
ne veulent pas). Les résultats préliminaires sont
encourageants quand la diagnose d'un désordre pur (ou
dominant) de la femme est conclue.
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DESORDRES ORGASMIQUES
Le désordre orgasmique est défint par la difficulté
persistante ou récurrent, retard ou abscence d'orgasme à la
suite d'une excitation sexuelle suffisante, ce qui cause
détresse personnelle.
Est-ce que le désordre orgasmique est
fréquent?
- le désordre orgasmique est reporté
en moyenne par 25% des femmes pendant les années fertiles
dans une étude épidémiologique.
- après la ménopause, 20% des femmes
qui consulte une clinique ménopausique disent que "leur clitoris est
mort", ", selon Sarrel et Whitehead, et même plus -
si écoutées attentivement - reportent une difficulté majeure et un retard à
rejoindre l'orgasme et une intensité progressive en son
affaiblissement
- Dans l'échantillon plus récent basé
sur la population de femmes post ménopausées, la difficulté
à atteindre l'orgasme est reportée comme " toujours " par le
15%, " parfois " par 22.2%, " rarement " par 37.8%.
Seulement 25% n'ont jamais de la difficulté.
Qu'est-ce qui déclanche l'orgasme
normalement?
- L'orgasme est un réflexe
sensoriel-moteur qui peut etre déclanché par un nombre de
stimuli différents, physiques et mentaux.
- Il ne demande pas toujours une
stimulation génitale directe. L'orgasme mental, ,qui a été
démontré dans des conditions de laboratoire (pour
l'augmentation du seuil de douleur quand l'orgasme était
décrit comme perçu mentalement), requière un instinct sexuel
optimal et une excitation metale intense, biologique et
motivationnelle.
- L'orgasme
génital requière l'intégrité des
structures caverneuses qui, enflées et stimulées
adéquatement, envoient des stimuli agréables sensuellement
au cerveau et á la moelle épinière.
- Un réflexe
de la moelle épinière bref peut déclancher une réponse
musculaire, caractérisée par la contraction involontaire
(entre 3 et 8 fois, en séquences isolées ou répétitives) du
lévateur ani, ,les muscles périvaginaux. Ceci est
normalement accompagné par une sensation variable de
plaisir.
- Le réflexe
orgasmique peut être facilité ou bloqué, respectivement,
par les fibres corticomoelleuses qui peuvent envoyer des
stimuli excitatifs (quand l'excitation centrale est
maximale) ou inhibiteurs (quand l'excitation est basse, ou
quand l'anxiété de la performance empêche l'abandon et
active une émission adrénergique qui perturbe la réponse
d'excitation. Les fibres inhibitrices sont surtout
sérotoninergiques: ceci explique les effets inhibiteurs du
SSRI sur l'orgasme, chez les femmes et les hommes.
- Une corrélation biologique a été
suggérée récemment par rapport à la plainte d'une réponse
clitoridienne empirée avec l'âge, surtout après la
ménopause. Le tissue caverneux érectile clitoridien consiste
en un muscle lisse et un tissu connectif. Tarcan et Al ont
utilisé l'analyse d'une image histomorphométrique créée par
l'ordinateur pour déterminer les changements associés à
l'âge dans le contenu caverneux clitoridien du muscle lisse
et du tissu connectif. <
- Cette étude a révélé un fort lien
entre le vieillissement et la
diminution des fibres musculaires lisses caverneuses
clitoridiennes, qui peuvent jouer une pathophysiologie
encore indéterminée associée à l'âge dans la dysfonction
sexuelle du clitoris.
- Cela indique aussi que le vieillissement vulvaire est un
procès de "pleine épaisseur", qui inclue toutes les
structures génitales, cutanées et mucosales, submucosales,
caverneuses, vasculaires, musculaires et neurologiques, donc
limitant le complexe cadre biologique de la réponse
sexuelle.
QUELLES QUESTIONS VA POSER LE GYNECOLOGUE
POUR DECIDER UNE DIAGNOSE?
Quand avez-vous remarqué vos difficultés
orgasmiques? Avez-vous eu cette difficulté auparavant, depuis
le début de votre de vie sexuelle? Ou est-ce une nouvelle
expérience empire avec la ménopause ("acquise")?
- Le
vieillissement vulvaire post ménopausique peut
ultérieurement empirer la phase congestive de la réponse
orgasmique, plus encore parmi les femmes qui souffrent de sclérose lichen, une dystrophie et
vieillissement accéléré de la vulve.
- On raconte que le traitement
androgénique topique, approuvé pour la sclérose lichen,
améliore la sensation physique et le plaisir clitoridien en
trois - six mois de traitement. Aucune étude contrôlée
n'existe à ce sujet à connaissance de l'auteur.
Est-ce un problème généralisé ou l'avez-vous seulement
avec votre partenaire courant ou e situations spécifiques
(situationnel)?
- Si
généralisé, cela suggère un composant biologique, en
particulier si l'instinct sexuel est maintenu.
- L'utilisation d'antidépressifs
(SSRI et clomipramine, en particulier) devrait être
investiguée, car leur usage est une des causes plus
fréquentes et négligées des difficultés orgasmiques
acquises, généralisées, à base biologique (et réversibles)
chez les femmes (et les hommes).
Selon vous, qu'est-ce qui vous
cause une difficulté orgasmique? "
Celle-ci est une question utile à la
diagnose d'autres facteurs interférents. Par exemple :
- incontinence empirante, en
particulier l'incontinence
urgente, peut bloquer l'orgasme par peur d'avoir des
pertes à ce moment;
- douleur;
dépression ;
- préliminaires trop rapides; perte de
l'instinct sexuel et de l'excitation; insatisfaction par
rapport à la relation actuelle; difficultés physiques
et/ou sexuelles du partenaire
- abus
d'alcool
Sentez-vous une perte sélective de votre
sensibilité clitoridienne et capacité de plaisir et/ou une
réduction dans votre plaisir coital?
- Si la
plainte se concentre sur le clitoris, et une involution
ou dystrophie est présente, alors le traitement androgénique
topique peut être utile.
- Si c'est
coïtal, deux choses devraient être prises en
considération :
a)Avez-vous une sensation
coïtale plus basse?
- Ce dernier peut suggérer une
hypotonie empirante des muscles périvaginaux. La perte
ménopausique d'oestrogènes peut causer not seulement une
perte graduelle de tissu connectif du basin jusqu'à dix ans
après la ménopause, mais aussi une perte du composant
musculaire, donc affectant la tonicité du muscle même.
- Puisque le plaisir vaginal et la
sensibilité sont aussi dépendants physiquement du tonus des
muscles périvaginaux, cette diminution peut endommager
sélectivement le composant coïtal de l'expérience
orgasmique.
- La TSH, en
contribuant à maintenir un meilleur trophisme connectif,
musculaire et vasculaire peut contribuer à maintenir une
meilleure réponse orgasmique.
- Le
biofeedback électromyographique vaginal et/ou réhabilitation
physiothérapique des muscles du bassin , peuvent
améliorer le tonus et la performance motrice des muscles
périvaginaux, donc améliorant la sensibilité coïtale et
l'incontinence de stress, souvent associées aux conditions
hypotoniques du bassin.
b)Avez-vous mal pendant un
rapport?
La douleur, ou
autre chose, peut causer un bloque par réflexe de l'excitation
et de la réponse orgasmique.
COMMENT EST-CE QUE LE MEDECIN CONFIRMERA
LA DIAGNOSE?
Le médecin, expert en médicine sexuelle,
quand travaillant avec une femme péri ménopausée, devrait
chercher les aspects suivants, selon le scénario qui émerge de
l'histoire clinique:
1)L'équilibre
hormonal ;
2)signes et symptômes d'une dystrophie
vulvaire et, specifically, en
particulier, de vieillissement du clitoris et du vagin;
conséquences empirantes de la mutilation génitale rituelle
devraient être évaluées;
3)signes et symptômes d'une incontinence,
de bassin hypotonique ou hypertonique; ;
4)désordres
orgasmiques iatrogéniques, quand des médicaments limitant
l'orgasme, comme antidépressifs, sont potentiellement
prescrits;;
5)problèmes maritaux;
6)problèmes de
santé ou sexuels du partenaire, comme déficits érectiles ou
éjaculations prématurées;;
7)dérangements psychologiques, dépression,
anxiété;;
8)maladies neurologiques.
IEXISTE-T-IL UN TRAITEMENT POUR LES
DESORDRES ORGASMIQUES DANS LA PÉRI ET POST
MENOPAUSE?
Oui, quand la
diagnose est précise et les différents problèmes biologiques,
psychosexuels et/ou de couple sont bien reconnus et mis en
perspective dans l'image globale de la ménopause.
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in human clitoral cavernosal tissue J.Urol.1999; 161:940-4
RAPPORT SEXUEL DOULOUREUX A PARTIR DE
LA PERI-MENOPAUSE
- 30 - 33% des femmes péri
ménopausées se plaignent d'un certain degré de douleur
pendant l'acte sexuel.
- La douleur peut être causée par des
facteurs biologiques ou psychologiques.
- Tous les facteurs qui le causent
doivent être pris en considération lors de la diagnose avant
de choisir une thérapie efficace.
- Avec une thérapie appropriée, le
taux de guérison est très élevé.
DOULEUR COITALE RACONTEE PAR
VOUS:
"La douleur
a augmenté de plus en plus, docteur. J'ai fait de mon mieux
pour continuer à sourire. Je me souviens que je me disait que
la douleur serait passée tôt au tard. Mais ce n'a pas été le
cas. Je transpirais et tremblait. J'avais l'impression de me
faire torturer. J'étais dans un tel état que mon mai, John,
s'arrêtait d'couragé. Nous avons encore essayé deux ou trois
fois: la même tragédie. Assez. Graduellement notre intimité
physique s'est réduite à rien, même si nous nous aimons à la
folie …"
Carla
"La pire chose, docteur, est la douleur.
Même si je cherche de à me forcer, je suis si sèche que les
petites coupures qui se forment dans mon vagin brûlent pendant
des jours après un rapport. J'ai essayé les lubrifiants, mais
ils n'aident pas beaucoup. En fait, parfois j'ai même des
cystites. Je ne peu pas continuer ainsi. Mon partenaire est
très dérangé par cette situation aussi, parce qu'il n'aime pas
me voir souffrir… "
Julie
"Docteur, faites quelque chose. Cette
ménopause a perturbé notre vie sexuelle. Nous avons toujours
été un couple heureux, même sexuellement. Nous n'avons pas
d'enfants, et peut-être à cause de cela, nous avons toujours
eu du temps pour nous. Je suis désolé de voir ma femme dans
cet état, elle n'éprouve plus aucun plaisir et est
indifférente à mes avances. Je ne suis plus heureux non plus.
N'y a-t-il pas un moyen de retourner à comme nous étions
avant?"
Thomas
QUELLES SONT LES DEFINITIONS MEDICALES DE
DOULEUR PENDANT LE RAPPORT?
Les
classifications du Consensus
International sur les Désordres Sexuels de la Femme
sont:
- Dyspareunie: une douleur
récurrente ou persistante associée avec l'acte sexuel
- Vaginisme: un spasme
involontaire récurrent ou persistant des muscles autour du
vagin, ce qui rend la pénétration impossible ou très
douloureuse.
Basson, R.,
Bertian, J., Burnett, A. Graziottin A. et Al.
Report of the International Consensus
Development Conference on Female Sexual Dysfunction:
Definitions and Classifications. J.Urol, March 2000;
163:888-93
PREMIERE PARTIE :
DYSPAREUNIE
QUELLES SONT LES CAUSES DE LA
DYSPAREUNIE, ACTE DOULOUREUX, EN PERI MENOPAUSE?
La dyspareunie peut être perçue:
- dans la zone introitale
(dyspareunie introitale ou superficielle)
- au mi-vagin (dyspareunie
mi-vaginale)
- et/ou au profond du bassin
(dyspareunie profonde).
La dyspareunie introitale ou mi-vaginale
peut se produire ou empirer à partir de la péri
ménopause à cause des conditions suivantes:
- Une étiologie hormonale, qui est
au sommet de la liste de facteurs car la sécheresse vaginale
est liée à une perte progressive (en pré ménopause) ou
définitive (en post ménopause) d'une concentration adéquate
d'estrogène vaginal
- La
réduction de production d'estrogène peut être ggraduelle, lors de la ménopause
naturelle,, ou soudaine, quand
les ovaires sont supprimées chirurgicalement (une
opération appelée "ovariectomie). La
chimiothérapie et/ou radiothérapie au bassin,pour le
traitement de différentes tumeurs, peut aussi causer une
ménopause prématurée. Il est important de mentionner que la
concentration d'estrogène vaginal peut être insuffisante
malgré que les règles soient encore présentes, pendant les
années pré ménopausiques.
- HCependant, les hormones qui sont
le pus responsable de l'excitation sexuelle féminine sont
les androgènes, c'est à dire les
hormones masculines, produites en minuscules quantités par
le corps de la femme, dans les ovaires mêmes et les glandes
adrénalines. La production d'androgènes est réduite de 50%
ou plus lors de la suppression des ovaires. Il peut alors se
produire une " Syndrome
Féminine de Déficience d'Androgène "
____________________________________________
TAB.1 Symptômes suggérant la "Syndrome
Féminine de Déficience d'Androgène" "
- Perte de libido
- Difficultés d'excitation
- Difficultés d'orgasme
clitoridien
- Assurance réduite
- Energie vitale basse
- Perte de poils pubiques
- Masse musculaire réduite
- Changements dans l'image du corps
dus à l'augmentation du gras centripétal
____________________________________________
Modified from Sands R. Studd J.
Exogenous androgens in postmenopausal women AmJ.Med.98
(1a):76-79,1995
- Une réduction dans la production de
ces hormones due à la ménopause cause une réduction
drastique du désir sexuel, donc moins de lubrification quand
l'estrogène est réduit, et moins de congestion clitoridienne
quand l'androgène est réduit. Données de l'étude Yale Midlife
indiquaient que 77% des femmes ménopausées reportaient une
perte d'instinct sexuel, 58% souffraient de sécheresse
vaginale et 39% souffraient de dyspareunie.
Sarrel PM
Sexuality and menopause. Obstet. Gynecol. 75: 26-30, 1990
Sherwin BB
Gelfand MM Brender W Androgen enhances sexual motivation in
females: a prospective, cross-over study of sex steroid
administration in surgical menopause Psychosm.Med. 47:339-51,
1987
Vaginite et Vulvite
mpeuvent être fréquents co-facteurs de dyspareunie
acquise récemment même dans les années péri ménopausiques.
Elles peuvent suivre des:
1) Modifications du normal "écosystème"
vaginal
2) Infections par des germes
provenant du colon
3) Infections par
Maladies Sexuellement Transmissibles (MST)
- Les
lactobacilles sont des bactéries microscopiques qui
normalement protègent le vagin pendant les années
fertiles. Elles sont en forme et quantité parfaits quand
le vagin a un niveau normal d'estrogènes, ce qui garantit un
pH d'environ 4.
- Gardnerella
est un germe normalement présent dans "écosystème" vaginal, qui inclue
les milliards de bactéries microscopiques vivant normalement
dans notre vagin. D'habitude Gardnerella est une petite
tribu, comme ils disent, parc que sa prolifération est
contrôlée par les habitants mentionnés auparavant, les
Lactobacilles.
- Gardnerella
prolifère à un pH au-dessus de 5, quand le vagin est
privé de la plupart des Lactobacilles, due à la perte
d'estrogènes et le conséquent pH élevé. Les conséquences de
cette augmentation, appelées "vaginose" sont pertes d'un
liquide blanchâtre et irritation dans la partie introitale
du vagin, ce qui favorise les vaginites.
- Dans la
post ménopause, si la femme n'utilise pas de Thérapie de
Substitution hormonale (TSH) au moins topiquement, quand les
estrogènes sont directement appliqués au vagin, le pH monte
à 5, 6, 7. Le normal écosystème, les normales tribus
bactériennes, disparaît
- Trois
problèmes peuvent insurger:
- la prolifération des bactéries
vaginales normalement présentes en tant que minorités,
l, comme Gardnerella, Ureaplasma etc; - tl'arrivée de germes vivant
normalement dans le colon: la Escherichia coli, Enterococcus
foecalis etc.
- En n'étant plus
protégé par les Lactobacilles, le vagin est facilement
colonisé par ces germes, ce qui cause des vaginites ou cystites ,
récurrentes désagréables et des infections de la vessie.
- La dystrophie vulvaire, le vieillissement des génitaux externes
féminins, dû aux effets négatifs du vieillissement en soi et
à la perte des hormone sexuelles féminines après la
ménopause.
- Elle est de plus en plus considérée
comme un désordre de pleine épaisseur avec une réduction
progressive de tous les tissus composants.
- Les lèvres deviennent plus fines,
la peau et la mucose deviennent plus minces, fragiles et
pales, à cause de la réduction des vaisseaux ; les poils
pubiques blanchissent et tombent.
- La dystrophie vulvaire est
probablement due à une vulnérabilité génétique qui accélère
la perte des récepteurs d'hormones. Ce qui diminue l'effet
protecteur positif que les hormones ont normalement sur les
éléments vulvaires
- Il a été prouvé qu'il se produit
une réduction dépendante de l'âge de plus que 50% des
éléments caverneux du muscle lisse de la première à la
sixième décennie de vie, ce qui est la base de la difficulté
d'excitation génitale jusqu'à l'orgasme de plus en plus
reportée ("mon clitoris est mort"), qui devient
progressivement moins intense et plus difficile si pas
impossible à rejoindre.
- Donc l'acte peut être douloureux à
cause du manque de lubrification et de congestion
vulvaire.
- Facteurs iatrogéniques, les problèmes causés par les effets
collatéraux de traitements médicaux ou chirurgicaux, peuvent
causer ou empirer la douleur lors de l'acte:
- colporraphies trop sérieuses
("Plastique du vagin quand une prolation, une descente de la
paroi vaginale et/ou de l'utérus est en jeu) et d'autres
chirurgies au basin peuvent être responsables du rétrécissement anatomique de la zone
introitale tdu vagin qui peut être incompatible avec
l'acte.
- Questions à propos d'une activité
sexuelle continuée devraient toujours être posées avant de
se soumettre à n'importe quel type de chirurgie du bassin,
même parmi les patients âgées, sans penser que la dame est
trop âgée pour faire l'amour.
- Dites toujours à votre médecin si vous
êtes sexuellement active.
- Si il/elle ne le demande pas, il est
mieux de le dire soi-même, pour que l'information soit
enregistrée sur votre dossier médical.
- La radiothérapie et/ou chirurgie
radicale du cancer cervical peuvent aussi réduire la
réceptivité vaginale à cause du raccourcissement ou
rétraction du vagin .
- Enfin, puisque les femmes plus
âgées suivent souvent des traitements multi pharmacologiques, les
effets collatéraux des médicaments qui contribuent à la
dyspareunie à travers des désordres de libido ou
d'excitation devraient être considérés.
Facteurs musculaires qui
portent a un rétrécissement du bassin - peuvent devenir
importants quand la persistance de la douleur cause une
contraction secondaire défensive du lévateuror ani.
Ceci peut devenir une cause ajoutée de dyspareunie mi-vaginale et/ou cystite
post-coitale.
La douleur
est le plus puissant réflexe inhibiteur d'excitation péri
vaginale, augmentant la vulnérabilité à cause du manqué effet
protecteur de l'estrogène, donc augmentant ultérieurement le
trauma mécanique de l'acte sans lubrification.
Facteurs vasculaires, comme fumée, artériosclérose, hypertension et
désordres dismétaboliques (diabète avec microangiopathie et
neuropathie) peuvent tous contribuer aux désordres
génitaux d'excitation, comme la sécheresse vaginale qui
conduit à la dyspareunie.
Les
désordres liés à la douleur indiquent une pathologie spécifique à l'intérieur du
système de douleur.Quand une douleur chronique,
persistante se produit dans la zone vaginale introitale, une
augmentation dans les fibres de la douleur (prouvée) se
manifeste avec un rabaissement systémique du seuil de douleur.
Ceci adresse un passage de la
douleur "nociceptive" à la douleur "simple", et indique un
endommagement permanent avec inflammation du tissu, connu
comme douleur "neuropathique" quand la douleur est produite
et/ou exacerbée par le système même.
Meana M, Binik
YM, Khalife S, Cohen D. Dyspareunia: sexual dysfunction or
pain syndrome? J Nerv Ment Dis 185(9): 561-9; Sep 1997
Meana M, Binik
YM, Khalife S, Cohen DR Biopsychosocial profile of women with
dyspareunia Obstet Gynecol 90(4 Pt 1): 583-9; Oct 1997
Bergeron S
Khalifé S Pagidas K Meana M Amsel R Binik YM A randomized
comaptison of group cognitive-behavioural therapy, surface
electromyographic bioffedback and vestibulectomy in the
tratment of dyspareunia resulting from VVS Pain 91(3)
297-306,2001
Les facteurs biologiques moins
fréquents sont maladies neurologiques
iincluant la syndrome de prise au piège du nerf
pudendal, menant à la dyspareunie, qui peuvent apparaître
plusieurs années après le trauma physique coccygien-sacral ou
la chirurgie du bassin; la Syndrome de Sjogren,
, une maladie auto-immunitaire où les anticorps attaquent les
éléments du système glandaire exocrine; le
trauma physique des génitaux et/ou l'abus
sexuel.
Dyspareunie Profonde (douleur
profonde dans le bassin) peut être souvent cause par:
- L'endométriose du bassin. La
dyspareunie profonde étant le symptôme émergeant, récurrent
dans les cas de TSH cyclique parmi les femmes avec une
endométriose précédente, et ayant conservé l'utérus. Une TSH
continue combinée à bas dosage devrait être le premier choix
pour éviter le saignement et la récurrence de la douleur.
- Maladie inflammatoire du bassin MIB
: une condition où les germes typiques des Maladies
Sexuellement Transmissibles montent dans l'utérus et les
tubes, et s'étendent dans le bassin. Une fois considérée
comme une maladie de jeunesse. Aujourd'hui les femmes de
tout âge peuvent être exposées à la MIB quand elles ont des
rapports pas protégés avec des nouveaux partenaires.
- Varicocèle du bassin (5), qui
est de plus en plus diagnostiqué à cause de la dyspareunie
profonde.
- Myalgie du Lévateur ani : une
douleur du bassin profonde peut aussi être secondaire à la
stimulation du point déclencheur au niveau du lévateur ani,
quand le muscle est intensivement myalgique (5,21-23).
Graziottin A.
Dyspareunia: clinical approach J. Sex Marital Therapy 27:
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Bergeron S
Khalifé S Pagidas K Meana M Amsel R Binik YM A randomized
comaptison of group cognitive-behavioural therapy, surface
electromyographic bioffedback and vestibulectomy in the
tratment of dyspareunia resulting from VVS Pain 91(3)
297-306,2001
QUELLES QUESTIONS VA POSER LE
GYNECOLOGUE POUR DECIDER UNE DIAGNOSE?
Quand avez-vous remarqué que l'acte
devenait douloureux ? Avez-vous toujours souffert de douleur
pendant l'acte ou est-ce quelque chose d'"acquis" récemment
?
- Quand la dyspareunie est là depuis toujours
elle est généralement causée
par un vaginisme et/ou des désordres sexuels féminins
coexistants, ,comme des difficultés de libido et/ou
excitation, d'étiologie psychosexuelle. Autrement dit, les
difficultés sexuelles, douleur incluse, qui sont présent à
partir du début de la vie sexuelle sont habituellement
causées par des inhibitions sexuelles, un manque d'éducation
sexuelle, frustrations ou besoin d'amour pendant l'enfance,
expériences sexuelle négatives initiales, comme un abus…
Seulement dan une minorité des cas les facteurs biologiques
sont l'étiologie principale de la plainte.
- Cette dyspareunie peut s'empirer
autour de la ménopause à cause de la perte d'hormones ce qui
provoque lus de douleur jusqu'à l'extinction de la vie
sexuelle.
Si la douleur est récente, souffrez-vous
aussi de sécheresse vaginale pendant l'acte, et/ou de
symptômes de vaginite et/ou cystite entre 24 et 72 heures
après le rapport?
- Tous ces facteurs doivent être
considérés et peuvent être dus à une perte d'hormones, un
écosystème vaginal altéré et un bassin rétréci (voir
paragraphe sur les causes de la dyspareunie).
Sentez-vous toujours la douleur
pendant un rapport ou est-ce limité à quelques
situations?
TLa qualité de la
relation en question, des besoins d'intimité frustrés,
conflits potentiels, déceptions et/ou rage peuvent tous
contribuer à une dyspareunie situationnelle. Dennestein et Al,
dans leur étude de 8 ans sur les femmes pendant la transition
ménopausique, ont trouvé que des "sentiments envers le
partenaire" et les "problèmes de santé et sexuels du
partenaire" étaient partner’s health and sexual
problemsles plus forts facteurs de prédiction des
changements sexuels à travers la ménopause..
Dennerstein L.
Lehert P . Burger H. Garamszegi C. Dudley EC Menoapuse
and sexual functioning in Studd J. (ed) The management of the
menopause The millennium review, Parthenon Publishing , New
York, 203-210, 2000
Si vous évitez les rapports, est-ce que
votre expérience sexuelle est encore agréable et satisfaisante
ou pas? Comment est votre instinct sexuel? Est-ce que
l'excitation est facile? Rejoigniez-vous habituellement
l'orgasme clitoridien? Avez-vous remarqué un manque de
lubrification pendant les rapports?
TCes questions aideront à comprendre la
qualité de la réponse sexuelle à part le rapport. La présence
d'une réponse sexuelle dysfonctionnelle peut suggérer une
étiologie mélangée, biologique et psychosexuelle.
Quelle es l'intensité de la douleur
ressentie?
Se concentrer sur
l'intensité de la douleur et ses caractéristiques est une
approche relativement neuve aux problèmes de la dyspareunie.
Les méthodes traditionnelles de mesurage de a douleur peuvent
être employées. Un sens de seuil de douleur plus bas est un
aspect de plus en plus reconnu de cette maladie.
Ressentez-vous la douleur avant, pendant,
ou après le rapport?
La
douleur avant le rapport suggère une attitude phobique envers
la pénétration et/ou la présence de vestibulite vulvaire
chronique, quand la douleur persiste même sans avoir de
rapports.
La
douleur pendant le rapport est celle reportée plus
fréquemment. Cette information, avec où avez-vous mal?"?”, est prouvée
en tant que meilleure
chance de prédire l'organicité de la douleur, d'une cause
physique, biologique. .
La douleur après le rapport suggère aussi
une vestibulite parce que à cause de l'empirement de
l'irritation post-coitale au cours de la péri post
ménopause.
Où
avez-vous mal? Au début, milieu, ou profond du vagin?
Meana et Al ont note que lla localisation
de la douleur et son début lors d'un épisode de rapport
sont les facteurs de prédiction les plus forts de la présence
et du type d'organicité.
Avec cette information le médecin devrait
être capable de faire une diagnose précise et différentiée, de
reconnaître la (les) cause(s) qui peuvent contribuer à la
dyspareunie courante et de les adresser par un traitement
approprié et personnalisé.
Graziottin A.
Dyspareunia. J. Sex Marital Therapy 27: 534-538,2001
Graziottin A.
Loss of libido in the post-menopause Menopausal Medicine,
8(1):9-12,2000
LA
CARTE DE DOULEUR DU GYNECOLOGUE
Pendant un examen physique en profondeur
votre gynécologue vous posera la question critique “ Où avez-vous mal?”. ".
tout en explorant doucement mais avec compétence toutes les
possibles sources de douleur, le médecin sera capable de créer
une “carte de douleur ” basée sur
l'anatomie et une physiopathologie
logique. La création de cette carte aidera à établir une
relation médecin-patiente positive et de confiance, car ça
prouvera que “ la douleur n'est pas dans votre
tête”.
Ce
type d'examen peut révéler ou confirmer:
- une douleur aiguë à 5 et 7 heures si
l'entrée du vagin est considérée comme une horloge. Celle-ci
est une preuve de vestibulite.
- Points tendres, quand la douleur
est élicitée avec une pression moyenne à l'insertion du
muscle périvaginal
sur l'épine sciatique, et/ou les points déclencheurs,
c'est à dire points d'où la douleur irradie quand touches.
Les points tendres peuvent être élicités aussi sur les
cicatrices rétractées, et/ou myalgiques superficielles.
- un clitoris congestionné et
douloureux, en cas de clitoralgie associée.
- unvagin sec
et dystrophique. Ceci est plus commun avec l'âge si une
TSH n'est pas effectuée localement. Le médecin devrait
évaluer le pH vaginal , le degré
d'acidité local, avec un simple bâtonnet coloré appliqué au
vagin pendant 10-15 secondes. Sans hormones sexuelles, le pH
monte, facilitant ainsi des modifications négatives de
l'écosystème vaginal qui devient plus vulnérable même à une
infection banale.
- unintroitus
serré, l'entrée du vagin, après une opération.
Rétraction, douleur, points déclencheurs mucocutanés et
myofasciaux qui peuvent affecter le point d'arrivée
anatomique vaginal, et l'hypertonus défensif des muscles du
bassin sont des co-facteurs fréquents dans la dyspareunie
introitale et mi-vaginale après une chirurgie périnéale.
- Spasme des
muscles péri vaginaux avec des points tenders et/ou
déclencheurs dans le mi-vagin. Les déclencheurs sur le
lévateur ani peuvent causer une douleur profonde au bassin
et une profonde dyspareunie.
- Douleur
aiguë provoquée par l'exploration bimanuelle en
profondeur Une douleur postérieure peut suggérer une
endométriose, de laquelle la dyspareunie profonde est le
symptôme émergeant, dans les cas de TSH cyclique.
- Une douleur
latéral et profonde du bassin peut être plus fréquemment
causée par la maladie inflammatoire du bassin (MIB), causé
par les Maladies Sexuellement Transmissibles qui infectent
l'utérus, les tubes et le bassin.
- Une douleur
antérieure et plus fréquente quand la dyspareunie est
associée avec une urgence et fréquence post-coitale.
Graziottin A.
Dyspareunia. J. Sex Marital Therapy 27: 534-538,2001
Graziottin A.
Loss of libido in the post-menopause Menopausal Medicine,
8(1):9-12,2000
EST-CE QUE JE PEUX VRAIMENT
GUERIR DE LA DYSPAREUNIE?
OUI, SI LA DIAGNOSE EST FAITE
CORRECTEMENT, EN ADRESSANT TOUS LES FACTEURS POTENTIELS DE
CONTRIBUTION!!!
Plusieurs femmes qui souffrent de dyspareunie sont souvent très
frustrées de ne pas réussir à trouver une réponse adéquate à
leur problème, jusqu'à croire qu'il n'y ait pas de solution.
Trop souvent, comme dit auparavant, la douleur est décrite
comme " purement psychologique ", et donc même pas soumise à
une évaluation clinique.
Que
faut-il faire pour soigner la dyspareunie?
Il est
nécessaire de consulter un gynécologue qui est capable de:
- Reconnaître le problème
- Evaluer la gravité du cas pour
faire un pronostic correct
- Diagnostiquer tous les facteurs qui
peuvent prédisposer, précipiter et/ou maintenir le problème
- Suggérer une thérapie adéquate
Une
diagnose intégrée de facteurs médiaux et psychosexuels est
préliminaire à un traitement efficace.
Consultez toujours un médecin, qui
établira si vous pouvez suivre un ou plusieurs des traitements
suivants:
- Le traitement hormonal topique,
, qui est le premier choix pour réduire la douleur causée
par une excitation génitale inadéquate, particulièrement
pendant et après la ménopause.
a) Ø L'estrogène vaginal peut offrir
un soulagement rapide quand la dyspareunie dépend d'une
dystrophie vaginale. L'estrogène topique peut être le
premier traitement parmi les femmes qui ne peuvent, ou ne
veulent, pas affronter une TSH systémique (thérapie de
substitution hormonale). Il devrait être prescrit même
pendant la pré ménopause ou pendant une TSH systémique quand
les symptômes et/ou signes de dystrophie vaginale sont
présents. Les comprimés vaginaux d'estradiol 17 bêta peuvent
améliorer significativement les vaginites atrophiques et les
symptômes lies à celles-ci avec un profile d'acquiescement
plus élevé par rapport à la plus puissante crème vaginale à
l'estrogène conjugué équin, parce qu'ils sont aussi
efficaces mais ne causent pas de pertes.
Rioux JE.Devlin
MC Gelfand MM et Al 17 beta estradiol vaginal tablets versus
conjugated equine estrogen vaginal cream to relieve
menoapusal atrophic vaginitis Menopause 7 (3) 156-61,
2000
b)Poudre de Propionate de Testostérone
dans une gelée de Vaseline doit être appliquée aux
génitaux externes, tous ou tous les deux jours, en très
petites quantités. Le traitement local est efficace pour
augmenter l'excitation clitoridienne, sa sensibilité et
réponse. La même thérapie appliquée à la vulve réduira a
dyspareunie introitale.
- TSH systémique, elle touche
toutes les parties du corps, est indiquée en cas de
co-morbidité sexuelle, quand la perte de libido et la basse
excitation due à la ménopause et/ou quand la plainte porte
sur d'autres symptômes ménopausiques. Ce type de TSH peut
être pris par bouche, injections, spray nasal, gel
transdermique ou implantations sous-cutanées.
Le désir de la
femme de maintenir une bonne sexualité, ou améliorer la
courante, devrait être considéré pour le choix de TSH
optimale.
Deux publications récentes sur le
tibolone et la TSH orale contenant estradiol et
norestistérone (NETA) suggèrent un effet positif
significatif sur le tonus des muscles et la compétence
motrice. Ceci est bénéfique du point de vue sexuel pour le
bien-être augmenté des génitaux, qui améliore l'énergie
vitale et la sensation d'être en forme, et spécialement pour
la condition du bassin, si importante pour la fonction
sexuelle féminine (bien qu'aucune étude sur ces effets n'ait
encore été faite).
La TSH systémique et locale doit être
considérée pour réduire la dyspareunie et améliorer la
qualité de vie et la sexualité générale des patients
traitées pour le cancer génital, à l'exception de
l'adénocarcinome de l'endomètre et de la cervicale.
- La réhabilitation des muscles du
bassin, qui se contractent dans la douleur chronique
coïtale, est d'importance spécifique dans le traitement de
la dyspareunie.
Le
stretching et la relaxation des muscles contractés, un
massage avec une huile médicale (la verrue de Saint Jean) ou
un biofeedback électromyographique, quand disponible,
peuvent tous soulager les muscles en tension, en réduisant
la dyspareunie mi-vaginale et en limitant la source de
douleur.
Glazer HI Rodke
G. Sewncionis C Hetz R Young AW treatment on vulvar
vestibulitis syndrome with electromyographic biofeedback of
pelvic floor musculature J.Reprod.Med. 40 (4)
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McKay E Kaufman RH Doctor U Berkova Z.
Glazer H Treating vulvar vestibulitis with electromyographic
feedback of pelvic floor musculature J.Reprod.Med.
46:337-42, 2001
- L'électroanalgésie, un traitement plus spécifique,
devrait être recommandé quand l'hyperalgésie introitale, la
sensibilité chronique à la douleur, est donnée par le
syndrome de vestibulite vulvaire (SVV).
- Un traitement antalgique,
systémique et local combiné, est réservé pour le traitement
de la dyspareunie plus grave, normalement associée avec le
SVV ou la douleur neurologique, quand tout autre traitement
n'a pas marché. Le bloc présacral anéthétique du ganglion a
récemment été proposé comme traitement secondaire efficace
aussi quand tout autre traitement n'a pas marché.
Graziottin A.
Vincenti E Paper presented as Podium Session at the meeting
of the International Society for the Study of Women’s Sexual
Health (ISSWSH), Proceedings of the Vancouver meeting,
October 10-13, pag 51 (abstract)
- les conditions générales médicales
coexistentes (vasculaires, dismétaboliques,
neurologique, immunitaire) devraient aussi être
adressées pour réduire l'étiologie multi-systémique de la
dyspareunie.
- LA THERAPIE PSYCHOSEXUELLE devrait être
recommandée quand l'étiologie de la douleur est plus
dépendante de facteurs psychosexuels ou contextuels, en
particulier quand des dynamiques de couple négatives sont en
jeu.
Clulow C (ed)
Adult attachment and couple psychotherapy Brunner Routledge,
Hove (UK) 2001
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QUELLES SONT LES DEFINITIONS
MEDICALES DE DOULEUR PENDANT LE RAPPORT?
Les classifications du Consensus
International sur les Désordres Sexuels de la Femme
sont:
- Dyspareunie: une douleur
récurrente ou persistante associée avec l'acte sexuel
- Vaginisme: un spasme
involontaire récurrent ou persistant des muscles autour du
vagin, ce qui rend la pénétration impossible ou très
douloureuse
DEUXIEME PARTIE : VAGINISME
QU'EST-CE QU'EXACTEMENT LE
VAGINISME?
- Le
vaginisme rest un spasme involontaire récurrent ou
persistant des muscles autour du vagin.
- A cause de la tension de ces
muscles, l'entrée du vagin devient si contractée que la
pénétration impossible ou très douloureuse.
- Levaginisme est souvent associé à la
phobie de la copulation, la terreur de la pénétration de
différentes intensités.
SI VOUS SOUFFREZ DE VAGINISME,
L'AVEZ-VOUS TOUJOURS EU?
- VLe
vaginisme peut arriver au début de la vie sexuelle de la
femme et persister, appelé vaginisme
primaire. Il peut être la cause de mariages non
consommés.
- Le
vaginisme peut apparaître après des mois ou des années
d'activité sexuelle normale (acquis), c'est le vaginisme secondaire.
Basson R.,
Bertian J., Burnett A., Graziottin A. et Al. Report of the
International Consensus Development Conference on Female
Sexual Dysfunction: Definitions and Classifications. J.Urol,
March 2000; 163:888-93
LE CORPS NOUS PARLEF
L'examen précis
du corps de la femme nous révèle plusieurs facteurs
biochimiques de notre équilibre intérieur. Par exemple:
- les hormones féminines - surtout l'estrogène – nourrissent tous les
aspects de la féminité, physiques et psychologiques. Entre
autre, elles maintiennent le tissu génital en bonne santé et
réactif, donc favorisant une bonne lubrification et une
congestion vaginale rapide qui rend la pénétration agréable.
- Une femme pré ménopausée avec un
cycle menstruel régulier ressent aussi une sensation de
bien-être. L'estrogène donne à la peau élasticité et
luminosité. Surtout il crée le "parfum de femme"
caractéristique des années fertiles.
- La réduction des androgènes dans le
corps de la femme pendant l ménopause ne réduit pas
seulement drastiquement le désir sexuel, l'énergie vitale et
la positivité, mais peut aussi être accompagné par une perte
de poils pubiques et une réduction de la masse musculaire et
de la force de cette dernière, ce qui porte à la“Syndrome Féminine de Déficience
d'Androgène”.
- Un changement pas bienvenu dans la
forme du corps féminin, avec une accumulation de gras sur la
taille et le ventre est un autre effet collatéral et signe
de la déplétion d'androgène.
- L'examen précis de l'attitude
physique de la femme peut aussi révéler si il y a un
problème sexuel, en particulier quand le vaginisme primaire
est en jeu.
Y
a-t-il d'autres signes de tension, à part les muscles péri
vaginaux, qui peuvent être reconnus comme vaginisme?
- Certainement. Une bouche serrée, avec
des muscles du visage tendus et les yeux grand ouverts sont
toutes des caractéristiques fréquentes associées avec les
femmes qui souffrent de rapports sexuels douloureux, à cause
d'un grave vaginisme primaire comme si elle avait peur de "
se laisser aller " en tout sens. Il est intéressant de
savoir qu'une bouche serrée est souvent associée avec les
spasmes péri vaginaux, comme si inconsciemment, la femme
fermait toute ouverture au monde de l'intimité sexuelle.
- Ainsi que les muscles autour de la
bouche et du vagin, deux autres points où la tension peut
s'accumuler sont la colonne cervicale et la lombaire. Ceci
explique la rigidité de l'épine dorsale accrue et la tension
des muscles paravertébraux parmi plusieurs femmes avec cette
maladie, donc affectant la posture.
Pourquoi est-ce que la tension
musculaire interfère avec le comportement sexuel?
TPlus votre corps est rigide, plus les
niveaux d'anxiété et stress, qui sont " ennemis " du désir
sexuel et de l'excitation, sont élevés. Aussi, la tension
cervicale limite la capacité d'abandon qui est nécessaire pour
atteindre un plaisir sexuel. La mobilité et la relaxation
physique sont " amies " du plaisir érotique, en particulier en
ce qui concerne la pénétration.
Comment est-ce une difficulté à respirer
peut interférer avec la sexualité?
- La tension émotionnelle a une
tendance à se montrer à travers la manière dont nous
respirons. Lors d'une anxiété aiguë, le souffle devient
court et superficiel, presque au point de sentir une
suffocation. Cette sensation est décrite par les femmes qui
souffrent de vaginisme quand elles décrivent leurs essais de
copulation, malgré une relation amoureuse avec leur
partenaire. La peur d'être pénétrée est décrite comme
totale.
- Quand cette tension devient
permanente, comme en certains cas de désordres sexuels, les
changements dans le rythme et la profondeur du soufflé
peuvent devenir chroniques. Une mauvaise qualité de souffle
peut inhiber notre capacité de sentir émotions et
sensations, ex : celles sexuelles, comme les Orientaux
savent bien, en nous empêchant de ressentir en profondeur
les plaisirs du corps.
Est-ce un problème physique ou
psychologique?
Les deux. Les
signaux de tension, respiratoires et musculaires, arrivent au
cerveau avant ceux du plaisir. Les stimulants érotiques,
venant de la peau et des génitaux, dans ces cas se bloquent au
niveau du cordon épinier. Donc, même si la femme a un amant
extraordinaire, toutes les sensations de plaisir physique se
bloquent dans la périphérie et n'arrivent jamais au cerveau.
C'est la raison pour laquelle, si le vaginisme doit être
traité efficacement, tous ces aspects doivent être considérés.
Et l'évaluation
clinique?
A part remarquer ces
signes de tension, un gynécologue devrait évaluer la gravité du vaginisme
pendant la visite, donc créant une sorte d'échelle du
problème, c'est à dire un pronostique d'évaluation dans lequel
les facteurs suivants doivent être présents:
- niveau de tension du muscle péri
vaginal
- degré de phobie
- présence, ou pas, d'autres
problèmes pathologiques associés - physiques ou
psychologiques - (désordres d'excitation et désir sexuel en
particulier)
- motivation à la solution
- situation relationnelle de la femme
(seule ou dans une relation)
- qualité de la relation
- tprésence d'éventuels problèmes du
partenaire
- nombre d'années depuis que le
problème a été découvert jusqu'au moment de demande
d'aide.
AAprès cette évaluation, le docteur est
capable de choisir la meilleure stratégie de thérapie. .
QUELLES SONT LES CAUSES PRINCIPALES DE
VAGINISME PRIMAIRE?
Les causes sont physiques et/ou
psychologiques. Souvent les deux.
- Lescauses psychologiques du vaginisme toute la vie
sont habituellement associées avec la peur de la
pénétration due au manque d'éducation sexuelle, inhibitions
reliées à la religion, information négative sur l'intensité
de la douleur pendant le premier rapport, ou à propos de la
perte de sang, et/ou à propos du risqué de rester enceinte,
quand aucune information sur la contraception n'est
disponible.
- Les causes physiques du vaginisme toute la vie sont rares,
mais sont habituellement associées à un hymen
particulièrement rigide ou fibreux.
QU'EST-CE QU'EXACTEMENT
L'HYMEN?
- L'hymen est une membrane à l'entrée
du vagin, qui se déchire avec la première expérience de
pénétration sexuelle.
- Dans des cas rares, l'hymen est si
rigide ou fibreux que la pénétration est impossible et une
simple intervention médicale est requise sous anesthésie
locale pour le casser.
- Des essais répétés de la part du
partenaire de pénétrer dans le cas d'un hymen rigide,
peuvent porter la femme à se defender de la douleur, en
menant au vaginisme.
QUELLES SONT LES AUTRES CAUSES PHYSIQUES
DU VAGINISME?
- Pdes facteurs physiques sont les
causes plus fréquentes de vaginisme
secondaire.
- TCeci se produit lorsque les
changements dans la zone génitale et du bassin (souvent dus
au vieillissement) mènent à la dyspareunie, et créent un spasme
défensif des muscles péri vaginaux. Ceci peut porter à une
myalgie, c'est à dire quand le
muscle en tension cause la douleur.
- Dans ces cas, les spasmes des
muscles élévateurs, rendant la pénétration douloureuse ou
impossible, peuvent apparaître après plusieurs années
d'activité sexuelle plus ou moins normale.
- Le souvenir de douleur précédente
peut causer des spasmes, même après que le problème physique
original a été résolu.
VOICI POURQUOI VOUS NE DEVRIEZ
PAS AVOIR PEUR D'AFFRONTER LE PROBLEME MAINTENANT!
- Rarement la douleur est purement
psychogénique.
- La douleur pendant le rapport
aussi. Comme toutes les syndromes de douleur, elle a
normalement une ou plusieurs raisons biologiques.
- La douleur pendant le rapport
mérite une attention clinique spéciale, car elle est le
symptôme d'une multitude de conditions médicales qui
devraient être reconnues et traitées de conséquence.
- Les facteurs psycho sexuels,
surtout la libido basse, présente depuis toujours ou acquise
récemment à cause d'une douleur persistante, et les
désordres d'excitation dus à l'effet inhibiteur de la
douleur, devraient être adressés parallèlement, pou pouvoir
donner un traitement global, intégré et plus efficace.
- Les problèmes psychodynamiques,
personnels et/ou lies à la relation de couple, devraient
aussi être adressés adéquatement si présents.
QUEL EST LE TRAITEMENT PLUS EFFICACE POUR
LE VAGINISME?
C'est la thérapie
de comportement psychosexuel: après avoir exclu (ou traité)
les facteurs biologiques concomitants, la thérapie sera
adressée:
- la manque d'éducation sexuelle,
avec l'information appropriée
- une connaissance et conscience
améliorées des génitaux, des parties internes du corps, de
la possibilité de commander les muscles qui, quand
contactés, "ferment" la zone introitale du vagin:
- la femme apprendra à relaxer
volontairement le basin, à faire attention aux différents
niveaux de tension musculaire, à intégrer la respiration
avec la relaxation physique progressive, à se familiariser
avec les sensations qu'elle peut ressentir dans les
génitaux.
- quand l'élément phobique est très
élevé, avec une alerte d'excitation générale (un excès
d'anxiété ou peur) le médecin peut suggérer un anxiolytique
ou antidépressif pour réduire la panique à la seule idée
d'être pénétrée, donc facilitant la progression du
traitement.
- quand la femme est capable de
commander ses muscles, des dilatateurs progressifs seront
utilisés pour l'aider à se familiariser et à prendre
confiance avec de nouvelles sensations et possibilités
- en parallèle, une courte
psychothérapie adressera les peurs et les problèmes
psychosexuels et/ou les interactions de couple négatives.
- quand un problème de l'homme est en
jeu (u tiers des patientes ont un partenaire qui souffre de
déficit érectile situationnel et/ou éjaculation prématurée)
cela devrait être adressé de manière appropriée par un
andrologue travaillant dans l'équipe d'un centre de médecine
sexuelle.
Une note positive, quels sont les
résultats?
Avec un thérapie
appropriée, le taux de succès est 94% dans les cas de
vaginisme isolé, et 82% si les deux membres du couple ont des
problèmes sexuels, bien que la probabilité de succès soit plus
haute si le couple cherche de l'aide tout de suite après avoir
découvert le problème. Le pronostique est plus réservé quand
la femme demande de l'aide de nombreuses années après, quand
même l'instinct sexuel et toute sorte d'intimité sexuelle ont
disparu.
Donc pourquoi ne pas confronter le
problème immédiatement?
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