 Menopauze/overgang onderwerpen
 Overgangsjaren en postmenop.
Kwaliteit van leven
Osteoporose
Hartvaatziekten
Oncologie
Huid & zintuigen
Seks & seksualiteit
Psychologische symptomen
Lopende studies
Congressen
Verenigingen
Links
Neem contact met
ons op
|
Climacterium en postmenopauze: Definities, termen en begrippen
Auteur:
P. Kenemans
Gynaecologist
Herziene versie: 21/02/2003
Menopauze
Voor een vrouw wordt de geslachtsrijpe periode door twee belangrijke gebeurtenissen gemarkeerd: de eerste menstruatie (menarche) en de laatste menstruatie (menopauze). Traditioneel wordt de menopauze gedefinieerd als het moment van de laatste menstruele bloeding in het leven van de vrouw. In de meeste geïndustrialiseerde landen vindt de menopauze plaats ongeveer rond de leeftijd van 51 jaar, maar er is een grote spreiding van leeftijd voor de natuurlijke menopauze (gemiddelde leeftijd: 51 jaar; spreiding: 39-59 jaar). Menopauze en de laatste bloeding na een cyclus met een eisprong zijn niet altijd hetzelfde. Hoewel een menopauzeleeftijd van 57 jaar of later regelmatig gemeld wordt, is de leeftijd van de oudste vrouw, die spontaan zwanger werd, ooit gemeld op 56 jaar (Guiness Book of Records). Per definitie wordt een menopauze die optreedt voor de leeftijd van 40 jaar een menopauze praecox of premature menopauze genoemd. Tegenwoordig wordt ook de term prematuur verlies van ovariumfunctie (POF) gebruikt. Het voorkomen van premature menopauze is ongeveer 1%. Typisch wordt de datum van de menopauze achteraf vastgesteld, na een volledig jaar bloedingsvrij te zijn geweest. In een vrouw van rond de 50 jaar, zijn bloedingsvrije perioden korter dan 12 maanden er geen garantie voor, dat de menopauze is geweest. Hoewel het "één jaar bloedingsvrij"-criterium primitief lijkt, zijn alle andere methoden om de menopauze eerder vast te stellen minder secuur. Er moet worden herinnerd dat verhoogde FSH-en LH-spiegels en ernstige vasomotorische klachten al lang voordat de menopauze optreedt aanwezig kunnen zijn, terwijl zelfs ovariumbiopsieën zonder eicelblaasjes fout-negatief kunnen zijn. In sommige gevallen kan het moeilijk zijn om het moment van de menopauze nauwkeurig vast te stellen, bijvoorbeeld na verwijdering van de baarmoeder of in geval van pilgebruik.
Postmenopauze
De postmenopauze is de periode van het leven na de menopauze. Steeds vaker wordt de term menopauze gebruikt anders dan de originele betekenis. De term menopauze refereert dan aan de totale postmenopauzale periode en is dus synoniem aan de term postmenopauze. De Wereld Gezondheid Organisatie definieert de term menopauze als het permanent ophouden van de menstruatie als gevolg van het verlies van activiteit van de eierstokken. Vroege menopauze is een term, soms gebruikt om de eerste paar jaren direct na de menopauze aan te duiden, waarin nog aanzienlijke werking door oestrogeenaanmaak aanwezig kan zijn. Late menopauze is de periode daarna.
De perimenopauze
De perimenopauze kan worden gedefinieerd als een periode rond de menopauze, waarin duidelijke menstruele cyclusveranderingen plaatsvinden, vaak samengaand met vasomotore klachten en waarin nog geen bloedingsvrije periode van 12 maanden heeft plaatsgehad. De lengte (mediaan) van de perimenopauze is 4-5 jaar (spreiding: 1-9 jaar).
Het climacterium
De term climacterium wijst op de overgangsperiode. Gedurende deze tijd vinden belangrijke veranderingen plaats in het leven van de vrouw (Tabel II). Veel, maar niet alle, zijn direct gerelateerd aan het verouderingsproces van de eierstokken. Lichamelijke veranderingen en stemmingswisselingen zijn vermengd met veranderingen van familie en sociale omgeving. Al deze factoren kunnen samen een grondige invloed hebben op het psychosociaal functioneren en algeheel gevoel van welzijn van de vrouw in de overgang. Er is een grote variatie van overgangsverschijnselen en -klachten, zowel tussen culturen als tussen individuen binnen een cultuur. In onze westerse maatschappij is voor veel vrouwen het beleven van de menopauze met voorbijgaande effecten van de overgang minimaal, voor anderen is de uitwerking ernstig. Vrouwen in het climacterium en de perimenopauze moeten niet worden gezien als een gelijksoortige groep.
| Table
II. Het climacterium: de periode van de overgang van fertiliteit tot steriliteit
|
| |
Overgang van
|
via |
naar |
|
Vermogen tot voortplanting fertiliteit |
fertiliteit |
subfertiliteit |
steriliteit |
|
Ovariële follikelgroei |
Regelmatige aangroei en rijping |
Versneld follikelverlies na de leeftijd van 38 jaar |
totale uitputting van follikels |
|
Ovariële cyclus |
Ovulatoir |
Vaker anovulatoir met luteale fase stoornissen |
Anovulatoir |
|
Menstruele cycli |
Regelmatige cycli |
Eerst kortere cyclus, later langere onregelmatige cycli |
Amenorrhoe |
|
Hormonaal profiel |
Ovulatoir cyclus profiel |
Stijging van vroeg folliculair FSH; vaak lage progesteronspiegels
in tweede helft; dalend inhibin; LH, E2 en androgeen spiegels
blijven lang stabiel |
Hypogona-dotropische, hypo-oestrogene status met lage androgeen
spiegels en onmeetbaar inhibin
|
|
Behoeften, klachten en risico's |
Contraceptie-behoeften
|
Contraceptiebehoeften en overgangsklachten |
Verhoogd risico op osteoporose en hartvaatziekte |
|
Gezinsleven |
Actief gezinsleven; beroepsmatige carrière |
"Lege nest" situatie; midlife crisis |
Heroriëntatie, herintegratie |
Fysiologie van het Climacterium en de Postmenopauze
Auteur:
P. Kenemans
Gynaecologist
Herziene versie: 21/02/2003
Fysiologie van het ovarium
Het ovarium bepaalt het begin van de menopauze. Alle andere functionele lichaamsveranderingen zijn secundair aan deze verandering van de ovariumfunctie. Dit houdt ook in de veranderingen in het functioneren van de hypothalamus en baarmoeder. De eerste gebeurtenis is het verlies van het vermogen van het ovarium om het proces van de eisprong vol te houden als een direct gevolg van (bijna volledig) verlies van follikels in de ovaria. De schatting is dat in de ovaria minimaal ongeveer 1000 follikels aanwezig moeten zijn om de eisprong nog te laten plaatsvinden. De spontane menopauze treedt op als dit stadium van naderende uitputting van eicellen en follikels bereikt wordt. Normaal zijn na de geboorte enkele miljoenen primordiale follikels aanwezig, welke allen een eicel bevatten. Na de eerste menstruatie zijn er nog ongeveer 250.000 follikels aanwezig in de ovaria. Tijdens de vruchtbare periode is er een voortdurend follikelverlies, waarvan slechts een maximum van zo'n 500 het stadium van een Graafse follikel zal bereiken en dan verdwijnt door de eisprong. Alle andere follikels, inclusief de niet-groeiende primordiale follikels evenals de follikels waarbij de groei was begonnen, verdwijnen spontaan, mogelijk via een proces van celdood, hetgeen slechts gedeeltelijk begrepen wordt. Na de leeftijd van ongeveer 38 jaar vindt het verlies van de follikels zelfs in een versneld tempo plaats. Hieraan kan worden toegevoegd dat een verder versneld follikelverlies ook het resultaat kan zijn van schade van het ovarium door operatie, bestraling, chemotherapie, een virus of andere factoren zoals roken (Tabel 1).
Onverklaarde vroegtijdige menopauze zal steeds vaker, tenminste gedeeltelijk, een genetisch oorsprong blijken te hebben. Zowel kleine beschadigingen van het X chromosoom, alsook autochromosomale afwijkingen kunnen de oorzaak zijn. Operatie, niet alleen dubbelzijdige verwijdering van de ovaria, kan de leeftijd van de menopauze aanzienlijk verlagen. Vroege verwijdering van één ovarium of een behoorlijk deel van een functionerend ovarium (b.v. door een grote wedge-resectie) kan de menopauze uitlokken door vermindering van het werkelijk aantal nog aanwezige follikels. Baarmoederverwijdering met één of tweezijdig behoud van het ovarium kan ook de menopauze naar voren verschuiven, mogelijk door verstoring van de doorbloeding in het ovarium. Bestralingstherapie in het bekkengebied (in het bijzonder bij vrouwen met cervixkanker of de ziekte van Hodgkin) kan leiden tot onomkeerbare schade aan het ovarium, resulterend in het voorgoed wegblijven van de bloedingen, vooral bij oudere vrouwen voor de overgang, die een beperkte reserve van follikels hebben. Chemotherapie kan hetzelfde effect hebben, hoewel de mogelijkheid van een tijdelijke ophouden van de menstruaties door hoge gonadotrofinenspiegels (tijdens behandeling en maanden of jaren daarna, maar met een volledig herstel van de ovariële cyclus) ook vaak wordt gezien, vooral als celtoxische middelen de theca en granulosa cellen beschadigen en niet de eicellen. Virale infecties (b.v. bof) en andere toxinen van buitenaf kunnen de follikelfunctie verminderen. Sigarettenrook kan het follikelverlies versnellen. Stevige rokers bereiken beduidend eerder de menopauze dan niet-rokers, gemiddeld 1 tot 2 jaar eerder. Vroege menopauze op basis van het vroege blijvende verlies van ovariële functie, met een behoorlijk aantal nog aanwezige follikels, is ook beschreven. Deze niet-reagerende follikels ( het 'resistente ovarium syndroom') kan worden gevonden bij verscheidene ziekten, zoals auto-immuunziekten (b.v. myastenia gravis) en genetische mutaties die de FSH receptor en de functie beïnvloeden. Verlies van ovariële functie, secundair aan ziekten zoals diabetes mellitus, schildklierziekte en anorexia nervosa is, in principe, voorbijgaand en de ovariumfunctie zal worden hersteld met behandeling gericht op de onderliggende ziekte. Daarom behoren deze ziekten niet tot het POF syndroom. Ras, sociaal-economische status, menarche leeftijd en eerder gebruik van de orale anticonceptiepil zijn allen factoren die de menopauzeleeftijd niet beïnvloeden. Stijging van het kinderaantal kan geassocieerd zijn aan een later begin van de menopauze.
Ovariumfunctie en perimenopauzale veranderingen van de cyclus
De laatste menstruatie is een mijlpaal, die een nieuwe fase in het leven van de vrouw aankondigt. In het algemeen, is de laatste eisprong het einde van een lang proces met jarenlange geleidelijke veranderingen van de functie van de voortplanting en hormonale functies van de ovaria, hetgeen lang voor de menopauze aanleiding geeft tot cycli zonder eisprong, menstruatiestoornissen en subfertiliteit. Vanaf halverwege de dertiger jaren neemt de duur van de menstruele cyclus geleidelijk en voortdurend af tot aan ongeveer 4 tot 6 jaar voor de menopauze. Dan beginnen veel vrouwen veranderingen van hun menstruele cyclus op te merken, soms begeleidt door nachtelijk zweten, opvliegers en vaginale droogheid, allen lang voor het werkelijke moment van de menopauze. Over het algemeen blijven de cycli met een eisprong doorgaan tot ongeveer halverwege de veertiger jaren, met onveranderde 17ß-oestradiol en progesteronafgifte, echter met een geleidelijke toename van FSH spiegels. Daarna kunnen cycli langer worden door verstoorde follikelgroei en verminderde corpus luteum functie, met als gevolg zeer lage progesteron bloedspiegels in de luteale fase en cycli gekenmerkt door onregelmatig bloedverlies. Gedurende de laatste vijf jaar voor de menopauze, stijgt bij driekwart van alle vrouwen de gemiddelde cycluslengte geleidelijk van 28 dagen (spreiding 26-32 dagen) tot >60 dagen (spreiding 35 - >100 dagen). Individuele hormoonspiegels kunnen fluctueren en kunnen sterk variëren tussen de cycli in deze overgangsperiode. Terwijl in toenemende frequentie een lage progesteronspiegel in de luteale fase kan worden gezien tijdens de overgangsjaren lijkt het oestradiol laag te blijven binnen de normale spreiding van de vruchtbare periode (400 - 600 pmol/L), maar deze kan aanzienlijk wisselen na verloop van tijd, sterk dalend in de eerste maanden direct voor en na het moment van de menopauze, om spiegels te bereiken onder de 200 pmol/L één jaar na de menopauze. Hoewel oestrogeenspiegels zullen dalen naarmate de menopauze leeftijd langer geleden is, zullen meetbare spiegels van circulerend oestradiol lang aanwezig blijven na de natuurlijke (en ook na de chirurgische) menopauze. Postmenopauzaal maakt niet ovariëel weefsel, zoals vet, lever en nier, oestrogenen aan door perifere omzetting van androgenen. Dikke postmenopauzale vrouwen hebben hierdoor hogere circulerende oestrogeenspiegels, met minder gebonden oestrogeen aan de tamelijk lage SHBG concentraties, die gevonden worden bij postmenopauzale vrouwen. Na de natuurlijke menopauze kan oestron toenemen. De afgifte van androgeen door het ovarium is minder met als gevolg een afname van de perifere androgeenspiegels met 20 - 40 procent. Na de menopauze kan een verhoogde androgeen/oestrogeen verhouding worden gerelateerd aan een androgene verdeling van de beharing in het gezicht en het zwaarder worden van de stem, hetgeen bij sommige vrouwen gezien kan worden.
De hypothalamische-hypofysaire-ovariele as
Vanaf halverwege de dertiger jaren wordt gedurende vele jaren een verminderd ovariëel vermogen voor de normale follikelgroei gecompenseerd door een toegenomen stimulatie vanuit de hypothalamus-hypofyse, hetgeen bewezen wordt door de vroeg follikulaire FSH spiegels (cyclusdag 3 FSH), die typerend beginnen te stijgen 10 jaar voor de menopauze. Uiteindelijk wordt, hoewel de FSH (essentieel voor de rijping en overleving van de follikel na het pre-antale stadium) en LH (belangrijk voor de ovulatie, corpus luteum ontwikkeling en steroidproductie)spiegels hoge waarden bereiken, de ovariële follikelstimulatie ineffectief. Tijdens de perimenopauzale periode reageren de ovaria ook steeds minder op een behandeling met gonadotrofinen. Tegen de tijd dat de menopauze bereikt is, is aangetoond dat de kleine hoeveelheid nog aanwezige follikels ook ongevoelig wordt voor stimulatie met toegediende gonadotrofinen. Deels onafhankelijk van GnRH regulatie, wordt de afgifte van FSH beïnvloed door verschillende stoffen waarvan oestradiol en inhibin de belangrijkste zijn. Beide stoffen worden aangemaakt in de granulosacellen van het ovarium en beiden onderdrukken de afgifte van FSH door de hypofyse, elk op z'n eigen wijze. Aangezien de LH spiegels opmerkelijk onveranderd blijven tijdens het climacterium, kan worden verondersteld dat stijgende FSH bloedspiegels het gevolg zijn van dalende inhibinspiegels, die het gevolg zijn van een daling van het aantal ovariële follikels.
Concluderende opmerkingen. Menopauze is het gevolg van het definitief ophouden van de ovariumfunctie
Tijdens de jaren rond deze laatste eisprong, het climacterium en vroeg postmenopauzale jaren, kunnen typische klachten aanwezig zijn, zoals opvliegers en vaginale droogheid, die het proces van geleidelijke overgang van vruchtbare periode via subfertiliteit naar onvruchtbaarheid weerspiegelen. De late menopauze is een stadium van hoge gonadotrofinenspiegels en lage oestrogeenspiegels, hetgeen geassocieerd is aan een stijging van osteoporotische botbreuken en hartvaatziekte. Aanvullende oestrogeenbehandeling kan deze ziekten voorkomen (en misschien enkele andere ziekten ook, zoals de ziekte van Alzheimer), maar kan aanleiding geven tot borstkanker.
Referenties
- Burger
HG, EC Dudiey, JL Hopper et al. The endocrinology of the
menopausal transition: a cross-sectional study of a population-based
sample J Clin Endocrinoi Metab 1995;80:3537-3545.
- Faddy
MJ, RG Gosden. A mathematical mode of folliele dynamics
in the human ovary. Human Reprod 1995;10:770-775.
- Kenemans
P, R Barentsen, PHM van de Weijer. Practical HRT (second
edition). Medical Forum lnternational, Zeist, The Netheriands,
ISBN 90-5698-008-4, 1996, 21 5 pp.
- Rannevik
G, S Jeppsson, 0 Johneli et al. A longitudinal study of
the perimenopausal transition: altered profiles of steroid
and pituitary hormones, SHBG and bone mineral density. Maturitas
1995;21:103-113.
- Treloar
AF-. Menstrual cyclicity and the premenopause. Maturitas
1981;3:249-264.
| Tabel III. Factoren geassocieerd met vroeg begin van de menopauze |
- Genetische factoren:
- b.v. micro deleties X-chromosoom, mozaïek 45X0-46XX
- b.v. mutatie van FSH receptor gen
- Virale factoren:
- Factoren door medisch handelen:
- operatie (b.v. ovariumverwijdering, baarmoederverwijdering)
- chemotherapie (b.v. voor borstkanker, lymfoom)
- bestraling (b.v. voor cervixkanker, ziekte van Hodgkin)
- Levensstijl factoren:
- b.v. sigaretten roken, vegetarisch dieet
- Andere factoren:
- b.v. auto-immuunziekten (myastenia gravis)
- b.v. laag lichaamsgewicht
|
|
