 Over de overgang
 Wat is de overgang?
Symptomen & klachten
Botten, gewrichten en osteoporose
Genitaalstreek en incontinentie
Hart & vaten
Hersenen
Kanker
Zelfzorg
Uw arts
Psychologie
Seksleven
Gezondheid behouden
Woordenlijst
Vragen
Nuttige onderzoeken
Nuttige therapieën
Actualiteiten
Links
Neem contact met
ons op
|
LIBIDOVERLIES VANAF DE PERIMENOPAUZE
LIBIDOVERLIES: UW WOORDEN
Ik had nooit gedacht dat de zin in seks zo snel kon verdwijnen. Ik vond het altijd leuk
om liefde te bedrijven. Nu lijkt het of ik bevroren ben, alsof ik opeens frigide ben geworden.
Dit gebeurde kort na de verwijdering van mijn baarmoeder en eierstokken vanwege vleesbomen en
cysten in de eierstokken. Ik heb geen zin meer, geen enthousiasme, niet voor mijn echtgenoot en
ook niet voor een ander. Het lijkt 100 jaar gelden dat ik geprikkeld werd door een kus, door
streling of door een nieuw spel. Ik heb andere overgangsklachten, maar dit gebrek aan zin in
seks is mijn grootste probleem. Ook voor mijn echtgenoot die mijn onverschilligheid niet verdient.
Onze seksuele relatie was altijd de kern van onze huwelijksband en bevrediging.
Lydia
U moet iets doen dokter. De menopauze heeft ons seksleven verstoord. Wij waren altijd een gelukkig paar, ook op seksueel gebied. We hebben geen kinderen en wellicht om deze reden hebben we altijd meer tijd aan onszelf besteed. Ik vind het heel vervelend om te zien dat mijn vrouw zich slecht voelt. Ze beleeft er helemaal geen plezier meer aan en ze is onverschillig geworden ten opzichte van al mijn seksuele benaderingen. Ik ben zo niet blij. Is het echt niet mogelijk om iets te doen, zodat we terugkrijgen wat we vroeger hadden.
Thomas
WIST U DAT?
- Libido =
seksuele zin, lust en drift, seksuele impuls en interesse; it includes the physical
drive and the motivation fysieke drift en motivatie om zich seksueel te gedragen
(dat is niet altijd tegelijkertijd aanwezig!)
- Libido is een Latijns woord dat betekent “lust”
- Voor het eerst werd aan Libido
WAT IS LIBIDO PRECIES?
- Libido wordt beschouwd als datgene dat een persoon motiveert om seks te hebben en het vestigen van zijn/haar aandacht op dat doel
- Deze subjectieve ervaring wordt vergezeld door en bestaat deels uit diverse fysiologische veranderingen, waarvan vele in voorbereiding zijn voor seksueel gedrag. Deze kunnen beter "opwinding" genoemd worden
“Seksuele lust is normaal een geactiveerde, niet bevredigde mentale toestand van variabele intensiteit, gecreëerd door externe - via de sensorische wegen - of interne stimuli - fantasie, geheugen, cognitie - dat een gevoel van een behoefte of wens aan seksuele activiteit (gewoonlijk met het lustobject) induceert om de behoefte te bevredigen”
Suggested readings:
Bancroft, J. Sexual desire and the brain. Sex. Marital Ther. 1988,3,1,11-27
Levine, S.B. An essay on the nature of sexual desire. J. Sex. Mar. Ther. 1984, 10, 2,
83-96
Levin, R.J. Human Male Sexuality: appetite and arousal, desire and drive. In Legg, C.
and Boott, D. Human appetite: neural and behavioural bases. New York and
London, Oxford University Press, 1994, pag. 127-16
Graziottin A. Libido, Maturitas 34, Suppl. 1-S9-S16, 2000
Basson, The female sexual response: a different model: J Sex Mar. Ther 26:51-65, 2000
BELANGRIJK:
- " Libido - of seksuele lust - wordt anders gezien dan seksuele opwinding
- Seksuele lust is een houding naar iemand terwijl seksuele opwinding een toestand is met specifieke gevoelens
- mentaal "subjectieve opwinding", d.w.z. als het voelt of je bent "aangezet"
- perifeer niet genitaal, als je je warm voelt omdat de huid warm is, als de mond nat is, als de tepels hard zijn enzovoorts.
- genitaal, als je een toename voelt van vaginale congestie en lubricatie, een clitorale prikkeling enzovoorts.
- Er kan seksuele opwinding zijn zonder seksuele lust en seksuele lust zonder opwinding
WAT ZEGT DE PSYCHOLOOG OVER LIBIDO?
- Psychologische processen spelen een belangrijke rol bij het menselijke libido
- We leren sexuele drift op bepaalde tijden en in bepaalde situaties te voelen
Kan mijn stemming mijn libido beïnvloeden?
Ja. Bij een
gedrukte stemming zijn we minder geneigd om ervaringen te
interpreteren in plezierige seksuele termen. Ondanks gunstige
externe condities b.v. de beschikbaarheid van een welwillende
en liefhebbende partner, reduceert een depressie de kans op
seksuele actie en plezier
WAT ZEGT DE BIOLOOG OVER LIBIDO?
- In de laatste jaren is het domein van het libido gegroeid om een diepere betekenis te geven aan z'n biologische wortels en aan z'n gevoeligheid aan persoonlijke factoren en externe middelen
- Vanuit het gezichtspunt van de bioloog kan deze seksuele lust verdeeld worden in tweeën "proceptiviteit" en "receptiviteit".
- Proceptiviteit refereert aan de wens om te beginnen met of uit te nodigen tot seksueel contact of seksuele stimulatie.
- Receptiviteit beschrijft de bereidheid van een individu om de seksuele toenaderingen van een ander te accepteren.
Levine, S.B. An essay on the nature of sexual desire. J. Sex. Mar. Ther. 1984, 10, 2,
83-96
WAT GEBEURT ER MET HET LIBIDO BIJ HET BEGIN VAN DE MENOPAUZE?
- Bij de mens heeft het libido verschillende wortels met een complexe interactie tussen biologische, motiverende en relationele factoren, die alle een remmende of stimulerende rol kunnen hebben.
- De menopauze kan een kritisch draaipunt voor het libido betekenen, omdat alle bovenstaande factoren grote veranderingen kunnen ondergaan
Wat is de motivatie om seks te hebben??
- Reproductie - dit is het primaire biologische doel.
- "Recreationele" seks - het vervolg van plezier.
- "Instrumentele" seks - met de bedoeling er voordeel van te hebben. De motivatie is verschillend voor plezier en/of voortplanting.
WAAROM VERMINDERT DE SEKSUELE LUST (LIBIDO) OF VERDWIJNT HET ZELFS VOLLEDIG BIJ VEEL VROUWEN NA DE MENOPAUZE?
- De ovaria produceren minder
hormonen die de seksuele lust "voeden" (veranderingen in de
seksuele functies van het lichaam).).
- Niet alleen verandert het lichaam, maar ook de capaciteit om te reageren op een stimulans en "liefdesspelletjes" (veranderingen van de seksuele identiteit van de vrouw en ontvankelijkheid van seksuele gedragingen).
- Het paar gaat door een duidelijke veranderingsfase dat niet altijd gemakkelijk te accepteren is (veranderingen in de relatie van het paar).
WAAROM ZIJN HORMONEN ZO BELANGRIJK VOOR DE SEKSUELE LUST EN FUNCTIE VAN DE VROUW?
- De vrouwelijke hormonen, vooral oestrogeen, zorgt voor fysieke lust van een vrouw en voedt haar binnenste gevoel van vrouwelijkheid. Oestrogenen wijzigen inderdaad de groei en handhaving van de conditie en het mooi blijven van de borst, van een zijdezachte huid, omdat deze zorgen voor alle componenten die van belang zijn voor de gezondheid van de huid, van de groei van de genitalia en zelfs van de menstruaties.
- Oestrogeen is de factor welke verantwoordelijk is voor de werking van het Vaso Intestinal Peptide, een neurotransmitter die de seksdrift "vertaalt" naar vaginale lubricatie. De afwezigheid van oestrogeen kan daardoor leiden tot vaginale droogheid en pijn (dyspareunie) hetgeen het libido kan remmen.
- Oestrogeen heeft een bijdrage aan de sensorische organen - inclusief de huid - die de belangrijkste receptoren zijn voor de externe seksuele stimuli. Sensorische organen brengen de basisinformatie over, welke gemengd met emotionele en affectieve boodschappen, bijdragen aan het structureren van de kern van de seksuele identiteit en het zelfbeeld, die zeer relevant zijn voor de persoonlijke perceptie van het zijn van een "lustobject".
- De piek van de androgeen productie tijdens de ovulatie is van vitaal belang, tezamen met oestrogeen, voor het vaststellen van de begeerte van seksueel gedrag.
- Androgeen geeft een vrouw vitale energie en positief denken. Een androgeengebrek kan niet alleen leiden tot verlies van pubishaar en een reductie van spiermassa en kracht, maar ook tot een onaangename verandering van de lichaamsvorm (hetgeen potentieel de seksuele identiteit van de vrouw vermindert) met een toename van vet in de taille en maag.
Androgeen heeft ook een positief effect zowel op de hersenen - toename van seksuele fantasieën en erotische dromen - en in het algemeen op de conditie van de externe vrouwelijke genitalia. Tezamen met oestrogenen helpt dit de lubricatie - waardoor de penetratie prettiger is - en secundair handhaaft dit het libido vanwege de herinnering aan eerdere prettige ervaringen.
Graziottin A.
Libido, Maturitas 34, Suppl. 1-S9-S16, 2000
WELKE ANDERE SENSORISCHE ORGANEN WORDEN DOOR HORMONEN BEINVLOED NAAST DE HUID?
- Geur Chemoreceptie is de capaciteit om chemische boodschappen te ontvangen vanuit de omgeving
- Olfactie
(b.v. geur) is het meest verfijnde gevoel gebaseerd op chemoreceptie; de andere is smaak. Het is hormoonafhankelijk, waardoor die verandert tijdens de ovariële cyclus met verhoogde geurgevoeligheid optredend ten tijde van de ovulatie.
- Een afname van de geurgevoeligheid verandert de reactie op feromonen, d.w.z. op chemische boodschappen die afgegeven worden door dieren van hetzelfde soort.
- Seksuele aantrekkingskracht is een van de belangrijkste functies die door feromonen worden gewijzigd, zelfs bij mensen.
- Dit tezamen met een afname van de productie van feromonen (chemisch aantrekkelijke substanties) die bijdragen aan de " geur van een vrouw" typisch tijdens de fertiele leeftijd, zou verantwoordelijk kunnen zijn voor zowel de verminderde eigen perceptie van een seksueel lustobject als voor de verminderde aantrekkelijkheid voor de partner.
- Smaak.Smaakreceptoren gelokaliseerd op uw tong worden ook beïnvloed door sekshormonen. Ze kunnen ook feromonen waarnemen.
- Dit verklaart dat als u de geur van de huid van uw partner lekker vindt, u gewoonlijk ook de smaak van zijn/haar kussen lekker vindt (natuurlijk alleen als de persoonlijke hygiëne goed is). En daarentegen als u zijn/haar geur niet meer lekker vindt, u ook een afkeer krijgt tegen de smaak van zijn/haar kussen.
- Liefde, evenals seksuele aantrekkingskracht of afkeer heeft z'n wortels in erg primitieve "verouderde" lichaamssignalen, alle gevoed door sekshormonen
- Waarom dit? Omdat receptoren voor sekshormonen zeer verspreid zijn in alle vrouwelijke weefsels, inclusief de sensorische organen, naast de hersenen.
- Sekshormonen zijn inderdaad als lymfe die het gehele lichaam van d vrouw voeden. Om het eenvoudig te zeggen, als we een hormoon vergelijken met een sleutel dan zijn de receptoren sloten. Als deze een interactie hebben wordt het gehele celmechanisme stil gezet, waarbij alle proliferatieve of reparatieve cellulaire processen en functies worden geactiveerd.
- Smaak is een andere belangrijke biologische en emotionele factor in de sensatie van seksdrift, vooral bij vrouwen.
- De toename van speekselafscheiding tijdens de sekslust en opwinding is een sterke voorspellende factor van de kwaliteit van het seksuele genieten.
- Droogheid van de mond, vaak voorkomend tijdens de menopauze zou een factor kunnen zijn van de biologische wijziging van het libido. Het wordt gemeld door 45% van de gezonde postmenopauzale vrouwen
, tot 65% van degenen die andere medicatie hebben dan hormoonsuppletie therapie
- Tast.Een sterk seksueel communicatieve huid hangt af van een mengeling van goede genen, optimale endocriene verzadiging, goede feromoonproductie en ontvangst, plus uitstekende hersenactiviteit voor het beheren van perifere informatie vanuit het sensorische orgaan welke toeneemt door interne seksuele en emotionele prikkels.
- Liefde, evenals libido is de sterkste aantrekkingskracht voor een paar om zich te binden via het aanraken van de huid
- Het verlies van sekshormonen ontneemt de huid 2% van het totale collageen per jaar, tot 15 jaar na de menopauze: daarom neemt rimpelvorming enorm toe na de menopauze!
- Door dit verlies daalt ook de talgklierproductie met 38%: daarom wordt de huid droger. En dit leidt er ook toe dat de huid droger blijft, ondanks het gebruik van vochtinbrengende crèmes, tenzij u een goed afgestemde lage dosis HST gebruikt!
- Het beste dat u kunt doen voor het behoud van een jongere, zachtere en meer seksueel aantrekkelijke huid is: 1) het hebben van de juiste levensstijl (niet rokend, veel fruit/groente, regelmatige lichaamsbeweging, weinig blootstelling aan de zon; 2) het hebben van de juiste dermatologische gezichtsverzorging; 3) het voeden van de huid met een goed afgestemde HST.
- Visie.35% van de postmenopauzale vrouwen klagen over stoornissen van het gezichtsvermogen als gevolg van oestrogeengebrek. De meeste verbeteren met HST.
Het is mogelijk dat al deze subtiele postmenopauzale veranderingen van de functie van de sensorische organen zouden kunnen bijdragen aan een verslechtering van het libido met de leeftijd.
Graziottin, A., Sexuality and the Menopause, in Studd J(ed) The Management of the
Menopause-Annual Review, London, Parthenon Publishing, 1998, 49-57
Graziottin,A., Estrogeni, Funzioni psichiche e organi di senso, Società italiana del
pavimento pelvico ed, Milano 1999
Brincat M. The skin at the menopause Parthenon Publishing, London, 2001
ZIJN ER ANDERE FACTOREN DIE KUNNEN LEIDEN TOT EEN SECUNDAIR LIBIDOVERLIES?
JA
a) Fysiek:
- Actieve aandoeningen of ziekten
- Medicijnen
- Drugs
- Roken
- Alcohol
b) Psychosomatisch:
- Depressie
- Angst
- Chronische stress, ofwel problemen in de familie of aan het werk gerelateerde problemen
c) Psychoseksueel:
- Opwindingsstoornissen
- Moeilijkheden met het orgasme
- Seksuele ontevredenheid (zowel fysiek als emotioneel)
d) Partner gerelateerd:
- Fysieke en/of seksuele problemen
- Conflicten bij het paar, frustraties, teleurstellingen
SAMENVATTEND, zoals eerder
gezegd zou een nauwkeurige evaluatie gemaakt moeten worden van
alle potentiële factoren die bijdragen, indien er een goede
diagnose gesteld moet worden en een afgestemde behandeling
ingezet moet worden!
Inderdaad is de seksualiteit van de vrouw
MULTIFACTORIEEL: het hangt af van:
- biologische
- psychoseksuele
- omgevingsafhankelijke factoren
Het is
ook MULTISYSTEMISCH: d.w.z. de integriteit en juiste functie
is nodig van:
- hormonen
- vaten
- zenuwen
- spieren
- immuunsysteem etc.
Als
laatste, maar niet onbelangrijk is er een grote variatie
afhankelijk van de levensfasen en de eraan gerelateerde
ervaringen; denk alleen maar aan de fysiologie, d.w.z.
normaal, veranderingen in seksdrift en ervaring rond
zwangerschap, kraambed, gezinsproblemen, menopauze…
WAT
KAN GEDAAN WORDEN AAN HET VERBETEREN VAN LIBIDOSTOORNISSEN NA
DE MENOPAUZE?
- Begin met een goed afgestemde
Hormoon Suppletie Therapie (HST) die werkt op biologische
basis van seksdrift na de menopauze. Hiervoor is nodig:
- alleen oestrogenen als de
vrouw geen uterus meer heeft, maar wel haar
eierstokken;
- oestrogenen en progestagenen,
als ze nog haar uterus en eierstokken heeft;
- Androgenen zouden overwogen
moeten worden als ze lijdt aan het zogenaamde "Female
Androgen Deficiency Syndrome". Androgenen lijken inderdaad
de belangrijkste hormonen voor de seksualiteit van een
vrouw. Androgeen suppletie therapie zou een drievoudige
werking hebben:
- Stijging van de gevoeligheid voor
psychoseksuele stimulatie, hetgeen bijdraagt aan de
"seksueel geactiveerde mentale status" dat typisch is voor
een goed libido.
- Stijging van de gevoeligheid van
de externe genitalia.
- Stijging van de intensiteit van
seksuele bevrediging.
de juiste behandeling zou altijd
afgestemd moeten worden door uw arts na een nauwkeurige
klinische evaluatie van biologische, psychoseksuele en
omgevingsfactoren!
SEKSUELE
OPWINDINGSSTOORNISSEN
Een seksuele opwindingsstoornis geeft
een blijvend of een herhalend onvermogen aan om voldoende
seksuele prikkelbaarheid te bereiken of te handhaven, hetgeen
persoonlijke onrust veroorzaakt, dat uitgedrukt kan worden als
een gebrek aan subjectieve prikkelbaarheid of genitale
(lubricatie/zwelling) of andere somatische reacties.
De definitie
geeft aan dat bij vrouwen hun subjectieve perceptie van
onvoldoende prikkelbaarheid de belangrijkste klacht kan zijn,
als dit persoonlijke onrust veroorzaakt. Tegelijkertijd en
anders dan bij mannen, die meer gericht zijn op de genitale
reactie leidend tot een erectie, kunnen vrouwen lijden aan
onvoldoende:
- centrale opwinding, als ze zich
niet subjectief of mentaal geprikkeld voelen
- niet-genitale-perifere opwinding,
als ze zeggen dat de huid koud blijft, de tepels niet hard
zijn en niet reageren, de mond weinig bevochtigd blijft of
droog
- genitale opwinding, als de vagina
droog en weinig doorbloedt is en de externe genitalia geen
congestie of zwelling vertonen
Hoeveel vrouwen lijden aan
opwindingsstoornissen?
- Opwindingsstoornissen worden
gerapporteerd door 19-20% van de vrouwen in epidemiologische
studies. Dit getal kan stijgen tot 39-50% bij
postmenopauzale seksueel actieve patiënten.
- Vaginale droogheid wordt
gerapporteerd als een specifieke klacht welke toeneemt
naarmate de menopauze langer geleden is, vooral bij slanke
vrouwen die geen endocriene bijdrage hebben van de androgene
conversie naar oestrogenen in het vetweefsel en bij degenen
met een lage frequentie van coïtus. Er zijn geen gegevens
gerapporteerd over de prevalentie van specifieke subtypen
van opwindingsstoornissen.
- De afname van speekselsecretie
tijdens de opwinding of orale intimiteit kan alleen
afgeleid worden uit studies die rapporteren dat tot 45% van
de vrouwen na de menopauze klagen over enige droogheid van
de mond, waarbij dit getal stijgt tot 65% als ze op
medicatie staan, anders dan HST
Wat stimuleert vrouwen tot
opwinding?
Mentale opwinding kan gestimuleerd
worden via verschillende wegen:
- biologisch door androgeen, dat
de volgorde van fysiologische gebeurtenissen activeert tot
de duidelijke fysieke reactie van het gevoel "aangezet" te
zijn, vochtig worden en goed doorbloedt;
- psychologisch door motiverende krachten
zoals "intimiteitbehoeften" waarbij de bewoording
alle affectieve liefdesbehoeften, zachtheid, aandacht,
verbondenheid en commitment vertoont, die vrouwen hebben.
Wat
gebeurt er in het lichaam van de vrouw als de opwinding
begint?
- Mentale opwinding kan zowel de
niet-genitale-perifere als de genitale opwinding activeren.
- Het is ook aannemelijk dat de
fysieke stimulatie, met het niet-genitale en genitale
voorspel en de reactie op seksuele aanwijzingen zowel de
mentale als genitale opwinding verder laat toenemen..
- Bij succesvolle seksuele opwinding
produceren de meeste vrouwen verhoogde hoeveelheden van het
vaginale transudaat, dat bijdraagt aan de vaginale
lubricatie.
- Deze transudaatproductie stijgt
omdat de bloedvaten die het capillaire vaatbed voorzien,
gedilateerd worden als gevolg van de afgifte van de
neurotransmitter VIP (Vaso Intestinal Peptide), de
krachtigste neurotransmitter die seksdrift vertaalt naar
vaginale lubricatie.
- Oestrogenen worden gezien als
krachtige "faciliterende factoren" voor het VIP.
Hoe
verandert de opwinding na de menopauze?
- De reductie van de vaginale
lubricatie is een van de meest voorkomende klachten van
postmenopauzale vrouwen
- Sarrel merkte op dat als de plasma
oestradiolconcentratie onder de 50pg/ml was (normale range
fertiel fase is 100-200pg/ml) vaginale droogheid
gerapporteerd wordt.
- Laan en Lunsen echter,
interpreteerden hun studie bij seksueel opgewonden
postmenopauzale vrouwen eerder in termen van een inadequate
erotische stimulatie (en pre-existerende opwindingsstoornis)
dan van een postmenopauzale vasculogene dysfunctie.
Wat
gebeurt in de vagina na de menopauze?
- Na de
menopauze laten fysiologische studies zien dat: er een
toename is van de vaginale pH van 3,5-4,5 tot 5.0-5.4, als
gevolg van een verminderde glycogeenproductie en metabolisme
tot melkzuur; ;
- een gemiddelde reductie van 50% van de
vaginale secreties
Wanneer bemerkt een vrouw dat er een
opwindingsprobleem in het spel is?
- Veranderingen in de kwantiteit van
de secreties leidend tot het gevoel van "droogheid" wordt
subjectief waarneembaar vier tot vijf jaar na de
menopauze.
- Na een maand geconjugeerde
oestrogenen (ofwel 0,625 of 1,25/dag oraal) is er een snelle
stijging van de doorbloeding met een reductie van de pH en
een stijging van de vaginale secretie
- Bij topische behandeling met kleine
vaginale tabletten die slechts 25 microgram 17-beta
estradiol bevatten is recent aangetoond dat deze even
effectief en beter getolereerd werden dan de 1.25 mg
geconjugeerde equine oestrogeen vaginale crème bij het
verlichten van atrofische vaginitis, inclusief droogheid en
opwindingsmoeilijkheden.
WELKE VRAGEN ZAL DE GYNAECOLOOG
STELLEN OM DE DIAGNOSE TE KRIJGEN?
Als gevolg van de vaak voorkomende
co-morbiditeit en de vele gemeenschappelijke etiologieën
tussen de verschillende seksuele stoornissen bij de vrouw,
kunnen veel vragen een overlap geven van de eerder
gepresenteerde vragen voor de hypoactieve sekslust. De
onderstaande vragen zijn specifiek gericht op
opwindingsstoornissen rond de menopauze.
1)Wanneer bemerkte u dat u meer moeite
had om opgewonden te raken? Heeft u dit probleem eerder gehad
vanaf het begin van uw seksleven ("levenslang")? Of is dit een
nieuwe ervaring die slechter werd in de postmenopauze
("verworven")?
A Een levenslang probleem is over
het algemeen afhankelijk van psychoseksuele zaken, terwijl een
probleem dat optreedt of verslechterd na de menopauze een
biologische etiologie kan hebben door het verlies van hormonen
secundair aan de menopauze
2)Komt het in het algemeen voor of heeft
u dit probleem alleen met uw huidige partner of in speciale
situaties(situationeel)?
Zoals gemeld duidt het gegeneraliseerde
probleem meer op persoonlijke -biologische en/of
psychodynamische - factoren, terwijl de situationele meer een
interpersoonlijke etiologie aangeeft. In het laatste geval zou
de interactie tussen het paar en/of partner problemen aan de
orde moeten komen.
3)Voelt u zich mentaal gemakkelijk
geprikkeld of voelt u zich "neutraal" en moet uw partner het
initiatief nemen om te beginnen om "aangezet"te worden? Als u
begint zich geprikkeld te voelen, heeft u dan het gevoel of uw
hele lichaam reageert, of dat iets in uw genitalia
"blokkeert". Een selectieve genitale slechte
reactie kan te maken hebben met vasculaire factoren (veel
roken, hypercholesterolemie, atherosclerose) en/of ernstige
atrofische genitale involutie als gevolg van langdurig verlies
van sekshormonen. Het kan duidelijker gemeld worden bij
vrouwen die hun seksuele activiteit hervatten na jaren van
abstinentie (zoals het geval kan zijn bij nieuwe relaties bij
alleenstaande of gescheiden vrouwen of bij weduwen).
4)Heeft u last
van een droge mond? Indien ja, heeft u bemerkt dat het niet
verandert als u uw partner kust?
Dit kan wijzen op een
niet-genitale-perifere opwindingsstoornis met bovendien
involutie van de speekselklieren secundair aan het langdurige
hypo-oestrogenisme.
5)Wordt u normaal vochtig tijdens het
voorspel en verdwijnt de lubricatie ineens als de coïtus
begint?
Dit kan niet alleen op een fobische
reactie op de coïtus wijzen (tezamen met vaginisme) maar ook
op het ontstaan van pijn met verschillende etiologieën (zie
dyspareunie).
Pijn
is de sterkste reflexremmer van de opwinding bij
niet-masochistische vrouwen.
WAARNAAR ZOU DE GYNAECOLOOG MOETEN
KIJKEN?
In geval van geklaag over
opwindingsstoornissen zou de clinicus moeten kijken naar:
a)hormoonprofiel
b)algehele gezondheid en van het bekken,
gericht op het WELBEVINDEN van de bekkenbodem: vaginaal,
clitoraal, vulvair, bindweefsel en spier, kijken naar zowel
hypertonische als hypotonische condities van de bekkenbodem;
c)biologische factoren die pijn
veroorzaken in de vagina en/of het bekken (zie
dyspareunie);
d)vasculaire factoren
(roken, hypercholesterolemie, atherosclerose) die de genitale
opwindingsreactie kunnen verslechteren;
e)huwelijkse status en aan de partner
gerelateerde problemen (algemeen en seksuele gezondheid)
f)psychodynamische factoren ofwel
persoonlijk of interpersoonlijk
g)kwaliteit van het seksuele voorspel,
motivatie op de intimiteit en mentale & fysieke
ontvankelijkheid op seksuele aanwijzingen
- Als het opwindingsprobleem verworven en
gegeneraliseerd blijkt te zijn en verslechtert na de
menopauze, dan kan HST de eerste keus voor behandeling
zijn
- Oestrogeen, voor de vaginale
lubricatie en congestie en androgeen, voor de clitorale en
vestibulaire reactie kunnen de beste verbetering bieden
omdat deze werken op verschillende dimensies van het
seksuele circuit, de seksdrift en opwinding verbeteren
(centraal, niet-genitaal-perifeer en genitaal) waardoor ook
het orgasme gunstig wordt beïnvloed.
- Soms is het nodig om aan de
systemische behandeling een topicale dosering toe te
voegen om de genitale reactie te optimaliseren.
- Topicale
oestrogene behandeling alleen kan voldoende zijn om de
vaginale lubricatie te herstellen, mits andere
interpersoonlijke remmende factoren niet in het spel
zijn.
- Topicale
androgeen behandeling kan de clitorale opwinding
(congestie en vergroting) verbeteren hoewel er voor zover
bekend bij de auteur geen prospectieve studies gerapporteerd
zijn
- Herstel van
de bekkenbodem is nodig om de contractiereflex, als
reactie op de droogheid welke verdere pijn en remming van de
lubricatie veroorzaakt als de coïtus geïnitieerd wordt, te
beperken.
- Het kan ook nuttig zijn om de tonus
van de musculus levator ani te verbeteren, dus de vaginale
gevoeligheid en het plezier te vergroten, mits de lubricatie
en de vaginale conditie hormonaal hersteld zijn.
- Niet-hormonale geneesmiddelen,
zoals sildenafil, worden overwogen bij vrouwen die klagen
over opwindingsstoornissen en geen hormonen kunnen gebruiken
(bijvoorbeeld, vanwege hormoonafhankelijk kanker) of omdat
ze dit niet willen. Voorlopige resultaten zijn bemoedigend
als de diagnose van zuivere (of dominante)
opwindingsstoornissen van de vrouw gesteld is.
References
Bancroft J. Graham C. McCord C
Conceptualizing Women’s Sexual problems JSMT 27:95-103, 2001
Barlow DH,
Cardozo L, Francis RM et al Urogenital ageing and its
effect on sexual health in older British women Br J
Obstet Gynaecol 104: 87-91; 1997
Basson R. Are pur definitions of women’s
desire, Arousal and sexual pain disorders too broad, and our
definition or orgasmic disorder too narrow? JSMT
28:289-300, 2002
Basson R A model of women’s sexual
arousal JSMT 28, 1-10, 2002
Caillouette JC Sharp CE. Zimmermann GJ
Roy S Vaginal pH as a marker for bacterial pathogens and
menopausal status Am.J.Obstet.Gynecol. 176:1270-1277,1997
Graziottin A.
Sexual function in women with gynecologic cancer: a review
It.J.Gynec.Obstet.2:61-68, 2001
Levin RJ The mechanism of human
female sexual arousal Ann Rev Sex Res 3: 1-48;1992
Levin RJ
Measuring the menopausal genital changes- a critical account
of laboratory procedures past and for the future in Graziottin
A (ed) Menopause and Sexuality ,Menopause Review, IV
(4):49-57,1999
Goldstein I, Berman JR Vasculogenic
female sexual dysfunction: vaginal engorgement and clitoral
erectile insufficiency syndromes Int J Impotence Res 10:
S84-S90; 1998
Hagedorn M. Buxmeyer B. Schmitt Y
Bauknecht T. Survey of lichen sclerosus in women and men Arch.
Gynecol. Obstet.266:86-91,2002
Notelovitz M. A practical approach to
postmenopausal hormone therapy Ob/Gyn, Special ed.
MacMahon>, New York, April 2002
Tarcan T. Park.K
Goldstein I Maio G Fassina A. Krane RJ histomorphometric
analysis of age related structural changes in human clitoral
cavernosal tissue J.Urol 161:940-4,1999
ORGASME STOORNISSEN
De orgasme stoornis is gedefinieerd als blijvende of
herhalende moeite, vertraging van of afwezigheid van het
bereiken van een orgasme als gevolg op voldoende seksuele
stimulatie en opwinding, hetgeen persoonlijk ongemak
veroorzaakt.
Hoe vaak treden orgasme stoornissen op?
- de orgasme stoornis wordt
gerapporteerd bij gemiddeld 25% van de vrouwen tijdens hun
fertiele jaren in een epidemiologische studie.
- na de menopauze stelt 20% van de
vrouwen, die een menopauzekliniek bezoeken dat "hun clitoris
dood is", volgens Sarrel en Whitehead en zelfs meer - als er
goed naar wordt geluisterd - rapporteren een toenemende
moeite en vertraging van het bereiken van een orgasme en een
progressieve intensiteit van het vervagen ervan
- in een zeer recent
bevolkingsonderzoek van postmenopauzale vrouwen werd de
moeilijkheid om een orgasme te bereiken met "altijd"
gerapporteerd door 15%, "soms" 22,2% en "zelden" 37.8%.
Slechts 25% zei, dat ze nooit moeilijkheden hadden met het
orgasme.
Wat is normaal de stimulans
voor het orgasme?
- Het orgasme is een
sensore-motorische reflex dat door een aantal verschillende
stimuli, fysiek en mentaal gestimuleerd kan worden.
- Er is zelfs geen directe genitale
stimulatie voor nodig. Het mentale orgasme dat
gedemonstreerd werd onder laboratoriumcondities (voor de
toename van de pijndrempel wanneer het orgasme werd vermeld
als zijnde mentaal waargenomen) heeft een optimale seksdrift
nodig en intense mentale opwinding, zowel biologisch als
motiverend.
- De korte medullaire reflex kan de
spierreactie stimuleren, gekarakteriseerd door de
onwillekeurige contractie (tussen drie tot acht keer, in
enkele of repeterende volgorde) van de musculus levator ani
d.w.z. de perivaginale spieren. Dit wordt gewoonlijk
vergezeld door een variabele plezierige sensatie.
- De orgasme reflex kan
vergemakkelijkt worden of geblokkeerd respectievelijk door
corticomedullaire vezels die zowel prikkelende stimuli (als
de centrale opwinding maximaal is) of remmende als de
opwinding slecht is of als prestatieangst ongedwongenheid
tegengaat en de adrenerge input activeert, waardoor de
opwindingsreactie verstoord wordt. De remmende vezels zijn
meestal serotonerg: dit verklaart de remmende effecten van
een SSRI op het orgasme van zowel mannen als vrouwen.
- Men heeft op een biologische
correlatie gewezen voor de klacht van het verslechteren van
de clitorale ontvankelijkheid met de leeftijd, vooral na de
menopauze. Het clitorale cavernosale erectiele weefsel
bestaat uit glad spierweefsel en bindweefsel. Tarcan et al
gebruikten computer gestuurde histomorfometrische
beeldanalyse om de leeftijdgeassocieerde veranderingen van
de clitorale cavernosale inhoud van glad spierweefsel en
bindweefsel vast te stellen.
- Deze studie toonde een sterk
verband tussen stijging van leeftijd en daling van clitorale
cavernosale gladde spiervezels, hetgeen een tot nu toe niet
vastgestelde pathofysiologische rol kan spelen bij de
leeftijdgerelateerde clitorale seksuele dysfunctie.
- Het geeft ook aan dat vulvaire
veroudering een uitgebreid proces is, waarbij alle genitale
structuren, cutane en mucosale, submucosale, cavernosale,
vasculaire, musculaire en neurologische betrokken zijn,
waardoor de complexe biologische achtergrond van de seksuele
reactie verminderd wordt.
WELKE VRAGEN ZAL UW ARTS STELLEN OM EEN
HELDERE DIAGNOSE TE KRIJGEN?
Wanneer bemerkte u moeite met het orgasme
te hebben? Heeft u altijd blijvende of herhalende moeite met
het orgasme gehad (levenslang) of heeft u dit verschijnsel of
deze verslechtering opgemerkt na de menopauze (verworven)?
- Postmenopauzale vulvaire
veroudering kan verder de congestieve fase van de orgasme
reactie verslechteren, vooral bij vrouwen die lijden aan
lichen sclerosus, een versnelde veroudering en dystrofie van
de vulva.
- Van topische androgeen behandeling,
toegestaan voor lichen sclerosus, is anekdotisch
gerapporteerd dat de fysieke sensatie en het clitorale genot
verbetert na drie - zes maanden behandeling. Voor zover
bekend bij de auteur zijn er tot nu toe geen gecontroleerde
studies gericht op het effect van topicale
androgeenbehandeling op de seksualiteit gerapporteerd
Is
het gegeneraliseerd (in elke situatie en onafhankelijk van de
partner) of is het situationeel?
- Als het
gegeneraliseerd is, wijst het meer op een biologische
component
, vooral al de seksdrift gehandhaafd blijft.
Het gebruik
van antidepressiva (vooral SSRI en clomipramine) zou
onderzocht moeten worden, omdat dit gebruik een van de meest
voorkomende onopgemerkte oorzaak is van verworven,
gegeneraliseerde, biologisch gebaseerde (en reversibele)
orgasme stoornissen bij vrouwen (evenals bij mannen)
Wat
veroorzaakt naar uw mening de orgasme stoornis?"
Deze vraag is nuttig voor
de diagnose van andere interfererende factoren. Bijvoorbeeld:
- verergering
van incontinentie, vooral urge-incontinentie, kan het
bereiken van het orgasme blokkeren uit angst voor
lekkage;
- pijn,
depressie
- te snel
voorspel; verlies van seksdrift en opwinding; ontevredenheid
met de huidige relatie; seksuele en/of
gezondheidsproblemen van de partner
- alcoholmisbruik
Voelt u een selectief verlies
van uw clitorale gevoeligheid en vermogen om te genieten en/of
een vermindering van het coïtale genot?
- Als de klacht gericht is op de
clitoris en involutie of dystrofie aanwezig is, dan kan
topicale androgeenbehandeling nuttig zijn.
- Als het coïtaal is, zouden twee
andere aandachtspunten aan de orde moeten komen:
a)Heeft u een verminderde coïtale
sensatie?
- Dit laatste kan wijzen op een
verslechterde hypotonie van de perivaginale spieren. Het
verlies van oestrogenen rond de menopauze kan niet alleen
een geleidelijk verlies van het bindweefsel van de
bekkenbodem veroorzaken tot tien jaar na de menopauze, maar
ook een verlies van de spiercomponent, waardoor de tonus van
de spier zelf beïnvloed wordt.
- Aangezien het vaginale genot en de
gevoeligheid ook fysiek afhankelijk zijn van de tonus van de
perivaginale spieren, kan deze afname selectief de coïtale
component van het orgasme beschadigen.
- HST dat bijdraagt aan een betere
bindweefsel, spier en vasculaire reactie, kan indirect
meewerken aan het behoud van een beter orgasme
- Electromyografische vaginale
biofeedback en/of fysiotherapeutisch herstel van de
bekkenbodemspieren, kan de tonus, sterkte en motorische
prestatie van de perivaginale spieren verbeteren, zodat
zowel de coïtale gevoeligheid als de stressincontinentie,
vaak geassocieerd met de hypotone condities van de
bekkenbodem, verbeteren
b)Voelt u pijn tijdens de
coïtus?
Pijn van welke
oorsprong dan ook kan een reflexblokkade veroorzaken van de
opwinding en van het orgasme.
HOE KAN EEN ARTS DE DIAGNOSE BEVESTIGEN?
De arts, seksuoloog, zou bij
perimenopauzale vrouwen moeten kijken naar de volgende
aspecten, volgens het scenario dat naar voren komt vanuit de
anamnese:
1)de hormonale balans;
2)symptomen van vulva dystrofie en
specifiek van clitorale en vaginale veroudering;
verslechterende consequenties van rituele genitale mutilaties
zouden geëvalueerd moeten worden;
3)symptomen van incontinentie, van
hypotone of hypertone bekkenbodem;
4)iatrogene orgasme stoornissen, als
potentieel orgasme-remmende geneesmiddelen zoals
antidepressiva, voorgeschreven worden;
5)huwelijksproblemen;
6)gezondheid van de partner of seksuele
problemen, zoals erectiele gebreken of premature
ejaculaties;
7)psychologische
stoornissen, depressie, angst;
8)neurologische ziekten.
IS
ER EEN BEHANDELING VOOR ORGASME STOORNISSEN IN DE PERI- EN
POSTMENOPAUZE?
Ja, als de
diagnose juist is en verschillende biologische en
psychoseksuele problemen en/of problemen van het paar goed
herkend worden en in het perspectief van een zinvol en
uitgebreid beeld zijn geplaatst.
References
Barlow, D.H., Cardozo, L., Francis, R.M.
et Al. Urogenital ageing and its effect on sexual health in
older British women Br.J.Obstet.Gynecol. 1997; 104:87-91
Barnes, T. The
female partner in the treatment of erectile dysfunction: what
is her position? Sex. Marital Ther. 1998;13 (3): 233-8
Brincat M.(ed),
Hormone Replacement Therapy and the Skin, New York, Parthenon
Publishing, 2002
Cardozo L, Bachmann G, McClish D, Fonda
D, Birgerson L. Meta-analysis of estrogen therapy in the
management of urogenital atrophy in postmenopausal women:
second report of the hormones and urogenital therapy
committe Obstet Gynecol 1998; 92: 722-734
Dennerstein, L.,
Lehert P. Burger, H. Garamszegi C. Dudley, E.C ., in Studd J.
(ed) The management of the menopause. The millennium review
Menopause and Sexual functioning Parthenon Publishing, London,
203-210,2000
Kegel, A. Sexual function of the
pubococcygeus muscle West J.Surg.1952;60:521-4
Levin, R.J. The
impact of the menopause on the physiology of genital function.
in Graziottin A. (Ed) Menopause and Sexuality, Menopause
Review, dec 1999; IV(4): 23-32
Madelska K. Cummings S. Tibolone for
post-menopausal women: systematic review of randomized trials
J. Clin. Endocrinol. Metabolism 87 (1):16-23,2002
Meeuwsen IB,
Samson MM, DuursmaVerhaar HJ. Muscle strenght and tibolone: a
randomized, double blind, placebo-controlled trial:
Brit.J.Obstet. Gynecol.109 (1) 77-84,2002
O'Connell, H.E.,
Hutson, J.M., Anderson, C.R., Plenter, R.J. Anatomical
relationship betweeen urethra and clitoris
J.Urol.1998;159:1892-7
Renshaw, D.C. Coping with an impotent
husband, Illinois Medical Journal, 1981;159: 29-33
Rioux, J.E.,
Devlin, M.C., Gelfand, M.M. et Al. 17 beta estradiol vaginal
tablet versus conjiugated equine estrogen vaginal cream to
relieve menopausal atrophic vaginitis, Menopause, 2000; 7 (3),
156-61
Rosen,
R.C., Lane, R., Menza M., Effects of SSRIs on sexual function:
a critical review J Clin Pharmacol. 1999; 19 (1): 67-85
Shifren,
J.L., Glenn, D., Brauntsein, M.D., et Al Transdermal
testosterone treatment in women with impaired sexual function
after oophorectomy NEJM 2000;343(10): 682-8
Tarcan,T., Park,
K., Goldstein. I., Maio, G., Fassina. A., Krane. R.J.
Histomorphometric analysis of age related structural changes
in human clitoral cavernosal tissue J.Urol.1999; 161:940-4
PIJNLIJKE SEKSUELE GEMEENSCHAP VANAF
DE PERIMENOPAUZE
- 30 - 33% van de perimenopauzale
vrouwen klagen in wisselende mate over pijn tijdens seksuele
gemeenschap
- De pijn kan het gevolg zijn van
zowel fysieke als psychologische factoren
- Alle oorzakelijke factoren moeten
voor de diagnose overwogen worden voordat een effectieve
therapie wordt gekozen
- Met een geschikte behandeling is
het genezingspercentage erg hoog
PIJN
TIJDENS COITUS IN UW EIGEN WOORDEN:
De pijn nam
steeds meer toe dokter. Ik probeerde mijn best te doen om door
te gaan. Deze afschuwelijke pijn zal ophouden, bleef ik tegen
mezelf zeggen. Dit was niet het geval. Ik transpireerde en
beefde. Het leek of ik gemarteld werd. Ik voelde me zo slecht
dat mijn man, John teleurgesteld stopte. We probeerden het nog
twee keer, hetzelfde drama. Dat was genoeg. Langzamerhand was
onze fysieke relatie vrijwel tot nul gereduceerd, ondanks dat
we helemaal gek waren op elkaar.
Carla
Het ergste is de pijn, dokter. Zelfs als
ik mezelf dwing, ben ik zo droog dat er kloofjes ontstaan in
mijn vagina, die dagenlang branderig zijn. Ik heb geprobeerd
glijmiddelen te gebruiken, maar deze helpen niet erg. Tevens
krijg ik soms blaasontsteking. Ik kan zo niet doorgaan. Mijn
partner is ook ontevreden omdat hij het niet fijn vindt dat ik
zo moet lijden.
Julie
U moet iets doen dokter. De menopauze
heeft ons seksleven verstoord. Wij waren altijd een gelukkig
paar, ook op seksueel gebied. We hebben geen kinderen en
wellicht om deze reden hebben we altijd meer tijd aan onszelf
besteed. Ik vind het heel vervelend om te zien dat mijn vrouw
zich slecht voelt. Ze beleeft er helemaal geen plezier meer
aan, alleen pijn. Ik ben zo niet blij. Is het echt niet
mogelijk om iets te doen, zodat we terugkrijgen wat we vroeger
hadden.
Thomas
WAT
ZIJN DE MEDISCHE DEFINITIES VAN PIJN TIJDENS
GEMEESCHAP?
De classificaties van de International
Consensus on Female Sexual Disorders zijn:
- Dyspareunie: een herhalende of
blijvende pijn geassocieerd met seksuele gemeenschap
- Vaginisme: een herhalend of
blijvend onwillekeurig spasme van de spieren in het gebied
van de vagina, hetgeen penetratie ofwel onmogelijk of erg
pijnlijk maakt (zie hieronder)
Basson, R.,
Bertian, J., Burnett, A. Graziottin A. et Al.
Report of the International Consensus
Development Conference on Female Sexual Dysfunction:
Definitions and Classifications. J.Urol, March 2000;
163:888-93
DEEL 1
DYSPAREUNIE
WAT ZIJN DE OORZAKEN VAN DYSPAREUNIE,
D.W.Z. PIJN BIJ DE GEMEENSCHAP IN DE
PERIMENOPAUZE?
Dyspareunie
kan bemerkt worden:
- in het introïtus gebied (introïtale
of oppervlakkige dyspareunie)
- midden van vagina (mid-vaginale
dyspareunie)
- en/of diep in het bekken (diepe
dyspareunie).
Introïtale en mid-vaginale dyspareunie
kunnen optreden of verslechteren vanaf de perimenopauze
vanwege de volgende redenen:
- Een hormonale etiologie, wat het
hoogst staat op de lijst van factoren omdat vaginale
droogheid gerelateerd is aan progressief (in de
premenopauze) of definitief verlies (in postmenopauze) van
een adequate concentratie oestrogeen in de vagina
- De afname van oestrogeen productie
kan geleidelijk zijn, zoals bij de natuurlijke menopauze, of
abrupt, als de eierstokken chirurgisch verwijderd zijn ("een
operatie genaamd "ovariectomie"). Chemotherapie en/of
radiotherapie van het bekken, voor de behandeling van
verschillende tumoren, kan eveneens een premature menopauze
veroorzaken. Het is belangrijk te noemen dat de
oestrogeenconcentratie in de vagina onvoldoende kan zijn
ondanks dat de menstruele cyclus nog steeds aanwezig is
tijdens de premenopauzale jaren.
- echter de hormonen die het meest
verantwoordelijk zijn voor de seksuele prikkelbaarheid van
de vrouw zijn androgenen, dat zijn de mannelijke hormonen,
geproduceerd in zeer kleine hoeveelheden in het vrouwelijk
lichaam door de eierstokken zelf en de bijnieren.
Androgeenproductie wordt met meer dan 50% verminderd als de
eierstokken verwijderd zijn. Het kan het zogenaamde "Female
Androgen Deficiency Syndrome" veroorzaken
____________________________________________
TAB 1 Symptomen wijzend op het "Female
Androgen Deficiency Syndrome
- libidoverlies
- opwindingsstoornissen
- clitorale orgasme stoornissen
- verlies van assertiviteit
- verlies van vitale energie
- verlies van pubishaar
- verminderde spiermassa
- veranderingen van het lichaam als
gevolg van de toename van buikvet
____________________________________________
Modified from Sands R. Studd J.
Exogenous androgens in postmenopausal women AmJ.Med.98
(1a):76-79,1995
- Een afname van de productie van
deze hormonen als gevolg van de menopauze veroorzaakt een
drastische vermindering van de seksdrift, dus minder
lubricatie als het oestrogeen afgenomen is en minder
clitorale congestie als de androgenen verminderd zijn.
Gegevens van de Yale Midlife Study tonen aan dat 77% van de
vrouwen in de overgang verlies van seksdrift meldden, 58%
last had van vaginale droogheid en 39% leed aan
dyspareunie.
Sarrel PM
Sexuality and menopause. Obstet. Gynecol. 75: 26-30, 1990
Sherwin BB
Gelfand MM Brender W Androgen enhances sexual motivation in
females: a prospective, cross-over study of sex steroid
administration in surgical menopause Psychosm.Med. 47:339-51,
1987
Vaginitis en
vulvitis kunnen vaak co-factoren zijn van recent
verworven dyspareunie ook in de perimenopauzale jaren en ze
kunnen secundair zijn aan:
1) Wijzigingen van het normale vaginale
"ecosysteem"
2) Infecties van
bacteriën vanuit de darm
3) Infecties
van Seksueel Overdraagbare Aandoeningen (SOA)
- Lactobacilli, zijn microscopische
bacteriën die normale beschermende bewoners zijn van de
vagina tijdens de fertiele leeftijd. Hun vorm en aantal zijn
perfect als de vagina normale oestrogeenspiegels heeft, die
een pH van rond de 4 garanderen.
- Lactobacilli hebben inderdaad
behoefte aan een vaginale pH van rond de 4. De pH is de
zuurgraad van onze vagina. De waarden variëren normaal
tussen 3.8-4.2
- Gardnerella is een bacterie die
normaal aanwezig is in het vaginale "ecosysteem", dat bevat
de biljoenen microscopische bacteriën die normaal leven in
onze vagina. Gewoonlijk is Gardnerella een kleine stam,
omdat de proliferatie gecontroleerd wordt door de
bovengenoemde normale bewoners, Lactobacilli genoemd.
- Gardnerella prolifereert bij een pH
boven 5, als in de vagina het merendeel van de Lactobacilli
verdwenen is, als gevolg van verlies aan oestrogenen, is de
consequentie dat de pH in de vagina stijgt. De consequenties
van deze toename, genaamd "vaginosis" zijn lekkage van
witachtige vloeistof en irritatie van het introïtale deel
van de vagina, hetgeen vaginitis bevordert.
- Als de vrouw in de postmenopauze
geen Hormoon Suppletie Therapie (HST) tenminste topicaal,
d.w.z. als de oestrogenen lokaal in de vagina aangebracht
worden, gebruikt, dan stijgt de pH tot 5, 6, 7. Het normale
ecosysteem, d.w.z. de normale bacteriële stammen,
verdwijnen
- Drie
problemen kunnen ontstaan:
- de proliferatie van vaginale
bacteriën die normaal in de minderheid zijn, zoals
Gardnerella, Ureaplasma etc; - de opkomst van bacteriën die
normaal in de darm leven: Escherichia coli, Enterococcus
foecalis etc.
- toegenomen gevoeligheid voor Seksueel
Overdraagbare Aandoeningen (die men kan opgelopen op elke
leeftijd, als de coïtus met de nieuwe partner niet beschermd
was door condoomgebruik)
Als de vagina niet meer beschermd is
door Lactobacilli, dan vindt er gemakkelijk kolonisatie
plaats met andere bacteriën, die een onprettige
recidiverende vaginitis en cystitis en infecties van de
blaas veroorzaken.
- Vulva dystrofie , d.w.z. een
veroudering van de externe vrouwelijke genitalia, als gevolg
van zowel het negatieve effect van het ouder worden op zich
als het verlies van de sekshormonen na de menopauze.
- Het wordt in toenemende mate gezien
als een uitgebreid proces van alle genitale structuren met
een progressieve reductie van alle weefselcomponenten..
- De labia worden dunner, huid en
mucosa fijner, fragieler en bleek als gevolg van de afname
van vaten; pubishaar wordt lichter en dunner
- Vulva dystrofie is waarschijnlijk
het gevolg van een genetische kwetsbaarheid met versneld
verlies van hormoonreceptoren, hetgeen het positieve
beschermende effect die hormonen gewoonlijk hebben op alle
componenten van de vulva, vermindert.
- Het is bewezen dat er een
leeftijdsafhankelijke reductie van meer dan 50% is van de
cavernosale gladde spiercomponenten vanaf het eerste tot het
zesde decennium van het leven, dat de basis is van het
steeds vaker gemelde probleem van het genitaal opgewonden
raken ("mijn clitoris is dood") tot aan het orgasme, hetgeen
progressief minder intens en moeilijker wordt of onmogelijk
te bereiken is.
- Derhalve kan de coïtus pijnlijker zijn
als gevolg van het gebrek aan lubricatie en vulvaire
congestie.
- Iatrogenic factors, d.w.z. problemen veroorzaakt door
bijwerkingen van medische of chirurgische behandeling kunnen
naar voren komen en/of de pijn tijdens de coïtus
verergeren:
- overdreven colporrafieen ("Plastic
van de vagina als een prolaps, d.w.z. een uitzakking van de
vaginawand en/of de uterus in het spel is) en andere
operaties van het bekken kunnen verantwoordelijk zijn voor
een anatomische vernauwing van het introïtale gebied van de
vagina hetgeen onverenigbaar kan zijn met coïtus.
- Vragen over huidige seksuele
activiteiten moeten altijd gesteld worden voor elk type
bekkenchirurgie, zelfs bij oudere patiënten zonder de
aanname dat de dame te oud is om seks te hebben.
- Vertel het uw arts altijd als u
seksueel actief bent.
- Als hij/zij het niet vraagt, kunt u het
beter zeggen, zodat hij/zij deze kritieke belangrijke
informatie aan uw medisch dossier kan toevoegen
- Radiotherapie en/of radicale
chirurgie voor cervixkanker kunnen ook een verminderde
vaginale ontvankelijkheid veroorzaken, vanwege een kortere
en teruggetrokken vagina .
- Als laatste maar niet onbelangrijk
omdat postmenopauzale en oudere vrouwen meestal op
multi-farmacologische behandeling staan, zouden seksuele
bijwerkingen van geneesmiddelen die bijdragen aan
dyspareunie via libido en opwindingsstoornissen overwogen
moeten worden
Musculaire factoren – d.w.z. een
defensieve aanspanning, leidend tot een vernauwing van de
bekkenbodem - kunnen relevant worden als de aanhoudende pijn
een secundaire defensieve aanspanning van de musculus levator
ani veroorzaakt. Dit kan een bijkomende oorzaak van
mid-vaginale dyspareunie en/of postcoïtale cystitis worden.
Pijn is de meest krachtige reflexremmer van de perivaginale
opwinding, waarbij de gevoeligheid als gevolg van het gebrek
aan het positieve effect van oestrogeen toeneemt en het
mechanische trauma van coïtus zonder lubricatie verder
verergert.
Vasculaire factoren, d.w.z. roken,
atherosclerose, hypertensie en metabolische stoornissen zoals
diabetes met microangiopathie (en neuropathie) kunnen alle
bijdragen aan de genitale opwindingsstoornissen met vaginale
droogheid leidend tot dyspareunie.
Pijn
gerelateerde stoornissen tonen een specifieke
pathologie binnen het pijnsysteem. Als er een chronische,
aanhoudend sterker wordende pijn vanuit het introïtale
vaginale gebied is, is er een bewezen toename van pijnvezels
en een systemische daling van de pijndrempel.
Dit benadrukt een verschuiving van de
zogenaamde "nociceptieve pijn" als de pijn "slechts"
voortdurende schade met ontsteking van het weefsel aangeeft
naar de zogenaamde "neuropathische pijn" als de pijn
"geproduceerd" wordt en/of verergert binnen het
pijnsysteem.
Meana M, Binik
YM, Khalife S, Cohen D. Dyspareunia: sexual dysfunction or
pain syndrome? J Nerv Ment Dis 185(9): 561-9; Sep 1997
Meana M, Binik
YM, Khalife S, Cohen DR Biopsychosocial profile of women with
dyspareunia Obstet Gynecol 90(4 Pt 1): 583-9; Oct 1997
Bergeron S
Khalifé S Pagidas K Meana M Amsel R Binik YM A randomized
comaptison of group cognitive-behavioural therapy, surface
electromyographic bioffedback and vestibulectomy in the
tratment of dyspareunia resulting from VVS Pain 91(3)
297-306,2001
Minder vaak voorkomende
biologische factoren zijn neurologische stoornissen inclusief
het nervus pudendus compressiesyndroom leidend tot
dyspareunie, dat vele jaren na een coccygeaal-sacraal fysiek
trauma of bekkenoperatie kan verschijnen; het Syndroom van
Sjögren, een auto-immuun ziekte waarbij antilichamen
componenten van het exocriene kliersysteem aanvallen; fysiek
genitaal trauma en/of seksueel misbruik.
Diepe dyspareunie (d.w.z. pijn
diep in het bekken) kan vaak veroorzaakt worden door:
- Endometriose in het bekken. Bij
diepe dyspareunie, dat een symptoom is dat steeds opduikt en
terugkomt bij cyclisch HST bij vrouwen met eerdere
endometriose en waarbij de uterus behouden is, zou een laag
gedoseerde continu gecombineerde HST de eerste keus moeten
zijn om bloedingen en de terugkeer van pijn te voorkomen.
- Pelvic inflammatory disease PID:
een aandoening waarbij bacteriën specifiek voor een Seksueel
Overdraagbare Aandoening opstijgen naar de uterus en
eileiders en zich verspreiden in het bekken. Eens werd dit
beschouwd als een ziekte van de jeugd, maar thans kunnen
vrouwen van elke leeftijd blootgesteld worden aan PID, als
ze onbeschermde seks hebben met nieuwe partners.
- Varicocele in het bekken (5),
hetgeen steeds vaker als een oorzaak voor diepe dyspareunie
wordt gediagnosticeerd.
- Levator ani myalgie: diepe
bekkenpijn kan ook secundair zijn aan triggerpunt stimulatie
op het niveau van de musculus levator ani, als de spier
intens myalgisch is (5,21-23).
Graziottin A.
Dyspareunia: clinical approach J. Sex Marital Therapy 27:
534-538,2001
Sands R. Stud J. Exogenous Androgens in
post-menopausal women AmJ.Med.98(1A):76-79,1995
Graziottin A.,
Castoldi E., Montorsi F., Salonia A., Maga T. Vulvodynia: The
Challenge of unexplained genital pain J. Sex Marital Therapy
27: 567-576,2001
Meana M, Binik YM, Khalife S, Cohen D.
Dyspareunia: sexual dysfunction or pain syndrome? J Nerv Ment
Dis 185(9): 561-9; Sep 1997
Meana M, Binik YM, Khalife S, Cohen DR
Biopsychosocial profile of women with dyspareunia Obstet
Gynecol 90(4 Pt 1): 583-9; Oct 1997
Bergeron S
Khalifé S Pagidas K Meana M Amsel R Binik YM A randomized
comaptison of group cognitive-behavioural therapy, surface
electromyographic bioffedback and vestibulectomy in the
tratment of dyspareunia resulting from VVS Pain 91(3)
297-306,2001
WELKE VRAGEN ZOU U MOETEN
VERWACHTEN DIE UW GYNAECOLOOG STELT ZODAT HIJ/ZIJ EEN
NAUWKEURIGE DIAGNOSE KAN STELLEN?
Wanneer bemerkte u dat de coïtus pijnlijk
werd? Heeft u altijd geleden aan pijn tijdens coïtus of is het
slechts recent ""verworven"?
- Als de dyspareunie levenslang
bestaat wordt het meestal veroorzaakt door vaginisme en/of
bestaande levenslange seksuele stoornissen van de vrouw,
zoals weinig libido en/of andere opwindingsstoornissen van
psychoseksuele etiologie. Met andere woorden seksuele
problemen, inclusief pijn tijdens coïtus, welke aanwezig
zijn vanaf het begin van het seksuele leven worden meestal
veroorzaakt door seksuele remmingen, gebrek aan seksuele
opvoeding, hechtingsproblemen en liefdesbehoeften tijdens de
jeugd, vroege negatieve seksuele ervaringen, zoals seksuele
intimidatie en misbruik… Slechts in de minderheid van
levenslange gevallen is een biologische factor de
belangrijkste etiologie van de klacht.
- Levenslange dyspareunie kan
verslechteren rond de menopauze vanwege het verlies aan
hormonen, hetgeen meer pijn veroorzaakt en kan leiden tot
een volledige vermijding van seks.
Als de pijn recent "verworven"
is, heeft u dan ook vaginale droogheid tijdens coïtus en/of
vaginitis en/of cystitis-achtige klachten 24 - 72 uur na de
coïtus?
- Al deze factoren moeten overwogen
worden en kunnen het gevolg zijn van een verlies van
hormonen, een veranderd vaginaal ecosysteem en een vernauwde
bekkenbodem (zie de paragraaf over de oorzaken van
dyspareunie).
Heeft u altijd pijn tijdens coïtus of is
het beperkt tot enkele situaties?
De kwaliteit van de betreffende relatie,
gefrustreerde intimiteitbehoeften, potentiële conflicten,
ontevredenheid en/of boosheid kunnen alle bijdragen tot
situationele dyspareunie. Dennerstein et al vonden in hun 8
jaar durende studie over vrouwen in de overgang dat de
"gevoelens voor een partner" en de "gezondheid van de partner
en seksuele problemen" de belangrijkste voorspellers van
seksuele veranderingen tijdens de overgang waren.
Dennerstein L.
Lehert P . Burger H. Garamszegi C. Dudley EC Menoapuse
and sexual functioning in Studd J. (ed) The management of the
menopause The millennium review, Parthenon Publishing , New
York, 203-210, 2000
Als u coïtus vermijdt, is uw seksuele
ervaring dan nog steeds plezierig en bevredigend of niet? Hoe
is uw seksdrift? Is opwinding gemakkelijk? Bereikt u een
clitoraal orgasme? Bemerkt u een gebrek aan lubricatie als u
coïtus probeert?
Deze vragen
zullen de kwaliteit van de seksuele reactie naast de coïtus
helpen te begrijpen. De aanwezigheid van een dysfunctionele
seksuele reactie kan een gemengde etiologie, biologisch en
psychoseksueel suggereren
Hoe
intensief is de pijn die u voelt?
Het benadrukken van de intensiteit en
karakteristieken van pijn is een relatief nieuwe benadering
van het aan de orde brengen van dyspareunie. Traditionele
methoden van pijnmetingen kunnen gebruikt worden. Een verlaagd
gevoel van de pijndrempel is een steeds vaker herkend aspect
van deze ziekte.
Voelt u pijn voor, tijdens of na de
coïtus?
Pijn voor de coïtus
suggereert een fobische houding ten opzichte van penetratie
en/of de aanwezigheid van chronische vulvaire vestibulitis,
als de pijn zelfs zonder verdere coïtus aanhoudt.
Pijn tijdens
coïtus wordt het vaakst gemeld. Deze informatie tezamen met
"waar doet het pijn?", is bewezen de beste voorspeller van een
organische oorzaak van pijn d.w.z. van een fysieke,
biologische oorzaak ervan te zijn.
Pijn na coïtus suggereert ook
vestibulitis vanwege verergering van postcoïtale irritatie in
the peri-post-menopauze.
Waar
doet het pijn? Aan het begin, in het midden of diep in de
vagina?
Meana et al bemerkte
dat de locatie van pijn en het begin ervan tijdens de coïtus
de sterkste voorspellers van de aanwezigheid en de soort van
de organische oorzaak waren.
Met deze informatie zou de gynaecoloog in
staat moeten zijn een passende differentiële diagnose te
stellen d.w.z. de oorzaken te herkennen die bij kunnen dragen
aan de huidige dyspareunie en deze op de meest effectieve
individueel afgestemde behandeling aan te pakken
Graziottin A.
Dyspareunia. J. Sex Marital Therapy 27: 534-538,2001
Graziottin A.
Loss of libido in the post-menopause Menopausal Medicine,
8(1):9-12,2000
DE
PIJNMAP VAN DE GYNAECOLOOG
Tijdens een grondig lichamelijk onderzoek
zal uw gynaecoloog de kritische vraag stellen "waar doet het
pijn?". Terwijl de arts voorzichtig en kundig alle mogelijke
bronnen van pijn onderzoekt, zal hij/zij in staat zijn om een
nauwkeurige "pijnmap" gebaseerd op solide anatomie en logische
pathofysiologie op te bouwen. Het opstellen van deze map zal
helpen om een positieve en vertrouwelijke arts-patient relatie
op te bouwen, omdat het zal bewijzen dat de " pijn niet tussen
de oren zit!".
Dit
type onderzoek kan uitwijzen en/of bevestigen:
- acute pijn op 5 en 7 uur als de ingang
van de vagina wordt gezien als een wijzerplaat van de klok
Dit is een aanwijzing voor vestibulitis
- drukpunten, als de pijn zich
voordoet bij zachte druk op de aanhechting van de
perivaginale spier op het deel van de wervelkolom dat
beïnvloed wordt door de nervus ischiadicus en/of
triggerpunten, dat zijn punten waarvan de pijn uitstraalt
bij aanraking; drukpunten kunnen ook naar voren komen bij
samengetrokken littekens en/of oppervlakkige myalgie d.w.z.
pijnlijke perineale spieren.
- een gezwollen, pijnlijke clitoris
- een droge, dystrofische vagina. Dit
komt vaker voor bij het ouder worden als HST niet
plaatselijk wordt toegepast. De gynaecoloog zou altijd de
vaginale pH moeten evalueren, d.w.z. de lokale zuurgraad met
een eenvoudige gekleurde stick dat in de vagina voor 10-15
seconden wordt aangebracht. Zonder geslachtshormonen stijgt
de pH, hetgeen negatieve veranderingen van het vaginale
ecosysteem, dat vatbaarder wordt zelfs voor een banale
infectie vergemakkelijkt
- een nauwe introïtus, d.w.z. de
ingang van de vagina na chirurgie. Terugtrekking, pijn,
mucocutane en myofasciale triggerpunten, die effect kunnen
hebben op de vaginale anatomie en de defensieve hypertonus
van de spieren van de bekkenbodem zijn alle veel voorkomende
co-factoren van introïtale en mid-vaginale dyspareunie na
perineale chirurgie.
- spasme van de perivaginale spieren
met druk en/of triggerpunten in de mid-vagina. Triggerpunten
op de levator ani kunnen diepe pijn in het bekken
veroorzaken en diepe dyspareunie imiteren
- acute geïnduceerde pijn door
bimanueel diep onderzoek. Posterior pijn kan suggestief zijn
voor endometriose, waarvan diepe dyspareunie het symptoom is
dat opduikt, hetgeen weer optreedt in geval van cyclisch
HST.
- laterale, diepe pijn in het bekken
kan vaak veroorzaakt worden door Pelvic Inflammatory Desease
(PID), veroorzaakt door Seksueel Overdraagbare Aandoeningen
die de uterus en eileiders infecteerde en in het bekken
uitbreidde.
- Anterior pijn is vaker aanwezig als
de dyspareunie in verband staat met postcoïtale urgentie en
frequente aandrang.
Graziottin A.
Dyspareunia. J. Sex Marital Therapy 27: 534-538,2001
Graziottin A.
Loss of libido in the post-menopause Menopausal Medicine,
8(1):9-12,2000
KAN IK ECHT GENEZEN VAN
DYSPAREUNIE?
JA, ALS DE
DIAGNOSE CORRECT GESTELD IS EN ALLE FACTOREN DIE MOGELIJK
BIJDRAGEN AAN DE ORDE ZIJN GEKOMEN!!!
Veel vrouwen die aan dyspareunie lijden
zijn vaak extreem gefrustreerd omdat ze geen antwoord vinden
op hun probleem en denken dat er geen oplossing is. Veel te
vaak, zoals reeds gesteld, wordt gezegd dat de pijn puur
"psychologisch" is, en derhalve geen klinische evaluatie
waard.
Wat
is er nodig om dyspareunie te genezen?
Het is nodig om
een gynaecoloog te consulteren, die in staat is om:
- Het probleem te herkennen
- De ernst te evalueren zodat een
juiste prognose gemaakt kan worden
- Alle factoren te diagnosticeren die
kunnen bijdragen aan het probleem en/of het probleem in
stand houden
- Stel vervolgens een adequate
therapie voor
Een geïntegreerde diagnose tussen
medische en psychoseksuele factoren gaat aan de effectieve
behandeling vooraf
Consulteer altijd uw arts, die zal
evalueren of er een indicatie is voor een of meer van de
volgende behandelingen:
- Topicale hormonale behandeling,
die de eerste keus is voor het reduceren van pijn
veroorzaakt door onvoldoende genitale opwinding, vooral
tijdens en na de menopauze.
a) Vaginaal oestrogeen kan een snelle
verlichting bieden als de dyspareunie meer afhankelijk is
van vaginale dystrofie. Topicaal oestrogeen kan de eerste
keus behandeling zijn bij vrouwen die geen systemische HST
(hormoonsuppletie therapie) kunnen of willen. Dit zou
voorgeschreven moeten worden zelfs in de premenopauze of
tijdens systemische HST als symptomen van vaginale dystrofie
aanwezig zijn. 17 beta-estradiol vaginale tabletten kunnen
een duidelijke verbetering van de atrofische vaginitis en de
eraan gerelateerde symptomen geven met een betere
therapietrouw dan de sterkere geconjugeerde equine
oestrogeen vaginale crème, omdat deze even sterk zijn, maar
geen lekkage veroorzaken.
Rioux JE.Devlin
MC Gelfand MM et Al 17 beta estradiol vaginal tablets versus
conjugated equine estrogen vaginal cream to relieve
menoapusal atrophic vaginitis Menopause 7 (3) 156-61,
2000
b)Testosteron propionaat poeder in
Vaseline gel moet aangebracht worden op de externe
genitalia, dagelijks of om de dag, in zeer, zeer kleine
hoeveelheden. Deze locale behandeling is effectief voor het
verhogen van de clitorale opwinding, gevoeligheid en
reactie. Dezelfde therapie aangebracht op de vulva zal
oppervlakkige dyspareunie verlichten.
- Systemische HST, d.w.z. bij
gebruik wordt het in het lichaam verspreid, is aangewezen in
geval van seksuele co-morbiditeit, als men klaagt over
libidoverlies en slechte opwinding als gevolg van de
menopauze en/of andere overgangsklachten. Dit type HST kan
genomen worden als pleisters, injecties, nasale spray,
transdermale gel of subcutane implantaten.
De wens van de
vrouw om een goede seksualiteit te handhaven of een
vervaagde te verbeteren, zou overwogen moeten worden bij de
keuze voor optimale HST.
Twee recente publicaties over tibolon
en orale HST bevattende estradiol en norethisteron (NETA),
suggereren een duidelijk positief effect op de spiertonus en
motorische capaciteit, de androgene activiteit van deze
componenten. Dit is ook een voordeel vanuit het seksuele
oogpunt, zowel voor het toegenomen genitale welzijn, dat de
vitale energie en het gevoel van fitheid verbetert, als
specifiek voor de conditie van de bekkenbodem, dat zo
belangrijk is voor het seksuele functioneren van de vrouw
(hoewel specifieke studies over deze speciale aspecten tot
nu toe niet verricht zijn).
Systemische en locale HST reduceren
dyspareunie en verbeteren kwaliteit van leven en algehele
seksualiteit bij vrouwen behandeld voor genitale kanker met
uitzondering van adenocarcinomata van het endometrium en van
de cervix.
- Herstel van de
bekkenbodemspieren, die aanspannen bij chronische
coïtale pijn, is speciaal van belang bij de behandeling van
dyspareunie
Strekken en ontspanning van
aangespannen spieren, zelfmassage met medicinale olie (Sint
Janskruid) of electromyografische biofeedback, indien
beschikbaar, kunnen alle de spierspanning verlichten,
waardoor de mid-vaginale dyspareunie en de bron van de
aanwezige pijn verminderen
Glazer HI Rodke
G. Sewncionis C Hetz R Young AW treatment on vulvar
vestibulitis syndrome with electromyographic biofeedback of
pelvic floor musculature J.Reprod.Med. 40 (4)
283-290,1995
McKay E Kaufman RH Doctor U Berkova Z.
Glazer H Treating vulvar vestibulitis with electromyographic
feedback of pelvic floor musculature J.Reprod.Med.
46:337-42, 2001
- Electroanalgesie, een
specifiekere behandeling, zou aanbevolen moeten worden als
introïtale hyperalgesie d.w.z. chronische sensitiviteit voor
pijn het gevolg is van het Vulvaire Vestibulitis Syndroom
(VVS).
- Pijnstillende behandeling , met
een systemische en locale behandeling worden gereserveerd
voor de behandeling van ernstige dyspareunie, gewoonlijk
verband houdend met VVS of neurologische pijn, als alle
voorgaande behandelingen faalden. Recent is een presacrale
anesthetische blokkade van het ganglion gesuggereerd als een
effectieve tweedelijns behandeling ook als alle voorgaande
behandelingen gefaald hebben.
Graziottin A.
Vincenti E Paper presented as Podium Session at the meeting
of the International Society for the Study of Women’s Sexual
Health (ISSWSH), Proceedings of the Vancouver meeting,
October 10-13, pag 51 (abstract)
- Begeleidende algehele medische
aandoeningen(vasculaire, metabole, neurologische,
immunologische) zouden ook aan de orde moeten komen om de
multisystemische etiologie van dyspareunie te
verminderen
- PSYCHOSEKSUELE THERAPIE zou aanbevolen
moeten worden als de etiologie van pijn meer afhankelijk is
van psychoseksuele of omgevingsfactoren, vooral als het paar
negatief ten opzichte van elkaar staat
Clulow C (ed)
Adult attachment and couple psychotherapy Brunner Routledge,
Hove (UK) 2001
References:
Andrews WC
Approaches to taking a sexual history, in Bachmann GA (ed)
Menopause and Female sexuality J. Womens’ Health &
Gender-Based Medicine 9(S1) S25-S32, 2000
Barlow DH,
Cardozo L, Francis RM et al Urogenital ageing and its
effect on sexual health in older British women Br J
Obstet Gynaecol 104: 87-91; 1997
Basson R. Berman J. Burnett A. Derogatis
L. et Al. Report of the International Consensus Development
Conference on female sexual dysfunction :
definition and classification J.Urol, 163 :889-93,2000
Basson R. The
female sexual response: a different model J.Sex Mar.Therapy,
26:51-65,2000
Bergeron S Khalifé S Pagidas K Meana M
Amsel R Binik YM A randomized comaptison of group
cognitive-behavioural therapy, surface electromyographic
bioffedback and vestibulectomy in the tratment of dyspareunia
resulting from VVS Pain 91(3) 297-306,2001
Bergeron S,
Binik YM, Khalife S, Pagidas K Vulvar vestibulitis syndrome: a
critical review (80 refs) Clin J Pain 13(1): 27-42; Mar
1997
Bohm.Starke N. Hilliges M. Brodda-Jansen
G. Rylander E. Torebjork Psychophysical evidence of nociceptor
sensitization in vulvar vestibulitis syndrome Pain 94:
177-183, 2001
Bohm-Starke N. Hilliges M. Falconer C.
Rylander E Increased intraepithelial innervation in women with
vulvar vestibulitis syndrome Gynecol. Obstet.Invest.
46:256-260, 1998
Bonica JJ Definitions and taxonomy of
pain In J Bonica (ed)The Management of Pain. Philadelphia: Lea
& Febiger. 2: 18-27; 1990
Caillouette JC Sharp CE. Zimmermann GJ
Roy S Vaginal pH as a marker for bacterial pathogens and
menopausal status Am.J.Obstet.Gynecol. 176:1270-1277,1997
Clulow C (ed)
Adult attachment and couple psychotherapy Brunner Routledge,
Hove (UK) 2001
De Lancey JO, Sampselle CM, Punch MR
Kegel dyspareunia: levator ani myalgia caused by overexertion
Obstet Gynecol 82: 658-9; 1993
Dennerstein L. Lehert P . Burger H.
Garamszegi C. Dudley EC Menoapuse and sexual functioning in
Studd J. (ed) The management of the menopause The millennium
review, Parthenon Publishing , New York, 203-210
Diagnostic and
statistical manual of mental disorders (4th ed. ) American
Psychiatric Association (ed) Washington DC 1994
Goldstein I,
Berman JR Vasculogenic female sexual dysfunction:
vaginal engorgement and clitoral erectile insufficiency
syndromes Int J Impotence Res 10: S84-S90; 1998
Graziottin A.
Clinical Approach to Dyspareunia: J.Sex Marital Therapy
27:489-501, 2001
Graziottin A. Loss of libido in the
postmenopause Menopausal Medicine, 8(1):9-12, 2000
Graziottin A.
Maraschiello T. Farmaci e Sessualità Airon ed. Milano, 2002
Graziottin A.
Sexual function in women with gynecologic cancer: a review
It.J.Gynec.Obstet.2:61-68, 2001
Graziottin A. Vincenti E. Anthalgic
treatment of intractable pain due to vulvar vestibulitis
syndrome: preliminary results with oral gabapentin and
anethetic block of ganglion impar (abstract) Proceedings of
the Congress of the International Society for the Study of
Women’s Sexual Health (ISSWSH), Vancouver, October 10-14,
2002, pag 51
Gruber CJ.Tschugguel W Schneeberg C.
Huber JC Production and action of estrogens NEJM 346:340-352,
2002
Hagedorn
M. Buxmeyer B. Schmitt Y Bauknecht T. Survey of lichen
sclerosus in women and men Arch. Gynecol.
Obstet.266:86-91,2002
Lauman EO, Gagnon JH, Michaci RT,
Michaels S Sexual dysfunction in the United States: prevalence
and predictors JAMA 10; 281 (6): 537-42; 1999
Levin RJ
The mechanism of human female sexual arousal Ann Rev Sex
Res 3: 1-48;1992
Levin RJ Measuring the menopausal genital
changes- a critical account of laboratory procedures past and
for the future in Graziottin A (ed) Menopause and Sexuality
,Menopause Review, IV (4):49-57,1999
Madelska K.
Cummings S Tibolone for post-menopausal women: systematic
review of randomized trials J.Clin.Endocrinol.Metabolism 87
(1):16-23,2002
Meana M, Binik YM, Khalife S, Cohen D.
Dyspareunia: sexual dysfunction or pain syndrome? J Nerv Ment
Dis 185(9): 561-9; Sep 1997
Meana M, Binik YM, Khalife S, Cohen DR
Biopsychosocial profile of women with dyspareunia Obstet
Gynecol 90(4 Pt 1): 583-9; Oct 1997
Mulherin DM,
Sheeran TP, Kumararatne DS et al Sjogren’s syndrome in women
presenting with chronic dyspareunia Br J Obstet Gynaecol 104:
1019-1023; Sep 1997
Notelovitz M. A practical approach to
postmenopausal hormone therapy Ob/Gyn, Special ed. MacMahon,
New York, April 2002
O’Connell HE Hutson JM Anderson CR
Plenter RJ Anatomical relationship between urethra and
clitoris J.Urol. 159:1892-7,1998
Pukall CF.Binik YM. Khalifé S. Amsel R.
Abbott FV. Vestibular tactile and pain threshold in women with
vulvar vestibulitis Pain 96 (1-2): 163-175, march
2002
Rioux
JE.Devlin MC Gelfand MM et Al 17 beta estradiol vaginal
tablets versus conjugated equine estrogen vaginal cream to
relieve menoapusal atrophic vaginitis Menopause 7 (3) 156-61,
2000
Schindler AE Hormone Replacement Therapy
(HRT) in women after genital cancer Mturitas 41 Suppl.1 S
105-111, 2002
Shifren JL Glenn D Braunstein MD et Al
Transdermal testosterone treatment in women with impaired
sexual function after oophorectomy NEJM 343 (10):682-8,2000
Tarcan T. Park.K
Goldstein I Maio G Fassina A. Krane RJ histomorphometric
analysis of age related structural changes in human clitoral
cavernosal tissue J.Urol 161:940-4,1999
Thompson JM
Tension myalgia as a diagnosis at the Mayo Clinic and its
relationship to fibrositis, fibromyalgia and myofascial pain
syndrome Mayo Clin Proc 65: 1237-48; 1990
Wesselmann U,
Burnett AL, Heinberg LJ The urogenital and rectal pain
syndromes (Review) (282 refs) Pain 73(3): 269-94; 1997
World Health
Organization: ICD 10.International Statistical Classification
of Diseases and Related Health Problems, Geneva, World Health
Organization, 1992
WAT ZIJN DE MEDISCHE DEFINITIES VAN
PIJN TIJDENS COITUS?
De International Consensus on Female Sexual Disorders
classificaties zijn:
- Dyspareunie: een herhalende of
blijvende pijn geassocieerd met seksuele gemeenschap
- Vaginisme: een herhalend of
blijvend onwillekeurig spasme van de spieren in het gebied
van de vagina, hetgeen penetratie ofwel onmogelijk of erg
pijnlijk maakt
DEEL 2 VAGINISME
WAT
IS VAGINISME PRECIES?
- Vaginisme verwijst naar een herhalend of blijvend onwillekeurig spasme van de spieren in het gebied van de vagina.
- verwijst naar een herhalend of blijvend onwillekeurig spasme van de spieren in het gebied van de vagina.
- Vaginisme wordt vaak geassocieerd met fobie van verschillende intensiteit voor coïtus, d.w.z. een afkeer voor penetratie.
ALS U LIJDT AAN VAGINISME, HEEFT U DIT
DAN ALTIJD GEHAD?
- Vaginisme kan optreden aan het
begin van het seksleven van een vrouw (levenslang) d.w.z.
primair vaginisme. Dit kan de oorzaak zijn van huwelijken
zonder seksuele gemeenschap.
- Als gevolg van spanning van deze
spieren wordt de ingang van de vagina zodanig samengetrokken
dat penetratie ofwel onmogelijk of erg pijnlijk kan zijn.
- " Vaginisme kan optreden na een
paar maanden of jaren normale seksuele activiteit
(verworven) d.w.z. secundair vaginisme.
Basson R.,
Bertian J., Burnett A., Graziottin A. et Al. Report of the
International Consensus Development Conference on Female
Sexual Dysfunction: Definitions and Classifications. J.Urol,
March 2000; 163:888-93
HET LICHAAM SPREEKT VOOR
ZICHZELF
Het
nauwkeurige onderzoek van het vrouwelijk lichaam onthult veel
onderliggende biochemische factoren en het evenwicht van
binnenuit. Bijvoorbeeld:
- De vrouwelijke hormonen - vooral
oestrogeen - voeden alle aspecten van vrouwelijkheid,
fysiek, psychisch en psychologisch. Verder houden deze het
genitale weefsel gezond en soepel, waardoor een goede
lubricatie en snelle vaginale congestie bevorderd worden,
die penetratie prettig maken.
- Een premenopauzale vrouw met een
regelmatige menstruele cyclus houdt ook van het gevoel van
algeheel welbevinden. Oestrogeen geeft elasticiteit aan de
huid. Bovendien geven deze de karakteristieke "geur van een
vrouw" typisch voor de fertiele leeftijd.
- De reductie van androgenen van het
vrouwelijk lichaam tijdens de overgang vermindert niet
alleen drastisch de sekslust, vitale energie en het
positieve denken, maar het kan ook vergezeld gaan van
verlies aan pubishaar en vermindering van de spiermassa en
sterkte, leidend tot het zogenaamde "Female Androgen
Deficiency Syndrome".
- Een onaangename verandering van het
figuur van de vrouw met een toename van vet op de heupen en
de buik is een andere "bijwerking" van androgeentekort.
- Een nauwkeurig onderzoek van de
fysieke houding en van het gedrag van de vrouw kan ook een
seksueel probleem onthullen, vooral als primair vaginisme in
het spel is.
Zijn
er tekenen van spanning, behalve van de perivaginale spieren
die herkend kunnen worden bij vaginisme?
- Zeker. Een dichtgeknepen mond, met
gespannen spieren van het gelaat en de ogen wijd open zijn
alle veel voorkomende karakteristieken geassocieerd met
vrouwen die last hebben van een pijnlijke coitus, als gevolg
van levenslang, ernstig vaginisme alsof ze bang is om
"zichzelf te laten gaan" in elke betekenis. Interessant is
dat een dichtgeknepen mond vaak geassocieerd wordt met
perivaginale spasmen, omdat onbewust de vrouw elke opening
sluit naar de wereld van seksuele intimiteit.
- Evenals de spieren in het gebied
rond de vagina en mond, zijn twee andere echte plekken waar
de spanning kan oplopen het cervicaalkanaal en de lumbale
wervelkolom. Dit verklaart de toegenomen rigiditeit van de
wervelkolom en de spanning van de paravertebrale spieren bij
vele vrouwen met vaginisme, dat de houding beïnvloedt.
Waarom interfereert
spierspanning met seksueel gedrag?
Hoe meer rigide het lichaam is des te
hoger zijn de angst en spanning niveaus welke de "vijanden"
zijn van sekslust en prikkelbaarheid. Verder beperkt de
cervicale spanning de mogelijkheid om "zich te laten gaan",
dat nodig is om seksueel genot te bereiken. De beweeglijkheid
en fysieke relaxatie zijn "vrienden" van erotisch genot,
vooral als het tot penetratie komt.
Hoe kunnen ademhalingsmoeilijkheden
interfereren met seksualiteit?
- Emotionele spanning heeft de
neiging zichzelf te laten zien door onze wijze van
ademhalen. Bij acute angst wordt de ademhaling kort en
oppervlakkig, bijna op het punt dat de adem wordt
afgesneden. Aan dit zeer onprettige gevoel wordt vaak
gerefereerd als vrouwen met vaginisme hun gevoel van elke
coitale poging uiten, in plaats van een liefhebbende relatie
met hun partner. De terreur van het gepenetreerd worden
wordt als overweldigend ervaren.
- Als deze spanning blijvend wordt,
zoals bij bepaalde seksuele stoornissen, kunnen de
veranderingen van het ritme en diepte van de ademhaling
chronisch worden. Een slechte kwaliteit van de ademhaling
remt onze mogelijkheid om naar onze gevoelens en emoties te
luisteren evenals naar de seksuele, dat de Aziatische
bevolking goed weet, hetgeen onze diepe gevoelens, het
genieten van het lichaam, tegengaat.
Is dit een psychologisch of
fysiek probleem?
Beide. Tekenen
van spanning, ademhaling en musculair, komen eerder aan in de
hersenen dan die van plezier. Erotische stimulantia, komend
van de huid en genitalia raken in deze gevallen geblokkeerd in
de periferie en bereiken nooit de hersenen. Dit is de reden
waarom, als vaginisme effectief te behandelen is, al deze
aspecten moeten worden overwogen.
En
de klinische evaluatie?
Behalve het maken van een notitie van
deze tekenen van spanning, zou een gynaecoloog tijdens het
bezoek de mate van ernst van het vaginisme moeten evalueren,
waarbij een soort van stagering van het probleem wordt
gemaakt, waarbij het volgende overwogen moet worden:
- het niveau van de perivaginale
spierspanning
- de mate van fobie
- de aanwezigheid of niet van andere
begeleidende pathologische problemen - ofwel fysiek of
psychologisch - (vooral stoornissen van sekslust en
prikkelbaarheid)
- de relationele situatie van de
vrouw (d.w.z. alleen of een relatie)
- de kwaliteit van die relatie
- de aanwezigheid van eventueel
geassocieerde mannelijke problemen
- het aantal jaren sinds wanneer het
probleem ontdekt was tot aan het punt van het vragen om
hulp.
Na
deze evaluatie is de arts in staat om te kiezen voor de beste
strategie.
WAT
ZIJN DE BELANGRIJKSTE OORZAKEN VAN PRIMAIR
VAGINISME?
De oorzaken kunnen fysiek en/of
psychologisch zijn vaak beide.
- De psychologische oorzaken van
levenslang vaginisme zijn meestal geassocieerd met angst
voor penetratie als gevolg van een gebrek aan seksuele
opvoeding, religie gerelateerde remmingen, negatieve
informatie over de intensiteit van de pijn bij de eerste
coïtus of over het bloedverlies en/of over het risico voor
zwangerschap, als er geen informatie over anticonceptie was
gegeven
- De fysieke oorzaken van levenslang
vaginisme zijn zeldzaam, maar zijn meestal geassocieerd met
een fibreus en star hymen.
WAT IS HET HYMEN
PRECIES?
- Het hymen is een membraan aan het
begin van de vagina, dat scheurt bij de eerste ervaring van
seksuele penetratie.
- In zeldzame gevallen is het hymen
zo star en fibreus dat een normale penetratie onmogelijk is
geworden en is een eenvoudige medische interventie nodig
onder lokale anesthesie om het te breken.
- Herhalende pogingen van de partner
om te penetreren in geval van een star hymen, kan bij de
vrouw de houding veroorzaken "zich te verdedigen" tegen de
pijn, hetgeen leidt tot vaginisme.
WAT ZIJN DE ANDERE FYSIEKE
OORZAKEN VAN VAGINISME?
- Fysieke factoren zijn meer gewone
oorzaken van secundair vaginisme.
- Dit is het geval als veranderingen
van het genitale en bekkengebied (vaak als gevolg van
leeftijd) leidend tot dyspareunie, een defensief spasme van
de peri-vaginale spieren ontwikkelen. Dit kan leiden tot
myalgie, dat is als de spierspanning pijn veroorzaakt.
- Deze toestand, als het spasme van
de levator spieren de penetratie pijnlijk of onmogelijk
maakt, kan ontstaan na vele jaren van min of meer normale
seksuele activiteit.
- De herinnering aan eerdere pijn kan
spasme veroorzaken, zelfs nadat het oorspronkelijke fysieke
probleem opgelost is.
WAAROM ZOU U NIET BANG MOETEN ZIJN OM HET
PROBLEEM NU AAN TE PAKKEN!
- Pijn is zelden zuiver
psychogeen.
- Pijn tijdens coïtus is geen
uitzondering hierop. Zoals bij alle pijnsyndromen zijn er
gewoonlijk een of meer biologische factoren.
- Pijn tijdens coïtus behoeft
zorgvuldige klinische aandacht, omdat dit het meest
voorkomende symptoom is bij diverse medische aandoeningen
die herkend en navenant behandeld zouden moeten worden.
- Psychoseksuele factoren, meestal
weinig libido, levenslang of recent verworven wegens
aanhoudende pijn en opwindingsstoornissen als gevolg van het
remmende effect van pijn, zouden gelijktijdig aan de orde
moeten komen, om een begrijpelijke, geïntegreerde en meer
effectieve behandeling te geven.
- Psychodynamische zaken, zowel
persoonlijke en/of gerelateerd aan de relatie van het paar
zouden ook voldoende aan de orde moeten komen als deze
aanwezig zijn.
WAT IS DE MEEST EFFECTIEVE
BEHANDELING VAN VAGINISME?
Dat
is psychoseksuele gedragstherapie: na het uitsluiten (of
behandelen) van begeleidende biologische factoren, zal de
therapie gericht zijn op:
- het gebrek aan seksuele opvoeding
met de juiste informatie
- een betere kennis en toegenomen
bewustzijn van de genitalia van het binnenste deel van het
lichaam, van de mogelijkheid de spieren te bevelen, als deze
gespannen zijn, het introïtale gebied van de vagina te
"sluiten": "Waar een muur is, is een deur en een weg"
- de vrouw zal leren de bekkenbodem
vrijwillig te ontspannen, aandacht te schenken aan
verschillende niveaus van spierspanning, het ademhalen te
integreren met toenemende fysieke ontspanning, gewend te
raken aan de gevoelens die ze kan bemerken bij haar
genitalia
- als de fobische component erg hoog
is met een algehele opwinding door alertheid (d.w.z.
overmatige angst en spanning) kan de arts een angstremmend
of antidepressief geneesmiddel voorstellen om de
paniekaanval, alleen al bij het idee van de penetratie te
verminderen, zodat de behandeling gemakkelijker vordert
- als de vrouw in staat is haar
spieren te bevelen, zullen in diameter oplopende dilatatoren
gebruikt worden om haar te helpen gewend en vertrouwd te
raken aan tegelijkertijd zullen d.m.v. een kortdurende
psychotherapie angsten en psychoseksuele zaken en/of
negatieve interacties van het paar aan de orde komen
- als er een probleem bij de man in
het spel is (eenderde van de patiënten met vaginisme hebben
een partner die lijdt aan een situationele erectiestoornis
en/of premature ejaculatie) zou dit op de juiste wijze aan
de orde moeten komen bij de androloog die werkzaam is in het
team van het seksuologische centrum
Wat zijn de resultaten van de
positieve kant gezien?
Met een
passende therapie is het succespercentage 94% in gevallen van
geïsoleerd vaginisme en 82% als beide leden van het paar
seksuele problemen hebben, waarbij de kans op een succesvolle
behandeling groter is als het paar na de ontdekking van zo'n
probleem, de hulp snel zoekt. De prognose is minder als de
vrouw vele jaren later hulp vraagt, als zelfs de seksdrift en
elke soort van intimiteit al verdwenen zijn.
Dus
waarom niet het probleem direct aanpakken?
REFERENCES
Andrews WC
Approaches to taking a sexual history, in Bachmann GA (ed)
Menopause and Female sexuality J. Womens’ Health &
Gender-Based Medicine 9(S1) S25-S32, 2000
Barlow DH,
Cardozo L, Francis RM et al Urogenital ageing and its
effect on sexual health in older British women Br J
Obstet Gynaecol 104: 87-91; 1997
Basson R. Berman J. Burnett A. Derogatis
L. et Al. Report of the International Consensus Development
Conference on female sexual
dysfunction : definition and classification J.Urol,
163 :889-93,2000
Basson R. The female sexual response: a
different model J.Sex Mar.Therapy, 26:51-65,2000
Bergeron S
Khalifé S Pagidas K Meana M Amsel R Binik YM A randomized
comaptison of group cognitive-behavioural therapy, surface
electromyographic bioffedback and vestibulectomy in the
tratment of dyspareunia resulting from VVS Pain 91(3)
297-306,2001
Bergeron S, Binik YM, Khalife S, Pagidas
K Vulvar vestibulitis syndrome: a critical review (80 refs)
Clin J Pain 13(1): 27-42; Mar 1997
Bohm.Starke N.
Hilliges M. Brodda-Jansen G. Rylander E. Torebjork
Psychophysical evidence of nociceptor sensitization in vulvar
vestibulitis syndrome Pain 94: 177-183, 2001
Bohm-Starke N.
Hilliges M. Falconer C. Rylander E Increased intraepithelial
innervation in women with vulvar vestibulitis syndrome
Gynecol. Obstet.Invest. 46:256-260, 1998
Bonica JJ
Definitions and taxonomy of pain In J Bonica (ed)The
Management of Pain. Philadelphia: Lea & Febiger. 2: 18-27;
1990
Caillouette JC Sharp CE. Zimmermann GJ
Roy S Vaginal pH as a marker for bacterial pathogens and
menopausal status Am.J.Obstet.Gynecol. 176:1270-1277,1997
Clulow C (ed)
Adult attachment and couple psychotherapy Brunner Routledge,
Hove (UK) 2001
De Lancey JO, Sampselle CM, Punch MR
Kegel dyspareunia: levator ani myalgia caused by overexertion
Obstet Gynecol 82: 658-9; 1993
Dennerstein L. Lehert P . Burger
H. Garamszegi C. Dudley EC Menoapuse and sexual
functioning in Studd J. (ed) The management of the menopause
The millennium review, Parthenon Publishing , New York,
203-210
Diagnostic and statistical manual of
mental disorders (4th ed. ) American Psychiatric Association
(ed) Washington DC 1994
Goldstein I, Berman JR Vasculogenic
female sexual dysfunction: vaginal engorgement and clitoral
erectile insufficiency syndromes Int J Impotence Res 10:
S84-S90; 1998
Graziottin A. Castoldi E. Montorsi F.
Salonia A. Maga T. Vulvodynia: the challenge of “unexplained”
genital pain J.Sex.MaritalTher. 27:567-576,2001
Graziottin A.
Clinical Approach to Dyspareunia. J.Sex Marital Therapy 27:
489-501, 2001
Graziottin A. Loss of libido in the
postmenopause Menopausal Medicine, 8(1):9-12, 2000
Graziottin A.
Maraschiello T. Farmaci e Sessualità Airon ed. Milano, 2002
Graziottin A.
Sexual function in women with gynecologic cancer: a review
It.J.Gynec.Obstet.2:61-68, 2001
Graziottin A. Vincenti E. Anthalgic
treatment of intractable pain due to vulvar vestibulitis
syndrome: preliminary results with oral gabapentin and
anethetic block of ganglion impar (abstract) Proceedings of
the Congress of the International Society for the Study of
Women’s Sexual Health (ISSWSH), Vancouver, October 10-14,
2002, pag 51
Gruber CJ.Tschugguel W Schneeberg C.
Huber JC Production and action of estrogens NEJM 346:340-352,
2002
Hagedorn
M. Buxmeyer B. Schmitt Y Bauknecht T. Survey of lichen
sclerosus in women and men Arch. Gynecol.
Obstet.266:86-91,2002
Lauman EO, Gagnon JH, Michaci RT,
Michaels S Sexual dysfunction in the United States: prevalence
and predictors JAMA 10; 281 (6): 537-42; 1999
Leiblum SR
vaginismus: a most perplexing problem. In SR Leiblum & Ray
Rosen (Edr) Principles and practice of sex Therapy (3rd ed)
New York: Guilford Press
Levin RJ The mechanism of human
female sexual arousal Ann Rev Sex Res 3: 1-48;1992
Levin RJ
Measuring the menopausal genital changes- a critical account
of laboratory procedures past and for the future in Graziottin
A (ed) Menopause and Sexuality ,Menopause Review, IV
(4):49-57,1999
Madelska K. Cummings S Tibolone for
post-menopausal women: systematic review of randomized trials
J.Clin.Endocrinol.Metabolism 87 (1):16-23,2002
Meana M, Binik
YM, Khalife S, Cohen D. Dyspareunia: sexual dysfunction or
pain syndrome? J Nerv Ment Dis 185(9): 561-9; Sep 1997
Meana M, Binik
YM, Khalife S, Cohen DR Biopsychosocial profile of women with
dyspareunia Obstet Gynecol 90(4 Pt 1): 583-9; Oct 1997
Mulherin DM,
Sheeran TP, Kumararatne DS et al Sjogren’s syndrome in women
presenting with chronic dyspareunia Br J Obstet Gynaecol 104:
1019-1023; Sep 1997
Notelovitz M. A practical approach to
postmenopausal hormone therapy Ob/Gyn, Special ed. MacMahon,
New York, April 2002
O’Connell HE Hutson JM Anderson CR
Plenter RJ Anatomical relationship between urethra and
clitoris J.Urol. 159:1892-7,1998
Pukall CF.Binik YM. Khalifé S. Amsel R.
Abbott FV. Vestibular tactile and pain threshold in women with
vulvar vestibulitis Pain 96 (1-2): 163-175, march
2002
Rioux
JE.Devlin MC Gelfand MM et Al 17 beta estradiol vaginal
tablets versus conjugated equine estrogen vaginal cream to
relieve menoapusal atrophic vaginitis Menopause 7 (3) 156-61,
2000
Sands R.
Studd J. Exogenous androgens in postmenopausal women
AmJ.Med.98 (1a):76-79,1995
Sarrel PM Sexuality and menopause.
Obstet. Gynecol. 75: 26-30, 1990
Schindler AE Hormone Replacement Therapy
(HRT) in women after genital cancer Mturitas 41 Suppl. 1 S
105-111, 2002
Shafik A Pudendal canal syndrome as
a cause of vulvodynia and its treatment by pudendal nerve
decompression Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 80(2):
215-20; 1998
Sherwin BB Gelfand MM Brender W Androgen
enhances sexual motivation in females: a prospective,
cross-over study of sex steroid administration in surgical
menopause Psychosm.Med. 47:339-51, 1987 Shifren JL Glenn D
Braunstein MD et Al Transdermal testosterone treatment in
women with impaired sexual function after oophorectomy NEJM
343 (10):682-8,2000
Tarcan T. Park.K Goldstein I Maio G
Fassina A. Krane RJ histomorphometric analysis of age related
structural changes in human clitoral cavernosal tissue J.Urol
161:940-4,1999
Thompson JM Tension myalgia as a
diagnosis at the Mayo Clinic and its relationship to
fibrositis, fibromyalgia and myofascial pain syndrome Mayo
Clin Proc 65: 1237-48; 1990
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ The
urogenital and rectal pain syndromes (Review) (282 refs) Pain
73(3): 269-94; 1997
World Health Organization: ICD
10.International Statistical Classification of Diseases and
Related Health Problems, Geneva, World Health Organization,
1992
Copyright ©
Alessandra Graziottin 2002
|
